神經(jīng)內科QCC品管圈PDCA持續(xù)改進案例合集

PDCA實踐案例分析

—降低危重癥患者情況漏登缺項率

神經(jīng)內科

Plan階段現(xiàn)狀問題：我科危重患者病情復雜、

多變、

突變、

病死率高、

易引發(fā)醫(yī)患糾紛

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，

C、A、U、S。危重患者情況漏登缺項核查主觀因素制度客觀因素醫(yī)務人員少病區(qū)無專職人員進行不定期檢查對等級醫(yī)院評審重視不夠只注重臨床診療不重視記錄無監(jiān)查督促制度未落實到位有些項目為學生填寫老師未及時審核信息系統(tǒng)不支持Plan階段當前情況原因分析WHY?醫(yī)療糾紛增加危重患者情況

漏登、缺項患者滿意度下降神經(jīng)科質量下降危重患者情況漏登率<5%,缺項<5處（5w1h）

Plan階段目標設定Plan階段Who&Where?以護士長及護士為主體，

各級醫(yī)務人員，進修生，研究生參與執(zhí)行以病房為執(zhí)行地點Plan階段WHENWHAT?2013.1(自查階段)1、培訓全科醫(yī)護人員對神經(jīng)科危重病的認識。2、按照2011版衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、

我院《住院病歷質量評價表》、《醫(yī)學“危急值”報告制度》、《交接班制度》等要求進行評審。3、按照等級評審的規(guī)定，根據(jù)醫(yī)務科反應的全院危重患

者監(jiān)控的評價，對我科出院1月份危重患者進行自查。2013.2(改進階段)1、圍繞自查階段發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施。2、加強檢查、質控，落實各項措施。2013.3(總結階段)1、分析匯總數(shù)據(jù)，總結工作。2、找出未完成的問題，進入下一個PDCA循環(huán)。制定措施Plan階段病房：病情綜合評估How?A、主班護士每天負責按醫(yī)囑登記危重病人一般情況B、各醫(yī)療小組每日對新危重患者情況進行登記C、責任護士負責危重病人的護理、治療、病情觀察D、護士長每日對病危病人包括基礎護理、?？谱o理、

安全護理、病情觀察、風險評估及護理記錄、

并發(fā)癥等方面進行全面監(jiān)管E、科室醫(yī)療小組負責人對危重患者情況每日查房，

指導診療，及時向科主任匯報病情動態(tài)F、科室每月組織對急診患者入院登記及危重病人監(jiān)管

情況進行討論分析，查找存在的問題及缺陷，

提出持續(xù)改進措施。G、將科室討論意見整理及時填表上報醫(yī)務科，

督促相關醫(yī)療小組落實整改措施針對分析結果，明確改善目的，制定相關的措施，責任落實到人，設定時間節(jié)點Plan階段制定措施措施負責人期限護士醫(yī)療小組護士護士長小組負責人全體全體2013年1-3月2013年1-3月2013年1-3月2013年1-3月2013年1-3月長效機制時間節(jié)點執(zhí)行措施A、主班護士每天負責按醫(yī)囑登記危重病人一般情況B、各醫(yī)療小組每日對新危重患者情況進行登記C、責任護士負責危重病人的護理、治療、病情觀察D、護士長每日對病危病人包括基礎護理、?？谱o理、安全護理、病情觀察、風險評估及護理記錄、并發(fā)癥等方面進行全面監(jiān)管E、科室醫(yī)療小組負責人對危重患者情況每日查房，指導診療，及時向科主任匯報病情動態(tài)F、科室每月組織對急診患者入院登記及危重病人監(jiān)管情況進行討論分析，查找存在的問題及缺陷，提出持續(xù)改進措施。G、將科室討論意見整理及時填表上報醫(yī)務科，督促相關醫(yī)療小組落實整改措施參與者護士醫(yī)療小組護士護士長小組負責人全體全體Do階段實施行動計劃Check階段Check階段危重患者情況漏登缺項核查主觀因素制度客觀因素醫(yī)務人員少專職人員定期檢查礙于情面，不得力執(zhí)行過程中易忘記督促不到位礙于情面無獎罰制度學生填寫老師未及時審核信息系統(tǒng)不支持與醫(yī)院溝通不得力信息科太忙總結經(jīng)驗每位職員態(tài)度不一主班護士登記接入護士登記入院患者補充患者信息醫(yī)囑開病危病重責任護士全方位觀察危重患者診察服務流程圖醫(yī)療小組重點診察值班醫(yī)師重點診察Action階段主班護士上午檢查督促護士長全面監(jiān)管內審員督查重點患者科內匯報科主任制定改進措施發(fā)現(xiàn)新問題Thanks!品管圈PDCA成果匯報

降低住院患者跌倒發(fā)生率愛腦圈主題選定愛腦圈活動計劃擬定表問題現(xiàn)狀

蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內科802病區(qū)2012年4月-6月住院病人數(shù)為533人，病人跌倒5人，跌倒率為0.94%。跌倒作為老年人最常見的致病風險因素之一，給老年人帶來身心的傷害以及經(jīng)濟上的巨大損失。目前,世界上很多國家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒率作為臨床護理質量控制的一項指標?！吨袊?009年度患者安全目標》將防范和減少患者跌倒事件的發(fā)生列入其中。如果降低病人跌倒的發(fā)生，能為患者提供更好的優(yōu)質護理服務。現(xiàn)狀把握預防跌倒流程圖問題現(xiàn)狀2012年第二季度跌倒人數(shù)無明顯下降問題現(xiàn)狀

50%30%20%≥70歲60-70歲≤60歲跌倒年齡分布問題現(xiàn)狀30%20%20%20%10%病房床邊走廊廁所其他跌倒地點分布

問題現(xiàn)狀傷害率60%30%10%20%40%一級傷害二級傷害三級傷害無損害跌倒傷害結果現(xiàn)狀把握說明：原因(1)醫(yī)護因素包括：安全宣教不到位，鎮(zhèn)靜不到位，約束不妥等，（2）患者因素包括：精神狀況，肌力，排泄等；（3)病房環(huán)境：安全標識缺，床欄壞等。2012年8月病人總數(shù)180人：跌倒3例，跌倒率：1.67%。

2012年8月住院患者跌倒率查檢表現(xiàn)狀把握根據(jù)8月1日至8月31日查檢表數(shù)據(jù)以及80/20原則表明，本圈將改善重點變?yōu)椋禾岣卟∪说陌踩庾R，加強安全宣教，及時維修損壞物品。項目目標

2012年10月31日前住院病人跌倒發(fā)生率有0.94%降低至0.47%以下，進步率達50%，并保持與鞏固效果。2012.4至2012.6跌倒因素匯總C=常量X=可控N=噪音環(huán)境機器方法人員高危人群無標記X

宣教不到位X護理經(jīng)驗不足N

與個人考核聯(lián)系不緊密C護士培訓不到位X材料病房雜物放置多X躺椅陳舊、散架C地面潮濕X護士年資N床頭鈴壞未及時維修X防跌倒制度欠完善XC=常量X=可控N=噪音對不配合病人無措施X床腳壞、床欄壞X照明不充分X鞋子不防滑N護士工作量大C危險環(huán)境無警示標識X患者年齡N未及時巡視X病人角色缺如X保潔員X維修人員X未及時提供尿壺及便盆X陪人椅制度執(zhí)行不到位X病床、躺椅、座椅等不牢固X氣墊床太高X廁所窄N抽查方法存在隨時性N高危病人標識不清X缺少防護裝置X無家屬陪護C缺少一致計劃以減少高危病人跌倒的危險X降低住院病人跌倒的發(fā)生率確定主因X1宣教不到位、方法單一（醫(yī)護因素）X2病人自我感覺良好，對存在的危險性認識不足，護士宣教后病人不配合（患者因素）X3高危人群無標記、床欄床腳壞（環(huán)境）針對X1宣教不到位措施：

對患者進行宣教時都要先進行評估患者接受能力，①患者病情②舒適狀態(tài)③選擇恰當?shù)臅r機進行宣教，取得良好的效果隨時、隨機宣教，夜班護士針對高危人群夜間起床易跌倒/墜床，落實入睡前的防跌倒/墜床宣教及加強夜間的巡視增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的實例照片，對于病人和家屬、陪護有警示作用，也豐富宣教內容讓跌倒后的病人現(xiàn)身說法，讓病人感同身受。根據(jù)病人跌倒發(fā)生的時間分布，重點時間段加強巡視。特別告知容易發(fā)生跌倒的環(huán)節(jié)（家屬外出空檔）針對X1宣教不到位措施：措施：針對每個病人的特性，對于預防跌倒十二知內容有重點的宣教。新入院患者連續(xù)三天進行反復宣教并做好記錄反復有摔倒史的患者留家屬24小時陪伴，身邊不能斷人。入選高危人群在在護士站白板上作標識并進行交接班智力障礙者特別關注，家屬或陪護不能放松看護針對X1：宣教不到位針對X2：病人自我感覺良好措施：對于迫切需要活動的病人，給其制訂活動時間，在陪護和家屬的陪伴下，協(xié)助其活動陪護或家屬外出時，先妥善安排好病人或叫旁人幫助，不能無故離開，不能讓病人獨自一人活動對于病情好轉，開始活動的病人的跌倒評估應有聯(lián)系性，有針對性的進行評估讓跌倒后的病人現(xiàn)身說法，讓病人感同身受針對X2：病人自我感覺良好措施：針對X3：高危人群無標記、床欄床腳壞措施：后勤人員定期維修護欄、病床規(guī)定終末消毒檢測護欄、病床、躺椅性能，并記錄在專冊本上記尿量男病人,使用男病人延長接尿器（綜合服務購買）按首問制原則，病人或家屬告知床欄躺椅壞了，在班內必須解決，并再次宣教跌倒注意事項有效控制跌倒發(fā)生

1、宣教形式多樣化

2、病人跌倒率較前下降

3、病人觀念改變調查效果愛腦圈效果確認有形成果項目改善前改善中改善后檢查日期12/08/1-08/3112/09/1-09/3012/10/1-10/31結果1.6%0.67%0.56%愛腦圈效果確認

無形成果注：1.全體圈員六人就各項目作自我評價2.每項每人最高10分，最低1分標準化有反復跌倒史的患者高度重視，留家屬24小時陪伴。特別是近乎癡呆者。護士加強宣教，案例教育以提醒家屬重視不松懈，反復告知家屬及患者跌倒的危險及防范措施。護士加強巡視。

改進一：設計防跌知識評估表及宣教表Improve預防跌倒三步驟評估--評估患者是否為跌倒高危人群評定—辨認容易導致跌倒的高危因子采取措施—發(fā)展適合個人的跌倒防范措施評估的時間新入院患者轉入患者病情發(fā)生變化跌倒發(fā)生后每周評估

評估的人群有過暈厥史嚴重心律失常血壓不穩(wěn)有肢體運動感覺障礙認知行為受損不穩(wěn)定的步態(tài)不平衡的坐姿年齡＞65歲

改進二：向患者發(fā)放并在病房醒目位置張貼宣教材料。Improve

改進三：加強高危患者的交接班工作

入選高危人群在在夜間巡視單上作標識并進行交接班建立夜間作床頭交接班制度確保24小時連續(xù)關注患者防跌倒/墜床措施的落實ImproveImprove改進四：加強護士的宣教頻次新入院患者連續(xù)三天進行反復宣教并做好記錄隨時、隨機宣教，夜班護士針對高危人群夜間起床易跌倒/墜床，落實入睡前的防跌倒/墜床宣教及加強夜間的巡視改進五：加強護士長、責任組長的監(jiān)控力度責任組長對入院三天患者進行知識評價，并定期評價各項防跌倒/墜床措施的落實情況責任護士隨時評價患者及家屬防跌知識的牚握程度ImprovePDCA循環(huán)

對總結檢查的結果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)里。

品管圈是一種很好的管理工具，它使每一位護士成為質量觀察員、改進員，為醫(yī)院質量持續(xù)改進盡自己的一份聰明才智，我們欣喜地看到護士同志正在從要我做慢慢轉變到我要做而自動自發(fā)參與到管理中來，我們也驚喜地發(fā)現(xiàn)我們的護士越來越自信越來越有才…謝謝縮短缺血性卒中靜脈溶栓準備時間神經(jīng)內科

卒中中心仁愛|卓越|奉獻|創(chuàng)新卒中中心介紹浙江省神經(jīng)康復重點學科

國家高級卒中中心

腦卒中篩查防控示范基地2榮譽墻國家衛(wèi)計委腦防委“腦卒中篩查和防控基地醫(yī)“浙江省缺血性卒中溶栓先鋒獎”“靜脈溶栓決戰(zhàn)60分鐘”全國冠軍國家衛(wèi)計委腦防委“高級卒中中心”國家衛(wèi)計委腦防委“卒中一級預防先進單位”國家衛(wèi)計委腦防委“示范基地醫(yī)院”及“綜合卒中中心”院”“浙江省缺血性卒中溶栓先鋒獎”“浙江省缺血性卒中溶栓先鋒獎”“靜脈溶栓決戰(zhàn)60分鐘”全國亞軍“浙江省缺

血性卒中溶

栓先鋒獎”國家衛(wèi)計委腦防委“全國腦血管病百強醫(yī)院”2016年7月，原衛(wèi)生部副部長、王隴德院士在我院考察調研期間，對卒中中心工作充分肯定目錄Contents項

目

簡

介改 進 過 程總 結 回 顧仁愛|卓越|奉獻|創(chuàng)新項目介紹背景介紹

歷時5年持續(xù)質量改進

多部門及學科間合作背景介紹

2012.04-07：籌備并制定靜脈溶栓流程。

2012.08-12：開始第1例靜脈溶栓，至12月底溶栓5例。

2013.01-12：溶栓60例，對溶栓流程進行了6次持續(xù)質量改進：根據(jù)2013年ASA急性期指南改進內容、健全輔助科室綠色通道、溶栓

工作分工、溶栓過程注意事項、流程可操作性改進、特殊情況（如主要家屬不在）的處理流程。溶栓病例登記和討論制度，多科室溝通協(xié)調制度，科室激勵機制和定期總結制度。

2014.01-2014.12：溶栓81例，溶栓前血壓管理修正、DNT≥80mins數(shù)據(jù)上報。TIA伴發(fā)急性腦梗死的補充流程，輕型及快速緩解的卒中溶栓流程，出血風險評估的流程。

2015.01-12：以靜脈溶栓橋接取栓為目標全面改進流程

2016.01-12：進一步減少院前和院內延誤基于“到院至進針時間”持續(xù)質量改進項目項目改進經(jīng)歷甘特圖階段步驟2017年落實人1月2月3月4月5月6月7月8月9月P主題選定

計劃擬定

現(xiàn)狀調查

目標設定

因素解析

對策擬定

D轉運前通知

簡化檢驗項目

醫(yī)護提前備藥

提前通知化藥

現(xiàn)場流程演練

談話技巧培訓與交流

C效果確認

A標準推行

檢討回顧

目錄Contents項 目 簡 介改

進

過

程總 結 回 顧仁愛|卓越|奉獻|創(chuàng)新改進依據(jù)時間就是大腦——時間窗內越早溶栓，預后越好N

Engl

J

Med

.

2015

Feb

11 Neurology.

2017

in

press.

Saver

JF.

Stroke

2006;37:263-266神經(jīng)元喪失

突觸喪失 加速衰老

3h內獲益最大每秒 32,000 2.3億 8.7小時每分鐘 190萬 140億 3.1周每小時 1.2億 8300億 3.6年

Save

a

minute,

Save

a

week.

改進依據(jù)根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版》要求持續(xù)改進臨床診療規(guī)范，提升臨床診療正面結果目標設定現(xiàn)況值?

2016年DNT中位數(shù)38分鐘?

DNT

40min比例65.3%?

DNT與ODT成反比目標值?

2017年DNT中位數(shù)不超過35分鐘?

DNT

35min比例不低于60%?

消除DNT與ODT之間的負相關時間都去哪了？2017.02改進前數(shù)據(jù)姓名

再灌注治療

入院時間 醫(yī)生 性別 年齡 DNT ONT 發(fā)病時間

到院時間

掛號時間

開醫(yī)囑時間

抽血時間

CT時間

ct報告時間

溶栓時間溶栓 2017/2/7 邵燕琪 男 81 0:43 2:58 18:00 20:15 20:15 20:16 20:19 20:24 21:02 20:58溶栓 2017/2/8 楊英 男 53 0:18 2:33 20:00 22:15 22:21 22:23 22:18 23:00 23:00 22:33溶栓 2017/2/13 張圣 男 75 0:51 1:45 8:00 8:54 9:02 9:04 9:12 9:38 10:13 9:45溶栓 2017/2/13 王奕琪 女 80 0:34 2:06 15:00 16:32 16:36 16:37 16:32 16:58 17:15 17:06溶栓 2017/2/15 蔡曉峰 男 57 0:39 2:05 7:30 8:56 8:56 8:56 9:00 9:11 9:31 9:35溶栓 2017/2/16 余麗華 男 63 0:35 4:24 7:00 10:49 10:51 10:52 10:53 11:07 12:40 11:24溶栓 2017/2/17 劉芳 女 65 0:26 2:12 10:30 12:16 12:20 12:22 12:20 12:31 12:40 12:42溶栓 2017/2/19 蔡曉峰 男 71 0:30 3:45 18:45 22:00 22:01 22:02 22:13 22:16 22:20 22:30溶栓 2017/2/24 蔡曉峰 女 62 0:42 1:40 17:30 18:28 18:27 18:28 18:31 18:48 19:20 19:10溶栓 2017/2/24 余麗華 女 55 0:35 4:03 9:00 12:28 12:29 12:30 12:33 12:47 13:09 13:03溶栓 2017/2/25 劉芳 男 47 0:33 3:12 8:50 11:29 11:37 11:38 11:38 11:48 11:50 12:02溶栓 2017/2/21 王奕琪 男 80 0:16 3:30 8:30 11:44 11:49 11:50 11:53 12:05 12:13 12:00原因分析：時間都去哪了？影像環(huán)節(jié)：

到院-完成CT平掃（2012年59min：2016年14min）

CTA增強評估取栓指證，但所需時間較平掃延長（25min）?

成像前準備（留置針、等候檢查）?

成像時間長（造影劑注射等）?

圖像后處理和傳輸時間長原因分析：時間都去哪了？檢驗環(huán)節(jié)：

到院-化驗結果所需時間（2012年39min：2016年23min）

檢驗開單，采血環(huán)節(jié)，送檢過程原因分析：時間都去哪了？取藥環(huán)節(jié)：

急診綠色通道，先診療后付費。

“溶栓藥物遭遇政策瓶頸”，急診藥房無備藥，需要患者去自費藥房購買。原因分析：時間都去哪了？配置環(huán)節(jié)：

溶栓藥物費用高，無法提前配制

少數(shù)年輕護士不熟悉配藥和使用方法原因分析：時間都去哪了？溝通環(huán)節(jié)：

新員工對部分流程和環(huán)境不熟悉

新員工與家屬談話技巧有待提高存在問題帕金森定律：接診醫(yī)生主觀上會受到卒中患者發(fā)病時間影響而造成拖延。21原因分析真因驗證改善重點85.08%改進計劃

PLAN(5W1H)Why What How When Where Who影像延誤 統(tǒng)籌時間 轉運前通知 3-6月 急診及影像科 檢驗延誤 精簡項目 簡化項目、模板化 3-6月 神經(jīng)內科 取藥延誤 統(tǒng)籌時間 醫(yī)護提前備藥 4-6月 神經(jīng)內科 化藥延誤 統(tǒng)籌時間 提前通知化藥 4-6月 急診室 醫(yī)護配合 學習流程 現(xiàn)場流程演練 4月 急診室 談話延誤 培訓交流 談話技巧培訓與交流 5-6月 神經(jīng)內科 對策實施DO減少影像延誤時間：

優(yōu)化CTA評估指證（NIHSS+G-

FAST評分），盡量節(jié)省時間

預先通知當班技師，確?；颊叩竭_后即刻檢查對策實施DO減少檢驗延誤時間：

對于無嚴重出血傾向患者無需等待化驗結果即可溶栓（參照新指南）

確保醫(yī)療安全，簽署是否等待化驗檢查知情告知書對策實施DO減少取藥延誤時間：

藥劑科急診藥房臨時備藥

醫(yī)護人員代替家屬提前取藥、床邊備用對策實施DO減少化藥延誤時間：

影像確認溶栓指證，就地簽署溶栓知情同意書，即刻電話通知護士床邊化藥準備同步進行中對策實施DO優(yōu)化醫(yī)護配合：

神經(jīng)內科、急診護理部、檢驗科、放射科多學科聯(lián)合腦卒中急救流程演練改進后的數(shù)據(jù)監(jiān)測CHECK改進前 改進后績效 2017 01 02 03 04 05 06 07 08 09DNT（min） 43.5 36 30 24 37.5 35 33 27.1 33.5DNT達標率（%）（≤35min）60.062.587.581.842.910.071.466.766.7改進后的數(shù)據(jù)監(jiān)測CHECK到院至影像時間較2016年下半年明顯縮短（p=0.038）改進后的數(shù)據(jù)監(jiān)測CHECKDNT繼續(xù)下降，ODT影響逐漸消除！80

70

60

50

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10012140136341373712333200

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2002016年上半年 2016年下半年 2017年上半年 2017年7-9月溶栓例數(shù) DNT（min） ODT（min）2012.08-2017.08溶栓數(shù)據(jù)匯總160

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2002012

2013

2014

2015

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55

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8114514678DNT129

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34Onset-ER70

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134PT

39

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23

2122.323ER-NCCT58

34

23

16

14

20CT

Report18

16

11

16

17

23NIHSS

17

12

10

11

13

122012 2013 2014 2015 2016 2017改進執(zhí)行,ACTION腦卒中溶栓急救流程SOP

2017版：

修正CTA評估指證

簡化血化驗套餐

不等PT檢查結果ACTION本期PDCA進一步優(yōu)化原有溶栓流程：

通過影像提前預約及化藥提前抵消增強CTA所增加的時間延誤

通過對溶栓前血化驗套餐精簡，進一步減少等待檢驗所造成的時間延誤

通過藥房急診備藥及醫(yī)護提前取藥避免患方自費購藥增加延誤時間

通過改進計劃，實現(xiàn)進一步縮短DNT、同時消除ODT對DNT的影響！目錄Contents項 目 簡 介改 進 過 程總

結

回

顧仁愛|卓越|奉獻|創(chuàng)新總

結?

顯著縮短了DNT時間，進一步改善患者的臨床療效和安全性?

進一步提高了卒中中心的規(guī)范化診治水平?

形成了持續(xù)改進的中心文化?

通過等級醫(yī)院標準的運用，提升了中心的精細化管理水平?

促進了多學科的交流與合作，中心的整體實力邁上新臺階下期改進計劃?

AHA/ASA：DNT≤30分鐘?

2017.01-09老老齡患者（>80歲）就診比例占27.9%?

研究和中心數(shù)據(jù)均顯示：INT與患者年齡成正相關（p=0.035）：?靜脈置管難度大、檢查和搬運過程時間長?家屬對患者的重視與擔心通常造成溶栓談話所需時間更長?患者的基礎疾病多，不良事件風險更高，醫(yī)師與家屬談話通常更趨謹慎?

進一步縮短高齡對INT及DNT影響成為下一階段項目改進的具體目標感

謝

聆

聽減少住院患者外出不歸人數(shù)品管圈活動成果報告圈名：Angel圈單位：神經(jīng)內科報告者：

成員名單職稱學歷年齡分工主管護師本科34監(jiān)督指導培訓主管護師本科36計劃、領導、組織、培訓主管護師大專46協(xié)調、配合其他成員主管護師本科49記錄、整理、溝通主管護師本科41資料收集數(shù)據(jù)統(tǒng)計護師本科30制作ppt護師本科28文字輸入護師本科26文字輸入Angel圈員介紹圈長

候選圈名第一輪投票結果第二輪投票結果微笑圈3

安全圈4

4

天使圈5v4

Angel圈5v5v螢火圈2

2

星月圈3

3

Angel設定圈名及圈徽Angel與安全為（諧音），護士又可喻為Angel，既用我們的行為履行Angel的職責，讓患者感受到家的溫暖，得到心靈的慰籍，從而保證患者住院期間的安全Angel活動宣言：您安全我快樂

圈徽的意義：

用Angel隱形的翅膀承載堅強，帶給希望Angel

Angel圈歌隱形的翅膀：張韶涵問題點安全性

急迫性可行性圈能力評價

選定提案人提高靜脈留置針使用率2424243213減少外出不歸人數(shù)3840313217.63∨減少響鈴次數(shù)824313211.88

評價說明分數(shù)安全性急迫性可行性圈能力1無關半年后解決不可行需多單位配合個3存在隱患下次再說較可行需一個單位配合5極不安全盡快解決可行自行能解決Angel主題選定減少外出歸人數(shù)為活動主題不

理由1、曾在他科出現(xiàn)過患者外出在家發(fā)生病情變化，錯失救治時機導致死亡。2、因不能及時回房影響化驗檢查及醫(yī)護人員之間的有效溝通。3、不能動態(tài)觀察病情變化，而提供相關疾病信息。4、影響治療5、進一步增強醫(yī)護人員的法律意識，提高對患者的管理質量

計劃擬定表（甘特圖）What

WhenWhoHowWhere時間步驟8-16—9-159-16—10-3111-1-11-15負責人方法地點1w2w3w4w1w2w3w4w5w6w1w2w選出小組成員及組長自愿自主和投票選舉本科室主題選定5、3、1評價法本科室計劃擬定甘特圖本科室把握現(xiàn)狀問卷調查本科室目標設定專用公式本科室要因分析頭腦風暴魚骨圖本科室對策擬定頭腦風暴魚骨圖本科室對策實施PDCA本科室效果確認柏拉圖雷達圖本科室標準化制定要求本科室檢討改進下一活動計劃頭腦風暴本科室P30%D40%C20%A10%把握現(xiàn)狀：對外出人員進行統(tǒng)計，計算出外出比例

改善前的數(shù)據(jù)收集

累計應留院總數(shù)累計實留院總數(shù)外出不歸總人次外出比例8、16-8、3099164636436.72%Angel改善前的數(shù)據(jù)收集

問卷調查患者外出不歸的原因及數(shù)據(jù)統(tǒng)計（8月16日—8月30日）項目外出人次累計人次比例累計比例回家就餐989826.92%26.92%睡眠不好9219025.27%52.19床鋪不適，無保護隱私設施7026019.23%71.42%不了解規(guī)章制度5231214.28%85.70%回家洗澡5236414.28%100%活動改善前柏拉圖：

活動目標設定目標值=現(xiàn)況值—改善值（現(xiàn)況值x累積百分比x圈能力）

即：目標值=36.72%-（36.72%X71.42%x80%）=15.74%

活動目標設定

20.98%要因分析圖護士因素患者因素環(huán)境因素護士病區(qū)管理不到位

病區(qū)噪雜床鋪不適陪護多違醫(yī)違規(guī)行為睡眠不好無保護隱私設施閑雜人員多自身需求提高認知不夠患者工作積極性較高患者角色淡化承擔原有家庭角色未及時與離院患者聯(lián)系相關制度未落實陪護制度作息制度未予以生活照顧法律意識淡薄巡回不及時宣教力度不夠未嚴格交接班對策型要因圖護士溝通環(huán)境遵守規(guī)章制度、服從管理告知醫(yī)院規(guī)章制度告知離院的危害性教育角色轉化單位溝通家屬溝通創(chuàng)造良好休息環(huán)境限制陪護清理閑雜人員創(chuàng)造睡眠環(huán)境給予隱私保護設施安裝電視增添被褥加強病區(qū)管理落實陪護管理制度落實作息制度喧鬧者及時制止增強法律意識

認真落實晨晚間護理、滿足患者需求嚴格交接班隨時巡視病房

及時聯(lián)系及時完成護理記錄規(guī)范簽字制度

陪護人員較多，病區(qū)噪雜，影響夜間休息

8人告知不不到位，不了解醫(yī)院規(guī)章制度

7人護理人員安全意識差，對患者管理不夠

7人床鋪不適，無保護隱私設施

6人要因分析：

圈員認為患者外出不歸的原因

對策擬定WhatWhyHowWho決策WhenWhere主題重要原因對策擬定負責人可行性緊迫性自主性總分判定實施日期地點減少患者外出不歸人數(shù)夜間休息環(huán)境、飲食種類

1、加快周轉373535107是2012.8本科室2、限制探視人員353235102是2012.8本科室3、為患者提供娛樂設施333337103是2012.8本科室4、為自覺床鋪不適，無保護隱私設施患者采取提供被褥、屏風383738115是2012.8本科室5、了解患者在飲食方面的需求333337103是2012.8本科室醫(yī)護患之間的溝通1、加強患者教育，遵守醫(yī)院規(guī)章制度353438107是2012.9本科室2、加強護患溝通，了解患者需求373337107是2012.9本科室3、加強醫(yī)護溝通，認真履行值班職責333538106是2012.9本科室護理人員方面1、嚴格執(zhí)行陪護管理制度和科室作息制度383733108是2012.10本科室2、嚴格執(zhí)行交接班制度383337108是2012.10本科室3、學習相關法律法規(guī)、增強法律意識373731105是2012.8本科室對策實施具體內容PDCA

問題點一：夜間休息環(huán)境及飲食種類 P計劃1、與科主任溝通、將周轉率與陪護率納入醫(yī)護經(jīng)濟考核指標2、申領申領屏風、被褥、3、改良患者飲食種類D實施1、每日進行出入院及陪護率統(tǒng)計，并告知主管醫(yī)生、責任護士2、對感覺床鋪不適、無隱私保護的患者給予增添被褥，并進行屏風遮擋，保護隱私3、病區(qū)內安裝電視4、與營養(yǎng)科溝通、滿足患者飲食需求C檢查周轉率加快，陪住率下降，病區(qū)環(huán)境得到改善。A評價1、夜間休息環(huán)境得到改善，但無洗澡設施2、因受營養(yǎng)科條件及患者疾病限制，不能完全滿足患者飲食需求Angel對策實施具體內容PDCA

問題點二：醫(yī)護患之間的溝通P計劃1、完成患者教育2、責任護士了解所管患者需求3、與醫(yī)生溝通，統(tǒng)一外出患者管理辦法D實施1、對每位入院患者及家屬進行醫(yī)院相關規(guī)章制度的告知。2、對每位患者進行擅自離院對自身危害性的告知，提高認知水平。3、責任護士深入病房除了解患者的健康需求外還要了解患者在日常生活方面的需求并將夜間需求告知于夜班護士予以幫助。4、發(fā)現(xiàn)患者外出及時與醫(yī)生溝通，共同與患者聯(lián)系。C檢查告知到位，患者認知水平提高，護士了解患者需求A評價醫(yī)護患三方得到有效溝通Angel對策實施具體內容PDCA

問題點三：護理人員的夜間病區(qū)管理

P計劃1、護理人員掌握病區(qū)管理制度2、履行值班職責3、學習相關法律法規(guī)、增強法律意識D實施1、對護理人員進行相關制度的培訓，按要求限制陪住人數(shù)，按照作息時間清理陪客、關燈鎖門。2、認真完成患者晨晚間護理、給予心理護理，提供熱水，幫助患者入睡。3、嚴格交接班，對外出患者進行電話聯(lián)系，要求及時回房，并及時記錄。4、對全員進行法律法規(guī)知識學習及因外出不歸導致意外發(fā)生案例學習，提高警惕，增強自我保護意識。C檢查

護理人員自我保護意識增強，嚴格履行值班職責、主動參與病區(qū)管理，病區(qū)管理水平有所提高A評價

實施評估效果較好Angel改善前中后數(shù)據(jù)收集比較

Angel改善后問卷調查(10月16日—10月30日）項目外出人次累計人次比例累計比例回家就餐363631.85%31.85%睡眠不好326828.31%60.16%床鋪不適，無保護隱私設施218918.58%78.74%回家洗澡1910816.81%95.55%不了解規(guī)章制度51134.42%100%活動改善后柏拉圖：改善前改善后比較8月16日-8月30日10月16日-10月30日

效果確認

改善前-改善后目標達成率=————————×100%

改善前–目標值改善前-改善后進步率=————————×100%改善前

36.72%-12.56%目標達成率=————————×100%=115.16%36.72%-15.74%36.72%-12.56%進步率=———————×100%=65.8%36.72%24.36%Angel1、每班嚴格交接留院人數(shù)，并統(tǒng)計外出患者，及時打電話要求回房，每日外出患者比例不得高于應留院患者的12.56%2、加強夜間病區(qū)管理，嚴格限制陪護人員，認真落實作息制度；保持病區(qū)內安靜，完成晨晚間護理；與患者共同落實作息制度。3、根據(jù)患者需求為患者提供保暖被褥、屏風等4、反復告知外出的危害性及醫(yī)院規(guī)章制度5、要求醫(yī)生不得擅自為患者準假6、護士長根據(jù)以上要求落實情況進行績效考核主題選定主題選定方面：選題時未針對同一安全性問題進行評價選定目標設定方面：圈員對自身能力評價略高，致目標值略高對策擬定方面:個別對策存在客觀因素限制對策實施：實施過程中缺少對存在問題討論、分析、整改

患者安全是我們工作的重中之重，患者外出不歸存在著極大地安全隱患，通過此次品管圈活動，感覺到病區(qū)的秩序尤其是在夜間得到了極大地改善，患者能夠遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不再擅自外出，醫(yī)護人員能夠發(fā)揚主人翁精神，積極地參與病區(qū)的管理，而且通過與患者的溝通，為患者提供幫助，得到了患者的好評，但仍存在個別問題影響導致患者擅自離院，離留院率100%有一定的差距！由于每個階段圈員都積極參與和思考，積極解決工作中的問題，從而提高了圈員們分析問題和解決問題的能力，提高了自信心。在階段間的銜接過程中，圈員們通過積極溝通、交換意見，融洽了同事之間的關系，增強了同事間的協(xié)作能力和團隊凝聚力。正如一個圈員的心得所言：“品管圈為每個人通過此次活動的開展，提供了展示自己才華的平臺，通過品管圈活動，使每個圈員的才能有所發(fā)揮”。品管圈的開展，提高了崗位責任感，從而認真履行崗位職責，護理人員的法律意識及自我保護意識不斷增；能與患者及家屬進行有效的溝通，使患者及家屬嚴格遵守醫(yī)院相關規(guī)章制度，減少安全隱患的發(fā)生；同時，圈員對QC手法的應用有了初步的認識和了解，電腦應用水平有了大幅度提升！

體會

問題點安全性

急迫性可行性圈能力評價

選定提案人提高靜脈留置針使用率2424243213∨減少外出不歸人數(shù)3840313217.63減少響鈴次數(shù)824313211.88

評價說明分數(shù)安全性急迫性可行性圈能力1無關半年后解決不可行需多單位配合個3存在隱患下次再說較可行需一個單位配合5極不安全盡快解決可行自行能解決Angel不展望----下一活動主題謝謝！降低腦?；颊吡贾粩[放的錯誤率圈的組成圈名：

成立時間：2014-3-10圈長：輔導員：圈員：平均年齡：26.5歲所屬單位：深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內科平均圈齡：2.8年本次活動時間：2016-3~2016-8圈名意義N愛圈神經(jīng)內科（Neulogouy）護士（Nurse）無限（Never-ending）N愛諧音”恩愛“代表神經(jīng)內科全體護理人員團結一致，懷著一顆感恩的心，用無限的愛呵護患者的健康。圈徽意義我們用關懷的心和優(yōu)質的護理給予患者無限的可能性。圈員分工姓名職務學歷職稱分工圈長本科護士統(tǒng)籌規(guī)劃、組織工作圈員本科護師協(xié)助圈長、組織工作圈員本科護師現(xiàn)場調查、數(shù)據(jù)分析圈員大專護師現(xiàn)場調查、數(shù)據(jù)分析圈員大專護士圖表制作、PPT制作圈員大專護士實施檢討、效果討論圈員大專護士頭腦風暴、會議記錄圈員大專護士頭腦風暴、會議記錄圈員大專護士實施檢討、效果討論圈員大專護士現(xiàn)場調查、數(shù)據(jù)分析主題選定主題評價題目上級政策（20%）重要性（35%）迫切性（25%）圈能力（20%）總分順序選定提高留置胃管病人口腔的清潔度7.212.687.235.04提高記錄24h出入量的準確率6.811.987.233.95降低甘露醇靜脈炎的發(fā)生率6.814.08.57.236.53降低腦?；颊吡贾粩[放的錯誤率8.815.410.58.443.11減少收費材料的漏收率7.214.710.06.438.32評價說明分數(shù)上級政策重要性迫切性圈能力1沒聽說過次重要半年后再說需多部門配合3偶爾告知重要下次解決需一個部門配合5常常提醒極重要盡快解決自行解決選題理由良肢位定義良肢位又稱抗痙攣體位，是指患者在臥位或坐位時軀干及四肢所處的良好體位，是從治療護理的角度出發(fā)而設計的一種臨時體位[1]。衡量標準腦?；颊吡贾粩[放只要出現(xiàn)錯誤即算1人次。錯誤率=良肢位擺放錯誤總人數(shù)調查總患者人數(shù)x100%說明：納入標準：腦梗偏癱患者，偏癱側肌力≤Ⅲ級選題理由200萬我國每年新發(fā)腦?；颊?00萬人[2]80%致殘率達80%，重度致殘者占40%以上[3]57.63%腦梗患者康復治療費占比最高達57.63%[4]200萬選題理由良肢位的擺放可有效預防和減少偏癱患者的肢體后遺癥，利于康復[5]。選題理由對患者而言降低致殘率，減少并發(fā)癥，減輕家庭負擔，提高生活質量。對護士而言提高護士對良肢位擺放相關知識的掌握，提高腦?；颊吡贾粩[放有效率[6]。對醫(yī)院而言提高住院患者的滿意度[6]。參考文獻[1]持續(xù)質量改進提高偏癱患者良肢位擺放合格率鈕曉芬,護理實踐與研究2013，11（12）46-47.[2]中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）張通,中國康復理論與實踐2012，18（4）301-318.[3]良肢位擺放在腦卒中康復護理中的應用現(xiàn)狀時秀鋒,戴冬梅,郭艷,范樹藤CHINESEGENERAI,PRACTICENURSINGOtctober，2012VOL.10No.10B2766-2767.[4]腦卒中康復患者住院費用結構予功能轉歸分析方杰,謝穎穎,羅愛華,繆萍,葉彤,潘翠環(huán)中國康復2016，27（3）177-179.[5]良肢位擺放在早期腦卒中偏癱患者中的應用孟慶蓮,赫軍,解放軍護理雜志，2015，32（3）36-38.[6]品管圈活動對提高腦卒中患者良肢位擺放的有效率的觀察廖春蓮,譚春燕,胡盼,謝政蓉,重慶醫(yī)學2014,543(11)1626-1627活動擬定代表計劃線代表實施線現(xiàn)狀調查-流程圖改善重點現(xiàn)狀調查-查檢表說明：統(tǒng)計2016-3-15至2016-3-31良肢位擺放例數(shù)現(xiàn)狀調查-數(shù)據(jù)分析良肢位擺放影響因素數(shù)據(jù)匯總日期項目3月16日-3月22日3月23日-3月31日合計人次/周4852100人缺陷因素護士因素111223總錯誤人數(shù)：68人用物因素10919患者（家屬）因素9617環(huán)境因素45932%68%說明：錯誤率=良肢位擺放錯誤人數(shù)調查總患者人數(shù)現(xiàn)狀調查-柏拉圖錯誤例數(shù)2319179累計比%33.82%61.76%86.76%100%主要因素護士因素用物因素患者因素目標設定目標值=現(xiàn)況值-改善值

=[現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值x改善重點x圈能力)]x100%

=[68%-(68%x86.73%x68%)]x100%=[68%-40.10%]x100%

=27.90%68%27.9%41.03%解析-魚骨圖為什么良肢位擺放錯誤率高法病人用物護士環(huán)境病房嘈雜病床翻身枕約束器專業(yè)具資料標準化年輕護士責任心流程不熟工作繁忙文化低宣教少意識不清光線陰暗空間狹小陳舊陳舊擺放不合理未保護隱私穩(wěn)定性差數(shù)量不夠不夠實用數(shù)量不夠質量不好缺乏昂貴經(jīng)費不足科室缺乏護理部缺乏參考資料缺乏宣教資料缺乏責任心缺乏宣教不到位經(jīng)驗不足知識缺乏培訓不足考核不夠工作能力差操作欠規(guī)范用物準備不全治療多管床多病重多情緒不穩(wěn)定不配合評估力度不足接受能力差不夠重視依從性差宣教不到位認知不足解析-要因分析因素①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩得分選定患者因素宣教少依從性差554453343440宣教不到位535242324333意識不清情緒不穩(wěn)定333233223327不配合545455343442文化低不夠重視424354233232認知不足234522524332接受能力差542442332536說明：共10人不記名參與評分，根據(jù)重要性打分，分別是重要5分，一般3分，不重要1分，逐條評分，根據(jù)80/20法則，得分≥40分則選定要因。解析-要因分析因素①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩得分選定法因素資料參考資料缺乏555545345546宣教資料缺乏354324333334標準化護理部缺乏333334444233科室缺乏334233344433護士因素責任心缺乏433334343232宣教不到位554355345544評估力度不足432232333328年輕護士經(jīng)驗不足442434434336知識缺乏433444344437考核不夠434343433337培訓不足555545444546工作能力差232323332427流程不熟用物準備不全322333233327操作欠規(guī)范444443434438工作繁忙管床多555555555550治療多443433535337病重多334334343434解析-要因分析因素①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩得分選定環(huán)境因素病房空間狹小321123332222嘈雜322222222221光線陰暗112211112113陳舊221321111115病床擺放不合理322123333325未保護隱私121123221116陳舊522123521119用物因素翻身枕穩(wěn)定性差555443454443數(shù)量不夠212222321118不夠實用314321123121約束器數(shù)量不夠232332453229質量不好221313241221專業(yè)器具昂貴332343352326缺乏555555455549經(jīng)費不足433344233322解析-要因分析要因患者依從性差患者不配合參考資料缺乏護士宣教不到位護士培訓不足護士管床多翻身枕穩(wěn)定性差專業(yè)器具缺乏解析-要因分析為什么良肢位擺放錯誤率高法病人用物護士環(huán)境病房嘈雜病床翻身枕約束器專業(yè)具資料標準化年輕護士責任心流程不熟工作繁忙文化低宣教少意識不清光線陰暗空間狹小陳舊陳舊擺放不合理未保護隱私穩(wěn)定性差數(shù)量不夠不夠實用數(shù)量不夠質量不好缺乏昂貴經(jīng)費不足科室缺乏護理部缺乏參考資料缺乏宣教資料缺乏責任心缺乏宣教不到位經(jīng)驗不足知識缺乏培訓不足考核不夠工作能力差操作欠規(guī)范用物準備不全治療多管床多病重多情緒不穩(wěn)定不配合評估力度不足接受能力差不夠重視依從性差宣教不到位認知不足要因：解析-真因驗證-查檢表良肢位擺放真因驗證查檢表現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實解析-真因驗證-數(shù)據(jù)分析二次查檢數(shù)據(jù)匯總錯誤項目發(fā)生例數(shù)構成比%累計百分比%培訓不足1024.39%24.39%管床多819.51%43.90%器具不全819.51%63.41%宣教不足614.63%78.05%依從性差37.32%85.36%翻身枕穩(wěn)定性差24.89%90.24%患者不配合24.89%95.17%參考資料不足24.89%100%說明：統(tǒng)計2016-7-25至2016-7-31良肢位擺放例數(shù)解析-真因驗證錯誤例數(shù)108863222累計比%24.39%43.9%63.41%78.05%90.24%95.12%100%85.36%真因護士培訓不足護士管床多良肢位擺放器具不全護士宣教不足患者依從性差對策擬定WhatWhyHowWho評價總分負責人判定WhenWhere真因真因分析對策方案提案人可行性效益型經(jīng)濟性圈能力實施時間實施地點護士因素管床多讓護理部調劑人員，壯大本科護理團隊1232302195×選拔優(yōu)秀的助理護士轉護士45443746172√2016-5-1至6-1神內示教室重新調整上班人員班次，優(yōu)化排班、彈性排班47482845168√2016-5-1至5-14神內示教室優(yōu)化工作流程，合理分配人力資源46473446173√2016-5-1至5-14神內示教室培訓不足請外院專家來科室指請本院其他經(jīng)驗科室來本科室指導44342142141×帶教主管制定培訓計劃，制作培訓視頻47444644181√2016-5-1至6-1神內示教室對策擬定WhatWhyHowWho評價總分負責人判定WhenWhere真因真因分析對策方案提案人可行性效益型經(jīng)濟性圈能力實施時間實施地點用物因素器具不全自行設計優(yōu)質的專業(yè)器具1432211885×借鑒/借用其他科室的專業(yè)器具35343726132×采購/比對性價比高、實用的器具47482845168

√2016-6-1至6-7神內病房病人因素依從性差請本科室?guī)Ы讨鞴?醫(yī)生給病人及家屬上課44453641166√2016-5-1至7-14神內示教室在日常護理中手把手指導患者家屬擺放44444142171√2016-5-1至7-14神內病房增加簡單宣傳資料的制作、發(fā)放41444644175√2016-5-1至7-14神內病房對策實施一對策一對策名稱真因問題點制定良肢位護理培訓流程培訓不足護士因素對策內容：What：制定良肢位護士培訓流程How：1.參照科室往年的培訓內容，方式和方法，制定出培訓的內容，并對低年資護士進行培訓、考核、課內學習。2.制作良肢位護理操作流程SOP，提供參考學習。對策實施：Who：鄧玲、謝綜輝When：2016-5-1至6-1Where：神內示教室How：1.由鄧玲參照科室往年的培訓內容，方式和方法，制定出培訓的內容，并對低年資護士（≦5年）進行培訓、考核、課內學習。2.由謝綜輝制作良肢位護理操作流程SOP，提供參考學習。對策效果確認：1.科室有自己良肢位擺放的培訓內容，培訓范圍為科室的護士、實習生及進修人員。2.制作完成神經(jīng)內科良肢位護理操作流程SOP，提供學習資料。對策處置：該對策為有效對策，全科人員共同學習良肢位擺放知識，并把“良肢位護理操作流程”標準化。DPCA有