三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)估管理評(píng)分表

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)估管理評(píng)分表醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量的評(píng)估分為依法執(zhí)業(yè),科室及人員配備,制度建設(shè)等三個(gè)方面實(shí)施。表1-1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)評(píng)估細(xì)則——醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以10%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)健全醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的收集更新、培訓(xùn)考核和違法懲戒制度1.醫(yī)院建立收集和更新醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范及有關(guān)規(guī)范性文件的制度21.查看相應(yīng)制度及法律法規(guī)文集1.未建立制度扣1分，無(wú)專人負(fù)責(zé)扣0.5分，無(wú)文集或文集不齊全的扣0.5分2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)考核22.查看相關(guān)資料（培訓(xùn)方案、教材、培訓(xùn)簽到表、考核試卷成績(jī)）2.每缺1項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分3.是否建立對(duì)執(zhí)業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)的獎(jiǎng)懲制度13.查看是否具備相關(guān)制度3.未建立執(zhí)業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)的獎(jiǎng)懲制度扣1分；建立該制度但未有效執(zhí)行該制度扣0.5分相關(guān)法律法規(guī)掌握程度醫(yī)院工作人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)掌握情況41.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查職能科室管理人員2名，以書面形式對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考試1.一人不及格扣2分32.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查醫(yī)師2名，以書面形式對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考試2.一人不及格扣1.5分33.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查護(hù)士2名，以書面形式對(duì)《護(hù)士條例》等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考試3.一人不及格扣1.5分依法執(zhí)業(yè)情況1.醫(yī)院名稱是否規(guī)范21.現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院名稱是否與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可的名稱一致1.名稱不一致的扣2分2.是否建立醫(yī)療價(jià)格公示制度22.現(xiàn)場(chǎng)檢查門診大廳是否設(shè)立醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格公示牌或電子滾動(dòng)屏2.未設(shè)立價(jià)格公示的扣2分3.是否在醫(yī)院明顯位置懸掛《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》23.現(xiàn)場(chǎng)檢查門診大廳或藥房等顯眼位置是否懸掛《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》3.未懸掛的扣2分4.是否存在發(fā)布違法醫(yī)療廣告24.現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院門口是否懸掛非法廣告標(biāo)牌或橫幅等、門診大廳及輸液室是否有發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告的非法出版物等4.發(fā)現(xiàn)有違法發(fā)布醫(yī)療廣告的情況扣2分5.醫(yī)院診療活動(dòng)是否超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記診療科目范圍45.現(xiàn)場(chǎng)檢查科室設(shè)置及執(zhí)業(yè)活動(dòng)是否超出許可范圍；5.發(fā)現(xiàn)有超范圍開(kāi)展診療活動(dòng)的扣4分6.是否按期進(jìn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的校驗(yàn)26.現(xiàn)場(chǎng)檢查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本6.未按期校驗(yàn)的扣2分7.醫(yī)務(wù)人員在崗情況27.在崗醫(yī)務(wù)人員是否佩戴載有本人姓名、職務(wù)或者職稱及科室的標(biāo)牌7.醫(yī)務(wù)人員未佩戴標(biāo)牌的扣2分8.醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)158.檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證明材料：A檢查在崗醫(yī)生：是否持有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》并注冊(cè)在本院，且在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。B檢查在崗護(hù)士：是否持有有效的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》C檢查藥房：從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作的人員是否取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格D檢查檢驗(yàn)科：從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的工作人員是否取得相應(yīng)專業(yè)的畢業(yè)證書和職稱證書。E檢查醫(yī)學(xué)影像科：使用大型醫(yī)用設(shè)備人員是否取得《大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證》。8.ABCDE五種情況出現(xiàn)資質(zhì)不合格者，各扣3分9.麻醉藥品和第一類精神藥品的購(gòu)買使用和儲(chǔ)存情況29.檢查是否取得精麻藥品《印鑒卡》，查看藥房的精麻藥品儲(chǔ)存環(huán)節(jié)、麻醉處方等是否合格9.精麻藥品購(gòu)買使用和儲(chǔ)存情況不合法的扣2分10.科室承包或出租情況210.檢查科室及當(dāng)年財(cái)務(wù)帳本等相關(guān)材料10.發(fā)現(xiàn)科室承包或出租情況扣2分年度衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查結(jié)果醫(yī)院年度不良執(zhí)業(yè)行為記分等情況50查閱衛(wèi)生行政部門記錄的醫(yī)院年度不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案有不良執(zhí)業(yè)行為記分的，扣分（記分分?jǐn)?shù)×10）分；（超過(guò)50分的從總分中再予扣除）表1-2：三級(jí)醫(yī)院科室及人員配置質(zhì)控評(píng)估細(xì)則——醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以10%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)置1.按照機(jī)構(gòu)編制部門批復(fù)設(shè)置職能科室。151.查機(jī)構(gòu)編制部門關(guān)于內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的批復(fù)和職工花名冊(cè)。核定內(nèi)設(shè)職能科室是否齊全，科室負(fù)責(zé)人配備是否合理。1.未按照批復(fù)設(shè)置職能科室，每科室扣3分。未配備科室負(fù)責(zé)人或超職數(shù)配備科室正、副職務(wù)，每科室扣3分。2.臨床科室:一級(jí)臨床科室：急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科、麻醉科、康復(fù)科、精神科、感染科、腫瘤科。二級(jí)臨床科室：內(nèi)科：設(shè)消化、心血管、呼吸、血液、神經(jīng)、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等外科：設(shè)普外、心胸外、神經(jīng)外、泌尿外科、骨科、燒傷整形科。婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。202.一級(jí)科室查對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。查人事資料和職工花名冊(cè)。2.一級(jí)科室未按照許可設(shè)置，每超一科室扣4分。一級(jí)科室每缺一科扣4分；二級(jí)科室缺科扣2分。3.醫(yī)技科室:設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營(yíng)養(yǎng)科（室）、超聲、心功能、肺功能、電生理等。103.查有關(guān)文件、人事資料和職工花名冊(cè)。3.科室設(shè)置須與醫(yī)院的功能及定位相一致。4.其他科室：圖書館、病案統(tǒng)計(jì)室。54.查有關(guān)文件、人事資料和職工花名冊(cè)。4.科室設(shè)置須與醫(yī)院的功能及定位相一致。人員配備1.醫(yī)院核定床位數(shù)在５00張以上，病床與工作人員之比例為1：1.６-1.7；床位數(shù)與門診量之比按1∶3計(jì)算，不符合1∶3時(shí)，按每增減門診100人次，增減5—7人。201.核對(duì)病床數(shù)和人員數(shù)，查閱相應(yīng)年度門診工作量數(shù)據(jù)。1.病床與工作人員之比每低0.1扣3分。2.衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)的７５％以上。3.在崗高級(jí)職稱人員占全院人員比例≥１０%。4.本科學(xué)歷以上人員比例≥40%5.住院醫(yī)師100%參加規(guī)范化培訓(xùn)。6.一級(jí)科室主任為正高職稱，二級(jí)科室主任為副高以上職稱，科護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上職稱。30核對(duì)人事信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和單位當(dāng)年人事資料。2.2－5項(xiàng)達(dá)標(biāo)每項(xiàng)得６分，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)按以下公式計(jì)算：得分=６×（實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值）。3.科室主任及護(hù)士長(zhǎng)職稱不符合要求每人次扣１分，扣完６分為止。表：1-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度建設(shè)評(píng)估細(xì)則——醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以5%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療制度落實(shí)《深圳市基本醫(yī)療管理制度》15查各項(xiàng)制度執(zhí)行情況每一項(xiàng)未落實(shí)扣2分，最多扣15分人力資源管理制度1.在崗醫(yī)務(wù)人員符合法定執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)條件，聘用人員經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門備案101.抽查部分醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)證書1.每1人無(wú)證扣1分，每1個(gè)臨聘人員未備案扣0.5分，最多扣10分2.人員配置原則與工作崗位設(shè)置方案22.查文件資料2.無(wú)相關(guān)制度文件扣2分3.人員聘用制度及評(píng)價(jià)程序23.查文件資料3.無(wú)相關(guān)制度文件扣2分4.科室醫(yī)護(hù)人員配置有梯隊(duì)24.抽查部分科室人事檔案4.科室醫(yī)護(hù)人員配置無(wú)梯隊(duì)，扣2分5.當(dāng)床位使用率大于97%時(shí)有人員的配比調(diào)整機(jī)制和人員儲(chǔ)備機(jī)制45.查文件資料5.無(wú)人員調(diào)配及儲(chǔ)備機(jī)制者扣4分，不完善扣2分醫(yī)療技術(shù)管理1.實(shí)施技術(shù)準(zhǔn)入，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度，遵守《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》51.查文件資料1.未經(jīng)相關(guān)部門審批開(kāi)展第二類或第三類醫(yī)療技術(shù)者，酌情扣分，最多扣5分。2.建立科室醫(yī)療技術(shù)管理檔案，52.查文件資料2.未建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，扣5分3.手術(shù)分級(jí)管理制度，制定本院具體實(shí)施辦法和管理辦法53.查文件資料3.具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)4.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案54.查文件資料4.未制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，扣5分質(zhì)量獎(jiǎng)懲有獎(jiǎng)罰制度，醫(yī)療服務(wù)及質(zhì)量的好壞與績(jī)效分配、職稱晉升掛鉤5查文件資料無(wú)獎(jiǎng)罰制度，醫(yī)療服務(wù)及質(zhì)量的好壞未與績(jī)效分配、職稱晉升掛鉤，每項(xiàng)扣1.5分責(zé)任追究醫(yī)療缺陷登記和通報(bào)制度，質(zhì)量整改措施5查文件資料無(wú)醫(yī)療缺陷登記和通報(bào)制度，無(wú)質(zhì)量整改措施，扣2.5分安全管理1.制定醫(yī)療安全管理相關(guān)制度，有醫(yī)療安全警示制度；有重大醫(yī)療過(guò)失上報(bào)制度51.查文件資料1.未制定醫(yī)療安全管理相關(guān)制度、無(wú)醫(yī)療安全警示制度、無(wú)重大醫(yī)療過(guò)失上報(bào)制度，每項(xiàng)扣1.5分2.重要科室和部門的設(shè)施、裝備的管理維護(hù)、保養(yǎng)；勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用52.查文件資料2.未執(zhí)行者，扣5分；不完善，1項(xiàng)扣1分3.加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備，開(kāi)展應(yīng)急演練53.查文件，看現(xiàn)場(chǎng)3.未制定各類應(yīng)急預(yù)案、無(wú)應(yīng)急救援物資的配備，未定期開(kāi)展應(yīng)急演練，每項(xiàng)扣1.5分4.加強(qiáng)消防安全管理，確保消防通道暢通，消防設(shè)備齊全，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有《消防安全檢查意見(jiàn)書》54.查文件，看現(xiàn)場(chǎng)4.消防通道不暢通，消防設(shè)備不齊全，無(wú)消防預(yù)警系統(tǒng)，每項(xiàng)扣1分。無(wú)《消防安全檢查意見(jiàn)書》，扣5分醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)工作1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，到一線科室，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決51.查文件資料1.未執(zhí)行者，扣5分2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)、指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施32.查文件資料2.未執(zhí)行者，扣3分，不完善扣2分3.每年至少召開(kāi)一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的全院“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”專題工作會(huì)議23.查文件資料3.未執(zhí)行者，扣2分，不完善扣1分請(qǐng)示報(bào)告制度1.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時(shí)21.查文件資料1