手術(shù)室重點科室院感管理質(zhì)量評估細則

手術(shù)室重點科室院感管理質(zhì)量評估細則評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)建筑布局建筑布局合理，三區(qū)劃分明確，標(biāo)志明顯，人流、物流、潔污分流流程合理。設(shè)無菌、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床。10現(xiàn)場查看布局不合理扣2分，無隔離手術(shù)間扣2分，其他一項不符合要求扣1分。管理制度有制定針對手術(shù)室特點的醫(yī)院感染管理制度、工作流程、操作規(guī)范，并嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。10現(xiàn)場核查資料及現(xiàn)場查看執(zhí)行情況資料一項不符合要求扣2分，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣1分。環(huán)境衛(wèi)生環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理、醫(yī)務(wù)人員操作過程管理符合衛(wèi)生部《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》的要求；手術(shù)室的衛(wèi)生用具應(yīng)嚴(yán)格分區(qū)使用，并有明顯標(biāo)志。10現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分。無菌物品使用手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)符合要求。20現(xiàn)場查看（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品存放于無菌物品儲存區(qū)域；（2）一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；（3）接觸病人的麻醉物品一人一用一消毒或滅菌；（4）醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；（5）進入無菌區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進行表面的清潔處理。（6）使用后的手術(shù)器械原則上應(yīng)交由中心供應(yīng)室統(tǒng)一處理。凡老的建筑布局中手術(shù)室已設(shè)置有處理器械的功能則必須達到標(biāo)準(zhǔn)要求。（7）腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等清洗、滅菌設(shè)備配置符合要求，清洗和操作規(guī)范，滅菌達標(biāo)，記錄詳實。一項不符合要求扣2分。手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設(shè)施與外科手消毒的要求。101.看刷手間設(shè)施2.查至少2名醫(yī)務(wù)人員洗手操作。一處達不到要求扣1分，一人操作不規(guī)范扣2分。特異性感染及傳染病的處理特異性感染及傳染病手術(shù)處理符合要求?；颊邠衿谑中g(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離的患者手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進行。手術(shù)時嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強醫(yī)務(wù)人員的防護，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。101．查看手術(shù)通知單、手術(shù)登記本。2．現(xiàn)場查看、提問至少2名醫(yī)務(wù)人員關(guān)于特異性感染或傳染病手術(shù)后的處理。1．擇期手術(shù)術(shù)前未做有關(guān)傳染病篩查的扣10分；不能提供手術(shù)通知單或相關(guān)手術(shù)登記本不得分。一例未注明感染情況扣1分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未在隔離手術(shù)間進行或特殊情況在無菌手術(shù)間進行而未有警示標(biāo)識不得分。2．1人回答不正確扣1分。手術(shù)室監(jiān)測手術(shù)室的各項監(jiān)測有登記、監(jiān)測結(jié)果符合要求，對不達標(biāo)有處理措施及記錄。101.查看手術(shù)室各種監(jiān)測資料。2.現(xiàn)場監(jiān)測含氯消毒液、戊二醛等。一項不符合要求扣1分。廢棄物處理手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處置。10查看分類、收集的情況及交接登記本。一項不符合要求扣1分。潔凈手術(shù)部的管理潔凈手術(shù)部的管理、質(zhì)量評價及監(jiān)測工作應(yīng)當(dāng)達到相關(guān)規(guī)范的要求10現(xiàn)場查看。（1）進入潔凈手術(shù)部的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專用產(chǎn)塵少的工作服；（2）潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識，各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進行無菌技術(shù)操作，對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進行；（4）潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃～25℃；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ、Ⅱ級8Pa；Ⅲ、Ⅳ級5Pa；潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)10Pa）；（5）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟；（6）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成；Ⅰ-Ⅱ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ-Ⅳ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；（7）潔凈手術(shù)部每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機組設(shè)備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備進行徹底清潔，并進行記錄；（8）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)單獨系統(tǒng)排放或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風(fēng)進入循環(huán)。查看相關(guān)監(jiān)測、質(zhì)量評價資料。（1）潔凈手術(shù)部投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔；（2）每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（3）每月對非潔凈區(qū)域局部、凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（4）每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；（5）每半年對潔凈手術(shù)部進行一次塵埃粒子的監(jiān)測，監(jiān)控高效過濾器的使用狀況并記錄；（6）每半年對潔凈手術(shù)部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄?，F(xiàn)場查看部分一項不符合要求扣0.5分。未經(jīng)第三方有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性全面評定，潔凈手術(shù)部即投入使用者，應(yīng)要求其立即補辦相關(guān)手續(xù)，同時暫停使用手術(shù)間。其他相關(guān)監(jiān)測資料一項不符合要求扣1分。重點科室院感管理質(zhì)量評估細則—重癥醫(yī)學(xué)科評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)布局和設(shè)施1.局合理，符合功能流程（人流、物流），功能區(qū)域劃分明確。5現(xiàn)場查看1.位、面積等。2.查工作人員、病人和污物通道。3.能區(qū)域劃分明確。1.床占地面積少于15m2，床間距小于1米扣0.5分。2.通道不合理扣1分。3.療室、清洗消毒室、衛(wèi)生處置室未獨立扣0.5分。2.CU內(nèi)具備空氣凈化系統(tǒng)，溫濕度、通風(fēng)、采光符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5現(xiàn)場查看溫度維持在（24±1.5）℃。濕度50～60℃1.空氣凈化系統(tǒng)扣3分。2.光、通風(fēng)不好扣0.5分。3.場空氣有異味扣0.5分。4.內(nèi)溫濕度不符合要求扣0.5分。3.手設(shè)施完善。5現(xiàn)場查看洗手設(shè)施1.感應(yīng)式水龍頭流動水洗手設(shè)施扣1分。2.床未配備快速手消毒液一處扣0.5分。4.CU內(nèi)配備隔離病房1間。5現(xiàn)場查看隔離病房設(shè)置1.隔離病房扣3分。2.置有缺陷一處扣1分。制度及人員管理1.院感染管理制度和預(yù)防控制措施完善。有ICU出入室管理制度、醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、呼吸機管道消毒制度、多重耐藥菌隔離制度和預(yù)防措施等。51.查資料，查現(xiàn)場（抽查2項制度）。1.缺一項制度扣2分,一項制度落實有缺陷一處扣0.5分。2.工作人員入室符合規(guī)定。限制探視，確需探視者入室符合ICU規(guī)定。5現(xiàn)場查看1.入室前未洗手或手消毒扣1分。2.入室未更衣、換鞋扣1分。3.工作人員因事外出，未更衣或穿外出衣扣0.5分。4.探視者未換鞋、穿隔離衣、戴口罩扣0.5分。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉本科消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。51.查資料2.現(xiàn)場提問科室院感兼職人員，本科室消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。1.科室消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量監(jiān)測資料不全扣0.1分2.相關(guān)人員消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)不掌握扣1分；部分不知曉扣0.5分。4.病人安置符合要求。5現(xiàn)場查看病人安置情況。1.特殊感染病人未單獨安置扣1分。2.特殊感染病人床旁或門口無標(biāo)記扣0.5分。醫(yī)療操作流程管理1.重癥或其他原因不能下床活動的病人體位符合要求。5現(xiàn)場檢查病人體位。1.如無禁忌癥病人應(yīng)采取半臥位（床頭抬高30～45度），病人體位不符合要求每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分。2.各項醫(yī)療操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范。5現(xiàn)場查看，如現(xiàn)場無病人，隨機提問科室醫(yī)護人員無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范。1.各種侵入性操作時，沒有戴口罩、帽子、穿無菌衣、戴無菌手套和鋪大鋪巾，治療和操作前后沒有洗手或快速手消毒等，發(fā)現(xiàn)違反無菌操作一例扣1分。2.接觸每位病人沒有衛(wèi)生洗手或快速手消毒，或接觸同一病人的不同部位沒有做到從潔到污程序，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。3.提問無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范不知曉扣0.2分；部分知曉扣0.5分3.落實呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施。51.現(xiàn)場檢查呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施的落實。2.抽查病歷，了解是否每天評估撤除呼吸機/人工氣道的指征。如現(xiàn)場無病人，隨機抽考醫(yī)護人員。1.呼吸機管路沒有一人一用一消毒扣1分。2.呼吸機管路用后未送供應(yīng)室清洗消毒扣1分。3.呼吸機管路未做到有污染及時更換扣0.5分。4.冷凝水未及時傾倒扣0.5分。5.病歷記錄沒有每天評估撤除呼吸機/人工氣道的指證扣0.5分4.落實導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的預(yù)防措施。51.現(xiàn)場檢查導(dǎo)管相關(guān)性血行感染預(yù)防措施的落實。2.抽查病歷，了解是否每天評估拔除導(dǎo)管指征。如現(xiàn)場無病人，隨機抽考醫(yī)護人員。1.敷料和導(dǎo)管沒有按不同材質(zhì)要求定時更換扣0.5分。2.穿刺點有紅腫熱痛、膿性分泌物等感染癥狀扣0.1分。3.有創(chuàng)導(dǎo)管拔除時未做細菌培養(yǎng)扣0.5分。4.病歷記錄沒有每天評估拔除導(dǎo)管指征扣0.1分。5.落實留置尿管相關(guān)性感染的預(yù)防措施。51.現(xiàn)場檢查留置尿管相關(guān)性感染預(yù)防措施的落實。2.抽查病歷，了解是否每天評估拔除尿管指征。如現(xiàn)場無病人，隨機抽考醫(yī)護人員。1.尿道口紅腫熱痛、膿性分泌物等感染癥狀扣0.5分。2.尿管拔除時未做細菌培養(yǎng)扣0.5分。3.病歷記錄沒有每天評估拔除尿管指征扣0.5分。6.落實多重耐藥菌感染和MRSA感染或定植的隔離措施。51.從微生物室的檢驗結(jié)果，追蹤多重耐藥菌感染和MRSA感染或定植病人，了解病區(qū)是否有相應(yīng)的消毒、接觸隔離標(biāo)識等制度和措施落實情況。2.如現(xiàn)場無感染病人，隨機抽考醫(yī)護人員對耐藥菌感染的相關(guān)制度及隔離措施。1.沒有隔離制度和措施扣1分。2.有制度但措施實施不到位扣0.5分。3.沒有耐藥菌標(biāo)識