輸血科QCC品管圈PDCA持續(xù)改進(jìn)案例合集

愛心圈輸血科活動(dòng)匯報(bào)縮短急診發(fā)血時(shí)間SXK愛心圈含義用人們無(wú)私的熱血為患者澆灌生命之花，為他們?cè)鎏硪环萆嫦氯サ臋C(jī)會(huì)；用我們博愛的心靈為患者作圃，為他們呵護(hù)生命的綠蔭。我們手握手，為輸血科增光添彩。SXK圈徽含義SXK生命因血液的澆灌換發(fā)生機(jī)愛心代表我們珍視的血液藍(lán)色的胸懷博大寬廣輸血科同仁手握手共同托舉生命的希望部門:輸血科活動(dòng)時(shí)間：2016.05.02-2016.10.27圈名：愛心圈輔導(dǎo)員：圈長(zhǎng)：圈員合計(jì)13人成員基本材料職務(wù)姓名年齡工作年限學(xué)歷圈長(zhǎng)5126本科輔導(dǎo)員3921本科圈員5235大專5030大專5537大專5532

高中296本科4021大專5336中專3410本科3610本科264本科5532高中43.6圈的組成圈員學(xué)歷、工作年限、年齡結(jié)構(gòu)（一）相對(duì)權(quán)重評(píng)分表

一、主題選定姓名項(xiàng)目李杰陳振華吳素瑤金紅霞姚杏芳劉廣昀姜麗莉姜霞陳瑜姚小康張翔總和權(quán)重上級(jí)政策0.220.200.150.180.200.180.220.250.230.210.150.20.222.390.2重要性0.280.270.240.250.250.260.270.300.270.280.260.240.273.170.26迫切性0.200.220.280.350.250.220.300.200.200.290.300.280.303.090.25圈能力0.300.310.330.220.300.340.210.250.300.220.290.280.213.350.28總分1111111111111131每位圈員對(duì)每項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行給分，總分1分，將1分分配于每項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，總和越高者，權(quán)重越高（二）確定主題評(píng)價(jià)改善主題上級(jí)政策

重要性迫切性圈能力總分順序選定0.200.260.250.28提高標(biāo)本接收登記完整率36*0.20=7.256*0.26=14.5656*0.25=1412*0.28=3.3639.124縮短急診發(fā)血時(shí)間60*0.2=1260*0.26=15.660*0.25=1560*0.28=16.859.41★提高貯存式自體輸血率12*0.2=2.439*0.26=10.1440*0.25=1056*0.28=15.6838.225提高非急診患者標(biāo)本二次配血率36*0.2=7.260*0.26=15.660*0.25=1560*0.28=16.854.62提高不規(guī)則抗體篩檢率36*0.2=7.256*0.26=14.5644*0.25=1152*0.28=14.5647.323評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)/評(píng)價(jià)項(xiàng)目重要性迫切性圈能力上級(jí)政策1次重要次迫切需多部門配合沒(méi)聽說(shuō)過(guò)3重要迫切需一個(gè)部門配合偶爾告知5極重要極迫切自行能解決常常提醒注明：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共12人參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù)：5分、3分、1分，排第一位為本次活動(dòng)主題本期活動(dòng)主題：減少急診發(fā)血時(shí)間（三）選題背景

急診配發(fā)血流程雖符合規(guī)范，但在實(shí)際操作過(guò)程中，的確存在一些矛盾。

急診發(fā)血時(shí)間與危重患者家屬的迫切心情存在沖突；急診發(fā)血時(shí)間與急診醫(yī)師對(duì)輸血措施盡早落實(shí)的期待。參考文獻(xiàn)：從1例急診輸血病人的投訴分析在臨床輸血工作中，處理急診輸血申請(qǐng)，對(duì)于挽救患者生命至關(guān)重要失血性休克搶救，時(shí)間意味著生命因此對(duì)于改進(jìn)急診配發(fā)血流程，縮短急診發(fā)血時(shí)間，不僅有利于急診工作的順利進(jìn)行，在保證搶救患者及時(shí)用血和緩解醫(yī)患矛盾方面也存在現(xiàn)實(shí)意義。急診紅細(xì)胞輸注申請(qǐng)結(jié)果報(bào)告時(shí)間分析（四）主題說(shuō)明名稱定義

急診輸血：指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須實(shí)施的緊急輸血。

急診發(fā)血：指輸血科對(duì)急診輸血者標(biāo)本進(jìn)行交叉配血后發(fā)放至臨床。衡量指標(biāo)

急診發(fā)血時(shí)間：從患者標(biāo)本采集結(jié)束開始計(jì)時(shí)，到輸血科交叉配血試驗(yàn)結(jié)束，血液發(fā)出，計(jì)時(shí)停止。（五）選題理由提高搶救成功率，提升患者對(duì)醫(yī)院急救的滿意度，樹立品牌效應(yīng)。增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提升科室工作效率，保證安全高效的服務(wù)。增強(qiáng)工作效率和責(zé)任心。能及時(shí)得到有效救治，贏得生存的機(jī)會(huì)。。對(duì)醫(yī)院而言對(duì)科室而言對(duì)患者而言對(duì)個(gè)人而言二、活動(dòng)計(jì)劃擬定2016年WHENWHOWHEREHOW

月五月六月七月八月九月

十月負(fù)責(zé)人開會(huì)地點(diǎn)品管工具周234512345123451234123412345P選題輸血科頭腦風(fēng)暴擬定計(jì)劃輸血科甘特圖現(xiàn)狀把握輸血科查檢表目標(biāo)設(shè)定輸血科柏拉圖解析輸血科魚骨圖對(duì)策擬定輸血科頭腦風(fēng)暴D對(duì)策實(shí)施輸血科PDCAC效果確認(rèn)輸血科柏拉圖A標(biāo)準(zhǔn)化輸血科SOP標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書檢討改進(jìn)輸血科頭腦風(fēng)暴步驟注明：為計(jì)劃線

為實(shí)施線制表人：制表時(shí)間：2016.05.02時(shí)間改善前流程圖現(xiàn)狀把握改善前急診配血流程圖標(biāo)本送達(dá)輸血科工作人員審核標(biāo)本、申請(qǐng)單、判斷病人情況，必要時(shí)電話聯(lián)系臨床6min取試劑、血型卡、儀器準(zhǔn)備1min患者標(biāo)本離心1min人工操作、加樣2min

微柱凝膠卡式法定血型5min急診交叉配血5min配血結(jié)果審核0.5min核對(duì)、簽字、登記2min確診血型結(jié)果0.5min配血成功電話通知取血人員取血8min血液發(fā)出整個(gè)過(guò)程36分鐘紅色框框?yàn)檎牟襟E

取血液、配血卡、儀器準(zhǔn)備2min血液標(biāo)本離心1min人工操作、加樣2min2024/1/6改善前流程圖現(xiàn)狀把握改善后急診配血流程圖電話聯(lián)系輸血科，告知患者情況標(biāo)本送達(dá)輸血科工作人員審核標(biāo)本、申請(qǐng)單0.5min玻片法初篩血型1min患者標(biāo)本、血液標(biāo)本離心1min血型結(jié)果確診、配血結(jié)果審核1min工作人員核對(duì)、簽字、登記2min取血人員核對(duì)、簽字血液發(fā)出0.5min取血人員10min內(nèi)到達(dá)輸血科等待取血整個(gè)過(guò)程14.5分鐘取血液、試劑、配血卡、血型卡、儀器準(zhǔn)備1.5min人工操作、加樣2min卡式法定血型，急診交叉配血同時(shí)進(jìn)行5min三、現(xiàn)狀把握本圈在現(xiàn)狀把握階段利用查檢表，查檢了2016年5月16日到6月07日急診發(fā)血過(guò)程，共統(tǒng)計(jì)31例較平均時(shí)間延長(zhǎng)例數(shù)，各項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：急診發(fā)血各階段所用時(shí)間查檢匯總表項(xiàng)目（時(shí)間）平均完成時(shí)間（min)較平均時(shí)間延長(zhǎng)例數(shù)（n）百分比累計(jì)百分比取血人員到達(dá)輸血科核對(duì)取血8929%29%標(biāo)本、申請(qǐng)單審核及病情判斷6619.35%48.35%兩次凝膠卡離心時(shí)間10516.13%64.48%操作準(zhǔn)備階段339.68%74.16%人工操作加樣階段439.68%83.85%試驗(yàn)結(jié)果審核階段126.46%90.31%血樣離心階段226.46%96.77%核對(duì)、簽字、登記213.23%100%合計(jì)3631四、目標(biāo)設(shè)定（一）姓名項(xiàng)目工作年限30%0.45×0.3=0.1350.3×0.3=0.090.45×0.3=0.1350.45×0.3=0.1350.45×0.3=0.1350.45×0.3=0.1350.3×0.3=0.090.25×0.3=0.0750.25×0.3=0.0750.25×0.3=0.0750.25×0.3=0.0750.45×0.3=0.1350.45x0.3=0.1351.425學(xué)歷20%

0.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.3×0.2=0.060.3×0.2=0.060.3×0.2=0.060.1×0.2=0.020.3×0.2=0.060.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.1×0.2=0.020.2*0.2=0.040.92本單位解決50%0.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5x1=0.56.5

圈能力計(jì)算表權(quán)重分配：工作年限占30%、學(xué)歷占20%、本單位解決占50%工作年限1分分配：1-10年0.25分、11-20年0.3分、20年以上0.45分學(xué)歷1分分配：本科0.5分、大專0.3分、中專0.2分，高中0.1分

圈能力=總得分/(1×人數(shù))×100%=8.845/13×100%

=68.04%總得分：8.845四、目標(biāo)設(shè)定（二）

1.目標(biāo)值設(shè)定：改善前急診發(fā)血時(shí)間平均為36min

目標(biāo)值=14min改善幅度=(36-14)/36*100%=61.11%2.目標(biāo)設(shè)定理由：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）

=36-（36*89.76%*68.04%）

=14min

為什么改善前急診發(fā)血時(shí)間較長(zhǎng)法環(huán)機(jī)人慣性思維操作不熟練環(huán)境嘈雜督導(dǎo)不力懲罰力度不夠只罰不獎(jiǎng)工作積極性不高信息系統(tǒng)不到位急診操作流程不完善急診意識(shí)不強(qiáng)健康、情緒、個(gè)人狀態(tài)不穩(wěn)定工作量較大電話頻繁人員培訓(xùn)少五、解析（一）特性要因圖取血人員輸血科工作人員不良心態(tài)其它工作多，不能及時(shí)到達(dá)不熟悉急診配血流程過(guò)于依照操作規(guī)范問(wèn)訊干擾工作危險(xiǎn)系數(shù)高，壓力大人員不固定過(guò)于依賴搭檔績(jī)效考核不合理緊急情況配血缺少溝通培訓(xùn)不到位其他工作人員進(jìn)出流程不具體考核次數(shù)少工作人員少急診醫(yī)師開單隨意急躁心理影響申請(qǐng)單缺少標(biāo)注（二）要因評(píng)價(jià)表原因票數(shù)排序選定原因票數(shù)排序選定急診操作流程不完善121★過(guò)于依照操作規(guī)范69緊急情況配血缺少溝通112★操作不熟練610取血人員不能及時(shí)到達(dá)輸血科113★電話頻繁511工作危險(xiǎn)系數(shù)高，壓力大104★其他工作人員進(jìn)出512工作人員工作量大95★培訓(xùn)不到位513工作環(huán)境嘈雜86★信息系統(tǒng)不到位314工作人員少87績(jī)效考核不合理315急躁心理影響78健康、情緒、個(gè)人狀態(tài)不穩(wěn)定216全體圈員根據(jù)解析原因，每人從中選出認(rèn)為最重要的10個(gè)原因，票數(shù)排在前6位的為要因?yàn)槭裁锤纳魄凹痹\發(fā)血時(shí)間較長(zhǎng)法環(huán)機(jī)人慣性思維操作不熟練環(huán)境嘈雜督導(dǎo)不力懲罰力度不夠只罰不獎(jiǎng)工作積極性不高信息系統(tǒng)不到位急診操作流程不完善急診意識(shí)不強(qiáng)健康、情緒、個(gè)人狀態(tài)不穩(wěn)定工作量較大電話頻繁人員培訓(xùn)少（三）確定要因取血人員輸血科工作人員不良心態(tài)其它工作多，不能及時(shí)到達(dá)不熟悉急診配血流程過(guò)于依照操作規(guī)范問(wèn)訊干擾工作危險(xiǎn)系數(shù)高，壓力大人員不固定過(guò)于依賴搭檔績(jī)效考核不合理緊急情況配血缺少溝通培訓(xùn)不到位其他工作人員進(jìn)出流程不具體考核次數(shù)少工作人員少紅色圈圈為要因急診醫(yī)師開單隨意急躁心理影響申請(qǐng)單缺少標(biāo)注真因查檢表：根據(jù)上述6個(gè)要因于6月20至6月30進(jìn)行真因查檢，根據(jù)

80/20原則，選定3個(gè)真因，結(jié)果如下：要因缺陷例數(shù)累計(jì)百分比急診操作流程不完善1635.56%★緊急情況配血缺少溝通1057.78%★取血人員不能及時(shí)到達(dá)輸血科977.78%★工作人員工作量大588.89%工作危險(xiǎn)系數(shù)高，壓力大395.56%工作環(huán)境嘈雜2100.00%合計(jì)45六、對(duì)策擬定

原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)提案人實(shí)施時(shí)間實(shí)施地點(diǎn)負(fù)責(zé)人備注真因說(shuō)明可行性經(jīng)濟(jì)性效益性得分選定急診操作流程不完善急診發(fā)血流程應(yīng)完善1.組織學(xué)習(xí)規(guī)范，優(yōu)化完善急診發(fā)血流程605040150★8.19-8.26輸血科對(duì)策一2.對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行修訂。585238148★8.20-8.28輸血科對(duì)策一3.對(duì)修訂后的急診發(fā)血流程進(jìn)行培訓(xùn)。605335148★8.22-9.06輸血科對(duì)策一4.進(jìn)行書面考核及現(xiàn)場(chǎng)操作考核。555438147★8.21-10.12輸血科對(duì)策一缺少溝通臨床與輸血科缺少溝通1.制訂急診電話通知方案。585037145★8.19-8.26輸血科對(duì)策二2.對(duì)臨床和輸血科相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。605038148★8.22-9.06輸血科對(duì)策二3.進(jìn)行操作考核。555536146★8.21-10.12輸血科對(duì)策二取血人員不能及時(shí)到達(dá)輸血科取血人員脫離發(fā)血流程1.制定血液發(fā)放管理規(guī)程。605533148★8.19-8.26輸血科對(duì)策三2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。535043146★8.20-8.28輸血科對(duì)策三3.嚴(yán)格執(zhí)行方案流程575235144★8.22-9.06輸血科對(duì)策三全體圈員就每個(gè)擬定對(duì)策，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益型項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，中3分，差1分；共12人參加評(píng)分，總分180，根據(jù)80/20法則，144分以上為可實(shí)行對(duì)策，因有些對(duì)策具有共性，合并后共采納三項(xiàng)對(duì)策，加以實(shí)施改善。七、對(duì)策實(shí)施與檢討（一）對(duì)策一對(duì)策名稱制定并完善急診配血流程主要因急診配血流程不完善改善前：1.由于沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)急診配血流程，急診配血操作沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，操作不規(guī)范2.按照常規(guī)配血流程，時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)策內(nèi)容：1.組織學(xué)習(xí)，制定急診配血流程。2.對(duì)現(xiàn)有配血流程進(jìn)行細(xì)化。3.對(duì)制定的急診配血流程進(jìn)行培訓(xùn)。4.進(jìn)行書面考核及現(xiàn)場(chǎng)考核。對(duì)策實(shí)施：1.7月20日下午14:30在輸血科組織學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)范。2.7月21日全體科員協(xié)助完成急診配血流程的制定。3.7月23日下午15:00由李杰對(duì)全員進(jìn)行制定的急診配血流程進(jìn)行培訓(xùn)。4.每周二下午科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。5.7月30日、8月20日進(jìn)行流程的考核。每周進(jìn)行2-3次現(xiàn)場(chǎng)考核。對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)，縮短急診配血的時(shí)間。2.上述流程規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓(xùn)。

對(duì)策效果確認(rèn)：急診配血時(shí)間由改善前的平均22min縮短至改善后的平均11.5min。PDAC七、對(duì)策實(shí)施與檢討（二）對(duì)策二對(duì)策名稱急診情況加強(qiáng)臨床與輸血科溝通主要因緊急情況配血缺少溝通改善前：1.臨床與輸血科缺少溝通。2.輸血科無(wú)法獲知急診患者情況3.輸血科無(wú)法提前準(zhǔn)備急診配血對(duì)策內(nèi)容：1.制訂急診輸血溝通規(guī)范。2.對(duì)臨床和輸血科相關(guān)人員進(jìn)行告知、培訓(xùn)。3.進(jìn)行相關(guān)操作考核。對(duì)策實(shí)施：8月05日全員討論制訂急診輸血溝通規(guī)范。8月08日下午15:00由對(duì)輸血科及臨床相關(guān)人員進(jìn)行對(duì)方案進(jìn)行告知、培訓(xùn)。3.8.22日進(jìn)行相關(guān)考核。對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)對(duì)人員告知、培訓(xùn)，縮短急診配血準(zhǔn)備時(shí)間。2.上述規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓(xùn)。

對(duì)策效果確認(rèn)：輸血科可提前了解患者病情，使得患者相關(guān)審核工作由改善前平均6min縮短到改善后的平均0.5min。PDAC七、對(duì)策實(shí)施與檢討（三）對(duì)策一對(duì)策名稱血液發(fā)放管理規(guī)程主要因取血人員不能及時(shí)到達(dá)輸血科改善前：1急診配血過(guò)程中，取血人員從事其他工作，配血成功后輸血科通知取血人員前來(lái)送血，延長(zhǎng)了急診發(fā)血時(shí)間。對(duì)策內(nèi)容：1.制定血液發(fā)放管理規(guī)程。2.急診配血過(guò)程中，取血人員提前到達(dá)輸血科，并不得脫離急診流程從事其他工作。對(duì)策實(shí)施：1.8月19日全員討論制定血液發(fā)放管理規(guī)程。2.8月21日下午15:00由李杰對(duì)臨床護(hù)理相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)的告知及培訓(xùn)。3.9.09日對(duì)該流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、考核。對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)對(duì)臨床及配送中心相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)的告知及培訓(xùn)，縮短了急診發(fā)血時(shí)間。2.上述規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓(xùn)。

對(duì)策效果確認(rèn)：從配血成功后到血液發(fā)出的總平均時(shí)間由改善前的8min縮短至改善后的2.5min。PDAC八、效果確認(rèn)

項(xiàng)目

改善前

改善后

調(diào)查日期2016.05.16-2016.06.072016.09.16-2016.10.10

資料來(lái)源輸血科查檢表輸血科查檢表

調(diào)查總例數(shù)1822急診發(fā)血所用平均時(shí)間36min14.5min急診發(fā)血所用時(shí)間改善前后數(shù)據(jù)（一）有形成果59.72%八、效果確認(rèn)（一）有形成果本圈在效果確認(rèn)階段利用查檢表，查檢了2016年9月16日到10月10日急診發(fā)血過(guò)程，共統(tǒng)計(jì)31例較平均時(shí)間延長(zhǎng)例數(shù)，各項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：急診發(fā)血各階段所用時(shí)間查檢匯總表項(xiàng)目（時(shí)間）平均完成時(shí)間（min)較平均時(shí)間延長(zhǎng)例數(shù)（n）百分比累計(jì)百分比取血人員到達(dá)輸血科核對(duì)取血0.5531.25%31.25%標(biāo)本、申請(qǐng)單審核及病情判斷0.5425%56.25%兩次凝膠卡離心時(shí)間516.25%62.5%操作準(zhǔn)備階段1.5318.75%81.25%人工操作加樣階段216.25%87.5%試驗(yàn)結(jié)果審核階段2212.5%100%血樣離心階段100100%核對(duì)、簽字、登記200100%合計(jì)14.516改善后柏拉圖改善前柏拉圖

目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100％=(36-14.5）/（36-14）×100％

=97.72％

進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100％=（36-14.5）/36x100%=59.72%

改善前后急診配血時(shí)間比較八、效果確認(rèn)項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)總分平均總分平均QC手法運(yùn)用191.72403.641.92團(tuán)隊(duì)精神353.18555.001.82積極性353.18494.451.27溝通協(xié)調(diào)373.36524.731.37活動(dòng)信心222.00423.811.81責(zé)任榮譽(yù)363.27534.821.55注明：由圈員12人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，總分55分（二）無(wú)形成果九、標(biāo)準(zhǔn)化一類別：流程改善名稱：急診發(fā)血流程圖編號(hào)：QCC-01主管部門：輸血科一、目的：規(guī)范急診發(fā)血流程，縮短急診發(fā)血時(shí)間率，保障急診病人及時(shí)安全用血。二、使用范圍：輸血科工作人員三、流程圖：制定日期：2016年10月24日核定審核責(zé)任人電話聯(lián)系輸血科，告知患者情況標(biāo)本送達(dá)輸血科工作人員審核標(biāo)本、申請(qǐng)單0.5min玻片法初篩血型1min患者標(biāo)本、血液標(biāo)本離心1min血型結(jié)果確診、配血結(jié)果審核1min工作人員核對(duì)、簽字、登記2min取血人員核對(duì)、簽字血液發(fā)出0.5min取血人員10min內(nèi)到達(dá)輸血科等待取血取血液、試劑、配血卡、血型卡、儀器準(zhǔn)備1.5min人工操作、加樣2min卡式法定血型，急診交叉配血同時(shí)進(jìn)行5min檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定積極思考，能選出急待改善的問(wèn)題首圈主題選的比較簡(jiǎn)單活動(dòng)計(jì)劃擬定詳細(xì)、明確、實(shí)施性強(qiáng)要根據(jù)圈員特點(diǎn)安排工作現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)客觀、把握改善重點(diǎn)加大檢查監(jiān)督力度，保障輸血工作安全目標(biāo)設(shè)定與輸血科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一致目標(biāo)值偏低解析全體圈員能充分發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，對(duì)要因進(jìn)行真因查檢，最終確定改善重點(diǎn)未能充分運(yùn)用QC手法。今后在活動(dòng)中更好地與臨床結(jié)合，分析更全面更具體對(duì)策擬定周密部分圈員依從性差對(duì)策實(shí)施與檢討能掌握對(duì)策要點(diǎn)今后嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)施要點(diǎn)并長(zhǎng)久保持效果確認(rèn)能以數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明，并獲得了實(shí)際改善效果保持工作改善的持續(xù)性標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化的模式運(yùn)用到實(shí)際工作中標(biāo)準(zhǔn)更簡(jiǎn)易、更可行圈會(huì)運(yùn)作情形提高圈員間的溝通、協(xié)調(diào)與組織能力心得體會(huì)通過(guò)組織參加品管圈活動(dòng)，我們學(xué)會(huì)了如何將管理學(xué)理論轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)的管理技巧及實(shí)用的管理工具，從而提高了自我管理水平?；顒?dòng)中，輸血科圈員們自主自發(fā)地進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，激發(fā)了潛能，也順應(yīng)了持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的時(shí)代要求。此次主題活動(dòng)，不僅僅獲得有形成果——減少急診發(fā)血時(shí)間，更為重要的是收獲了許多無(wú)形成果，增強(qiáng)了整個(gè)團(tuán)隊(duì)的凝聚力、協(xié)調(diào)力、積極性，工作環(huán)境、效率，質(zhì)量不斷改善，也進(jìn)一步提升了患者、領(lǐng)導(dǎo)、員工等多方的滿意度。下期主題提高自身輸血率運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

降低骨科手術(shù)異體用血率輸血科目錄1234品質(zhì)管理工具PDCA

PDCA在輸血管理中的應(yīng)用

總結(jié)不斷持續(xù)改進(jìn)RCA根本原因分析、臨床路徑、5S、QIP綜合質(zhì)量提升方案、標(biāo)桿學(xué)習(xí)、FMEA醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析ISO9000質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系、PDCA、QCC品管圈績(jī)效管理、6σ、BPM業(yè)務(wù)流程管理、BSC平衡計(jì)分卡、SOP標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序、TQM全面質(zhì)量管理等品質(zhì)管理工具把大象裝冰箱里的故事計(jì)劃將大象裝進(jìn)冰箱里PDCA分三個(gè)步驟將大象裝進(jìn)冰箱里，即第一步打開冰箱門、第二步將大象推到冰箱里、第三步關(guān)上冰箱門。動(dòng)物園里開會(huì)，誰(shuí)沒(méi)有來(lái)？將長(zhǎng)頸鹿裝到冰箱里面需要幾步驟？（舉一反三）計(jì)劃?rùn)z查行動(dòng)處理把大象裝冰箱里的故事PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟PDCA:步步通-推進(jìn)過(guò)程PLAN1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1確認(rèn)問(wèn)題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)應(yīng)用實(shí)例介紹

PDCA在輸血管理中的應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查骨科用血量連年增長(zhǎng)，且幅度較大術(shù)中用血，輸血科無(wú)從控血同期醫(yī)院用血總量并未增長(zhǎng)醫(yī)院用血情況（2006-2015）骨科住院患者增加血源緊張導(dǎo)致各縣患者轉(zhuǎn)入我院難度較大骨科手術(shù)的開展不合理用血實(shí)施背景用血需求增加血源緊缺術(shù)前評(píng)估不足術(shù)中輸血評(píng)估不足術(shù)后輸血未嚴(yán)格審核現(xiàn)況調(diào)查擇期手術(shù)有被暫停的風(fēng)險(xiǎn)PDCA時(shí)程和分工2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份CP骨科D輸血科A輸血科+骨科輸血科骨科討論分析原因兩科一起討論輸血科討論骨科討論項(xiàng)目名稱04

解析——魚骨圖骨科擇期手術(shù)異體用血率高系統(tǒng)因素醫(yī)護(hù)因素患者因素手術(shù)醫(yī)生技術(shù)和病人病情差異科室及醫(yī)院層面培訓(xùn)力度不夠院科兩級(jí)輸血合理性監(jiān)控欠缺麻醉科對(duì)自體血回輸機(jī)的配置自體血回收費(fèi)用高，家屬不接納骨科醫(yī)生對(duì)患者術(shù)前評(píng)估不充分病人或家屬要求輸血術(shù)后用血輸血科未很好審核根據(jù)原因擬定執(zhí)行對(duì)策骨科加強(qiáng)患者的術(shù)前評(píng)估骨科加強(qiáng)自體血回輸麻醉科選擇適當(dāng)?shù)穆樽泶胧┹斞萍訌?qiáng)臨床用血審核質(zhì)控處加強(qiáng)臨床用血檢查和監(jiān)管12345擬定對(duì)策設(shè)定指標(biāo)持續(xù)監(jiān)控，并設(shè)定目標(biāo)值30%95%合理用血率均次手術(shù)用血量下降自體輸血率>30%合理用血比率>95%自體輸血率均次手術(shù)用血量術(shù)前評(píng)估詳細(xì)了解既往出血史患者手術(shù)凝血功能異常血小板異常血紅蛋白異常糾正凝血功能提升血小板數(shù)量糾正貧血血液科會(huì)診手術(shù)微創(chuàng)化減少失血運(yùn)用手術(shù)新技術(shù)節(jié)約用血手術(shù)精準(zhǔn)化術(shù)中采用節(jié)血技術(shù)術(shù)中自體血回輸麻醉：術(shù)中控制性低血壓控制圍手術(shù)期隱性失血術(shù)中采用節(jié)血技術(shù)48650ml73466ml30%50%75%49700ml81461ml56%29%77%用血量手術(shù)例次均次手術(shù)用血20155-10月PDCA完成情況20165-10月2.1%10.9%8.2%94.5%99.0%合理用血率5.5%自體輸血完成情況自體輸血例次自體血回輸量自體輸血率開展術(shù)中自體血回輸較上年同期增長(zhǎng)97.9%回輸血量增長(zhǎng)73.0%自體輸血比率上升12.1%。手術(shù)總體用血分類情況手術(shù)無(wú)用血111例開展自體輸血46例開展自體輸血47例總手術(shù)例次814例手術(shù)備血220例手術(shù)用血109例62例手術(shù)30例13例8例開放性骨折手術(shù)，不能采用自體輸血自體血回輸機(jī)配置不足原因不明原因分析沒(méi)有使用自體血回輸，但使用了異體血11例惡性腫瘤患者Action加強(qiáng)手術(shù)前評(píng)估，是降低臨床用血量有效措施之一1235選擇合適的手術(shù)方法，可以明顯減少手術(shù)中的出血，從而降低臨床用血量采用自體血回輸加強(qiáng)圍術(shù)期的血液保護(hù)，可以明顯降低異體血的使用合適的麻醉方法可以減少術(shù)中出血量成果執(zhí)行4加強(qiáng)臨床用血的檢查和監(jiān)管，可以提高合理用血比率APCDAPCD原有水平新的水平

PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步結(jié)語(yǔ)謝謝聆聽PDCA循環(huán)提高輸血病歷合格率項(xiàng)目部門：輸血科

匯報(bào)人：XXX

運(yùn)行時(shí)間：2020年4月—2020年8月科室簡(jiǎn)介人員結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)師：1人，高級(jí)職稱；檢驗(yàn)人員：7人，其中高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱3人，

初級(jí)職稱2人，跟班學(xué)習(xí)1

人。有扎實(shí)的臨床、檢驗(yàn)、輸

血專業(yè)理論知識(shí)和較強(qiáng)的

操作能力。主要業(yè)務(wù)血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩選、直接抗人球蛋白試驗(yàn)等。主要職能承擔(dān)我院臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、血液儲(chǔ)存、配發(fā)血、用血指導(dǎo)、臨床用血會(huì)診、保障臨床輸血安全。常年為臨床合理用血提供咨詢服務(wù)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景1.國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)管所三甲輔導(dǎo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，輸血治療同意書填寫不完整、漏項(xiàng)；輸血病程記錄不規(guī)范，效果評(píng)價(jià)過(guò)于簡(jiǎn)單等輸血病歷不合格問(wèn)題。2.輸血科多年來(lái)對(duì)臨床輸血病歷進(jìn)行檢查并反饋存在問(wèn)題，一直沒(méi)得到改

善。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)一：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.2中條款的要求。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)二：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.3的條款要求。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)選題依據(jù)三：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.5中條款的要求。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目定義輸血病歷合格率：指輸血病歷中合格的病歷與輸血病歷總數(shù)的比率輸血病歷中合格的病歷輸血病歷合格率= ×100%輸血病歷總數(shù)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干CQI小組成立成立提高輸血病歷合格率CQI小組同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干姓名科室職稱/職務(wù)組內(nèi)職責(zé)XXX輸血科副主任技師/科主任組織召開協(xié)調(diào)會(huì)、分配任務(wù)輸血科主管技師/科副主任查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施輸血科主管檢驗(yàn)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施輸血科主治醫(yī)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施醫(yī)務(wù)科主治醫(yī)師/副主任分析原因、對(duì)策擬定消化內(nèi)分泌科主治醫(yī)師/副主任分析原因、對(duì)策擬定病案科主任醫(yī)師/科主任分析原因、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施輸血科初級(jí)檢驗(yàn)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施輸血科主管檢驗(yàn)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施輸血科初級(jí)檢驗(yàn)師查閱文獻(xiàn)、分析原因、對(duì)策實(shí)施活動(dòng)計(jì)劃同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)輸血病歷進(jìn)行檢查查檢表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查通過(guò)對(duì)2019年7-12月304份病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)以下存在問(wèn)題（如圖）。輸血治療同意書填寫不完整輸血前檢查漏項(xiàng)護(hù)理記錄不完整輸血無(wú)病程記錄輸血前評(píng)估不規(guī)范輸血過(guò)程記錄不規(guī)范輸血后效果評(píng)價(jià)不規(guī)范同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查2019年7-12月輸血病歷合格率制表人：XXX 制表時(shí)間：2020年4月22日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干科室總病歷例數(shù)（份）不合格病歷例數(shù)（份）合格率（%）神經(jīng)內(nèi)科110.00泌尿外科8362.50腎內(nèi)風(fēng)濕科230100.00呼吸內(nèi)科80100.00消化內(nèi)分泌科1011189.11婦科15193.33產(chǎn)科80100.00普通兒科20100.00重癥醫(yī)學(xué)科371267.57骨科13192.31神經(jīng)外科11190.91心胸甲乳外科8187.50普通腫瘤外科18383.33心血管一區(qū)5180.00心血管二區(qū)5180.00感染性疾病科160100.00運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科21290.48全科醫(yī)學(xué)科20100.00新生兒科20100.00合計(jì)3043887.50現(xiàn)狀調(diào)查2019年7月至12月輸血病歷的合格率為87.50%制表人：XXX制表時(shí)間：2020年4月22日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干2019.07-2019.12輸血病歷存在問(wèn)題匯總表科室總數(shù)輸血病歷不合格總

例數(shù)存在問(wèn)題輸血治療同意書簽署無(wú)/不規(guī)范輸血前評(píng)估記錄無(wú)/不規(guī)范輸血過(guò)程記錄無(wú)/不規(guī)范輸血后評(píng)價(jià)記錄無(wú)/不規(guī)范輸血前檢查無(wú)/缺項(xiàng)無(wú)輸血病程記錄護(hù)理記錄填寫不規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科11

1泌尿外科83

2

2

腎內(nèi)風(fēng)濕科230

呼吸內(nèi)科80

消化內(nèi)分泌科101113

43112婦科151

1

產(chǎn)科80

普通兒科20

重癥醫(yī)學(xué)科37121151142骨科131

1

神經(jīng)外科111

1

心胸甲乳外科81

普通腫瘤外科183

31

心血管一區(qū)51

1

心血管二區(qū)51

1

感染性疾病科160

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2121

1

全科醫(yī)學(xué)科20

新生兒科20

合計(jì)：3043852185555合格率（%）87.50設(shè)定目標(biāo)值輸血病歷合格率系列1,

目標(biāo)值目標(biāo)值來(lái)源：102.00%（%）,

100.00%合格率%100.00%

98.00%

96.00%

94.00%

92.00%

90.00%

88.00%

86.00%

84.00%

82.00%

80.00%系列1,

現(xiàn)狀值（%）,

87.50%現(xiàn)狀值（%）目標(biāo)值（%）現(xiàn)狀值（%）目標(biāo)值（%）根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.5條款的要求：1.輸血前檢測(cè)率100%。2.輸血治療知情同意書簽署率100%。3.輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。4.用血適應(yīng)癥合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。5.輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。制表人：XXX 制表時(shí)間：2020.4.22設(shè)定輸血病歷合格率目標(biāo)值為100%。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析小組成員頭腦風(fēng)暴同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析機(jī) 人培訓(xùn)覆蓋率低對(duì)輸血前適應(yīng)癥評(píng)估不 培訓(xùn)不到位信息系統(tǒng)醫(yī)師對(duì)信息 正確監(jiān)管漏洞系統(tǒng)不熟悉工作忙輸血后療效評(píng)輸血不良反應(yīng)醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)書寫病歷估記錄過(guò)于簡(jiǎn)單檢驗(yàn)標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無(wú)法及時(shí)回報(bào)回報(bào)不及時(shí)輸血科人員監(jiān)管不到位未對(duì)輸血治療同意書及運(yùn)責(zé)任心不強(qiáng)行病歷進(jìn)行歸檔前監(jiān)管醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng)思想不重視管理分散存在分歧各職能科室銜接不夠?qū)斞v質(zhì)量重視度不夠輸血委員會(huì)缺乏實(shí)際運(yùn)作職能科室監(jiān)督不到輸血病歷黏貼、復(fù)制嚴(yán)重輸血知識(shí)更新慢輸血相關(guān)知識(shí)缺乏現(xiàn)有制度難以實(shí)施到位醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度質(zhì)控醫(yī)師對(duì)輸血病歷監(jiān)管不到位位轉(zhuǎn)科病歷病程記輸血病程記錄不規(guī)范管理制度不完錄未很好銜接手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全法未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理善環(huán)一致制圖人：XXX制圖時(shí)間：

2020

年

4

月28

日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定以“531”評(píng)分法，各個(gè)組員對(duì)輸血病歷不合格原因進(jìn)行評(píng)分，5分表示密切相關(guān)，3分表示相關(guān)，1分表示不相關(guān)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干輸血病歷不合格原因調(diào)查問(wèn)卷表序號(hào)要因主要原因次要原因一般原因1輸血知識(shí)更新慢

2工作忙

3培訓(xùn)覆蓋率低

4質(zhì)控醫(yī)師對(duì)輸血病歷監(jiān)管不到位

5醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng)

6思想不重視

7信息系統(tǒng)監(jiān)管漏洞

8檢驗(yàn)標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無(wú)法及時(shí)回報(bào)

9輸血不良反應(yīng)回報(bào)不及時(shí)

10輸血后療效評(píng)估記錄過(guò)于簡(jiǎn)單

11對(duì)輸血前適應(yīng)癥評(píng)估不正確

12輸血相關(guān)知識(shí)缺乏

13管理分散，存在分歧

14現(xiàn)有制度難以實(shí)施到位

15未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理

16對(duì)輸血病歷質(zhì)量重視度不夠

17各職能科室銜接不夠

18醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度

19未對(duì)輸血治療同意書及運(yùn)行病歷歸檔前監(jiān)管

20轉(zhuǎn)科病歷病程記錄未很好銜接

21手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全一致

備注：以“531”評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，5分表示密切相關(guān)，3分表示相關(guān)，1分表示不相關(guān)。要因選定制表人：XXX制表時(shí)間：2020年5月6日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干輸血病歷不合格要因評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果序號(hào)要因 組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9組員10總分要因確認(rèn)采納1輸血知識(shí)更新慢 355111133326

2工作忙 353311313326

3培訓(xùn)覆蓋率低 335533333542★√4質(zhì)控醫(yī)師對(duì)輸血病歷監(jiān)管不到位 135351153330

5醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng) 555353535544★√6思想不重視 351351335332

7信息系統(tǒng)監(jiān)管漏洞 331113355530

8檢驗(yàn)標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無(wú)法及時(shí)回報(bào) 531351113326

9輸血不良反應(yīng)回報(bào)不及時(shí) 351351333330

10輸血后療效評(píng)估記錄過(guò)于簡(jiǎn)單 553331111332

11對(duì)輸血前適應(yīng)癥評(píng)估不正確 135331113526

12輸血相關(guān)知識(shí)缺乏 355353555544★√13管理分散，存在分歧 133311315526

14現(xiàn)有制度難以實(shí)施到位 333311313526

15未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理 553555553546★√16對(duì)輸血病歷質(zhì)量重視度不夠 355111133528

17各職能科室銜接不夠 331113355530

18醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度 333353533334

19未對(duì)輸血治療同意書及運(yùn)行病歷歸檔前監(jiān)管 355353535542★√20轉(zhuǎn)科病歷病程記錄未很好銜接 335553335332

21手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全一致 353331111330

說(shuō)明：全體組員經(jīng)過(guò)5、3、1評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，組員10名，每項(xiàng)總分為50分，根據(jù)二八法則選擇40分以上的為要因。真因驗(yàn)證制表人：XXX制表時(shí)間：2020年5月8日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干輸血病歷不合格問(wèn)題統(tǒng)計(jì)序號(hào)科室臨床各個(gè)科室輸血病歷總數(shù)臨床各個(gè)科室輸血病歷不合格例數(shù)未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理未對(duì)輸血治療同意書及運(yùn)行病歷歸檔前監(jiān)管培訓(xùn)覆蓋率低輸血知識(shí)缺乏醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng)臨床各個(gè)科室輸血病歷不合格例數(shù)臨床各個(gè)科室輸血病歷不合格例數(shù)輸血前評(píng)估無(wú)/記錄不規(guī)范輸血過(guò)程記錄無(wú)/不規(guī)范輸血后評(píng)價(jià)無(wú)/記錄不規(guī)范無(wú)輸血病程記錄輸血前評(píng)估無(wú)/記錄不規(guī)范無(wú)輸血病程記錄輸血后評(píng)價(jià)無(wú)/記錄不規(guī)范輸血治療同意書無(wú)/簽署不規(guī)范輸血前檢查無(wú)/缺項(xiàng)1神經(jīng)內(nèi)科1111

2泌尿外科8333

2

23腎內(nèi)風(fēng)濕科23000

4呼吸內(nèi)科8000

5消化內(nèi)分泌科101111111

431

13316婦科15111

1

7產(chǎn)科8000

8普通兒科2000

9重癥醫(yī)學(xué)科3712121215141411110骨科131111

1

111神經(jīng)外科11111

1

12心胸甲乳外科8111

13普通腫瘤外科18333

31

1

14心血管一區(qū)5111

1

15心血管二區(qū)51111

1

16感染性疾病科16000

17運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科21222

1

1

18全科醫(yī)學(xué)科2000

19新生兒科2000

20合計(jì)：304383838318553555521合計(jì)：304383838311310真因驗(yàn)證根據(jù)抽查2019年7-12月臨床輸血病歷，不合格問(wèn)題出現(xiàn)的情況與五項(xiàng)要因相關(guān)，發(fā)生頻次及累計(jì)百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。制圖人：XXX制表時(shí)間：2020年5月8日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干輸血病歷不合格的真因驗(yàn)證序號(hào)項(xiàng)目發(fā)生頻次所占比例%累計(jì)百分比%1未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理3829.2329.232未對(duì)輸血治療同意書及運(yùn)行病歷歸檔前監(jiān)管3829.2358.463培訓(xùn)覆蓋率低3123.8582.314輸血知識(shí)缺乏1310.0092.315醫(yī)生法律意識(shí)不強(qiáng)107.69100合計(jì)

130

100真因驗(yàn)證根據(jù)二八法則找出以下三個(gè)真因：未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限管理、未對(duì)輸血治療同意書及運(yùn)行病歷歸檔前監(jiān)管、培訓(xùn)覆蓋率低，作為改善的重點(diǎn)。制圖人：XXX 制表時(shí)間：2020年5月8日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策擬定制表人：XXX制表時(shí)間：2020.5.9同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題(what)主要原因(why)措施(how)負(fù)責(zé)人(who)日期(when)地點(diǎn)(where)管理制度不完善未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用

血權(quán)限進(jìn)行管理按要求修訂臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示與用血權(quán)限管理制度

6月3日醫(yī)務(wù)科輸血科按制度落實(shí)公示及用血權(quán)限進(jìn)行管理每月、每季度監(jiān)管不到位未對(duì)輸血治療同意書及運(yùn)行病歷進(jìn)行歸檔前監(jiān)管在發(fā)取血時(shí)進(jìn)行輸血治療同意書檢查及在輸血后對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，并將存在問(wèn)題進(jìn)行反饋輸血科人員5月10日-7月25日輸血科培訓(xùn)不到位培訓(xùn)覆蓋率低現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)后科室再培訓(xùn)。（但本次培訓(xùn)受新冠疫情影響，采用線上形式）進(jìn)行培訓(xùn)及考核，要求全體臨床醫(yī)護(hù)人員參加XXX

5月21日-5月23日線上D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一：同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(diǎn)(what)(why)(how)(who)(when)(where)管理制度不完善未進(jìn)行合理評(píng)價(jià)公示及用血權(quán)限進(jìn)行管理按要求修訂臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示與用血權(quán)限管理制度XXX6月3日醫(yī)務(wù)科輸血科按制度落實(shí)公示及用血權(quán)限進(jìn)行管理每月、每季度對(duì)策實(shí)施修訂制度同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施每季度院內(nèi)網(wǎng)公示每月院內(nèi)網(wǎng)公示 制度落實(shí)①

院內(nèi)網(wǎng)公示每月通過(guò)對(duì)輸血病歷檢查匯總分析，進(jìn)行臨床合理用血評(píng)價(jià)、推廣血液保護(hù)技術(shù)公示。每季度對(duì)臨床科室及醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)的公示同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施制度落實(shí)②

質(zhì)控?？酃矟?jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施制度落實(shí)③

督導(dǎo)整改同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二：同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(diǎn)(what)(why)(how)(who)(when)(where)監(jiān)管不到位未對(duì)輸血治療同意書及運(yùn)行病歷進(jìn)行歸檔前監(jiān)管在發(fā)取血時(shí)進(jìn)行輸血治療同意書檢查及在輸血后對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，并將存在問(wèn)題進(jìn)行反饋輸血科人員5月10日-7月25日輸血科對(duì)策實(shí)施檢查結(jié)果對(duì)輸血治療同意書監(jiān)管 輸血科人員查看運(yùn)行病歷微信輸血質(zhì)量管理群反饋同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施三：同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干主要問(wèn)題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(diǎn)(what)(why)(how)(who)(when)(where)培訓(xùn)不到位培訓(xùn)覆蓋率低現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)后科室再培訓(xùn)。（但本次培訓(xùn)受新冠疫情影響，采用線上形式）進(jìn)行培訓(xùn)及考核，要求全體臨床醫(yī)護(hù)人員參加XXX

5月21日-5月23日線上對(duì)策實(shí)施培訓(xùn)參加培訓(xùn)：458人應(yīng)培訓(xùn)：571人培訓(xùn)率：80.2%

合格率：99.3%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段2020年5-7月輸血病歷合格率制表人：XXX

制表時(shí)間：2020年8月12日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干科室總病歷數(shù)（份）不合格病歷數(shù)（份）合格率（%）神經(jīng)內(nèi)科20100.00泌尿外科30100.00腎內(nèi)風(fēng)濕科130100.00呼吸內(nèi)科40100.00消化內(nèi)分泌科65198.46婦科100100.00產(chǎn)科40100.00普通兒科30100.00重癥醫(yī)學(xué)科15286.67骨科9188.89神經(jīng)外科80100.00心胸甲乳外科10100.00普通腫瘤外科110100.00心血管一區(qū)40100.00心血管二區(qū)40100.00感染性疾病科8187.50運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科50100.00全科醫(yī)學(xué)科3166.67合計(jì)172696.51檢查階段2020年5-7月輸血病歷存在問(wèn)題匯總表制表人：XXX 制表時(shí)間：2020年8月12日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干科室總病歷數(shù)（份）不合格病歷數(shù)（份）存

在

問(wèn)

題輸血治療同意書簽署無(wú)/不規(guī)范輸血前評(píng)估記錄無(wú)/不規(guī)范輸血過(guò)程記錄無(wú)/不規(guī)范輸血后評(píng)價(jià)記錄無(wú)/不規(guī)范輸血前檢查無(wú)/缺項(xiàng)無(wú)輸血病程記錄護(hù)理記錄填寫不規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科200000000泌尿外科300000000腎內(nèi)風(fēng)濕科1300000000呼吸內(nèi)科400000000消化內(nèi)分泌科6510000010婦科1000000000產(chǎn)科400000000普通兒科300000000重癥醫(yī)學(xué)科1520020000骨科910010000神經(jīng)外科800000000心胸甲乳外科100000000普通腫瘤外科1100000000心血管一區(qū)400000000心血管二區(qū)400000000感染性疾病科810010000運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科500000000全科醫(yī)學(xué)科310010000合格率（%）96.51檢查階段輸血治療同意書填寫不完整整改輸血治療同意書簽署輸血前檢查漏項(xiàng)整改輸血前檢查完整無(wú)漏項(xiàng)護(hù)理記錄不完整輸血無(wú)病程記錄輸血前評(píng)估不規(guī)范輸血過(guò)程記錄不規(guī)范輸血后效果評(píng)價(jià)不規(guī)范整改輸血病程記錄同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段制表人：XXX制表時(shí)間：2020年8月12日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干A

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干處理階段標(biāo)

準(zhǔn)

化通過(guò)PDCA循環(huán)工具應(yīng)用：一、完善相關(guān)公示制度，依照制度要求嚴(yán)格落實(shí)公示管理措施。二、在短時(shí)間的監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，質(zhì)量改進(jìn)工作有成效，下一步將監(jiān)管工作做為常態(tài)工作。三、臨床醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)后，對(duì)臨床輸血及病歷書寫有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，病歷合格率上升，以后將繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)力度，保障臨床用血科學(xué)、合理、安全、有效。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)通過(guò)PDCA循環(huán)工具的應(yīng)用，

改善效果在穩(wěn)步上升，以后將繼續(xù)努力，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)。制表人：XXX 制表時(shí)間：2021年2月20日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干感謝聆聽同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目匯報(bào)書項(xiàng)目：提高住院患者輸血及時(shí)率 編號(hào)：

部門：輸血科人員：輸血科醫(yī)務(wù)人員、病區(qū)護(hù)理人員

啟動(dòng)日期：2016

年

8

月 地點(diǎn)：朝暉院區(qū)存在問(wèn)題血液從輸血科出庫(kù)，至病區(qū)開始輸注時(shí)間在

30

分鐘以內(nèi)的比例偏低，未達(dá)到及時(shí)輸注要求。改進(jìn)依據(jù)依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011

版）》4.19.5.2，有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程；依據(jù)護(hù)理要求

，血液從血庫(kù)取出后應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)輸入，不宜置久。依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血。監(jiān)測(cè)指標(biāo)全部血液出庫(kù)后

30

分鐘內(nèi)開始輸注比率，患者首袋血液出庫(kù)后

30

分鐘內(nèi)開始輸注比率指標(biāo)定義全部比率=住院患者全部血液出庫(kù)后

30

分鐘內(nèi)輸注的袋數(shù)/住院患者總血袋數(shù)×100%首袋比率=住院患者首袋血液出庫(kù)后

30

分鐘內(nèi)輸注的袋數(shù)/住院患者首袋血袋數(shù)×100%目標(biāo)值2017

年

12

月首袋血液輸注及時(shí)率

70%；2017

年

12

月血液輸注及時(shí)率

60%?，F(xiàn)況數(shù)值2016

年

8

月首袋血液輸注及時(shí)率

53.3%，2016

年

11

月血液輸注及時(shí)率

30.7%。原因分析真因驗(yàn)證輸血不及時(shí)的原因分析PLANWhyWhatHowWhenWhereWho缺乏電子化精準(zhǔn)記錄系統(tǒng)，填寫不及時(shí)開發(fā)電子自動(dòng)錄入功能聯(lián)合護(hù)理部，共同討論研發(fā)輸血全流程監(jiān)控軟件2016

年

8

月、9月輸血科示教室軟件開發(fā)2016

年

8

月-12月輸血科示教室軟件工程師病區(qū)試運(yùn)行2017

年

1

月輸血科、13

病區(qū)

缺乏自主選擇血液功能開發(fā)病區(qū)護(hù)士自主選擇血液，電子取發(fā)血功能優(yōu)化系統(tǒng)，增加模塊功能2017

年

1

月-4

月軟件公司軟件工程師全院討論，軟件功能改進(jìn)2017

年

5

月各病區(qū)輸血記錄護(hù)士端軟件功能更新2017

年

7

月各病區(qū)、輸血科一

次

性取

走

多袋血培訓(xùn)輸血相關(guān)知識(shí)，熟悉新軟件取血輸血操作細(xì)節(jié)電子取發(fā)血功能病區(qū)宣教2017

年

6

月-7

月各病區(qū)建立督查工作，定期抽查反饋?zhàn)o(hù)

理

部

督查，抽查2017

年每季度一次輸血科、各病區(qū)護(hù)理部輸血質(zhì)量管理督查，臨床輸血管理委員會(huì)公示討論2017

年每季度一次輸血科、各病區(qū)，7號(hào)樓會(huì)議室1.

輸血全流程管理軟件開發(fā)圖

1-2、聯(lián)合護(hù)理部，共同討論研發(fā)輸血全流程監(jiān)控軟件DO圖

3-6、軟件功能展示圖

7-10、成果展示——外觀及知識(shí)產(chǎn)權(quán)成果該套系統(tǒng)根據(jù)重力感應(yīng)原理，可自動(dòng)計(jì)算輸血速率，嚴(yán)密監(jiān)控輸血進(jìn)程，結(jié)合生命體征監(jiān)測(cè)，可以全方位監(jiān)控輸血過(guò)程。軟件系統(tǒng)并增加了回插護(hù)理記錄的功能，簡(jiǎn)便護(hù)理人員操作。

已取得若干知識(shí)產(chǎn)權(quán)。2、自主選擇血液，電子取發(fā)血功能模塊增加圖

11-15.意見征集——病區(qū)交流+會(huì)議圖

16-19、自主領(lǐng)血功能展示輸血科完成配血，血液信息發(fā)送至病區(qū)，病區(qū)護(hù)士可根據(jù)患者情況，自主選擇血液，打印領(lǐng)血單，至輸血科領(lǐng)血。輸血科醫(yī)務(wù)人員及病區(qū)護(hù)士雙方完成核對(duì)，分別電子錄入取發(fā)血時(shí)間及取發(fā)血者身份識(shí)別。護(hù)士回病區(qū)掃描血袋，完成輸血全流程監(jiān)控記錄。3、病區(qū)宣教圖

20-21、病區(qū)交流展示4、每季度督查，結(jié)果反饋公示圖

22-23、督查公示工作展示每月完成抽查督查工作，建立為輸血科質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并于每季度的臨床輸血管理委員會(huì)上公示相應(yīng)數(shù)據(jù)。Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

876666661.

首包血液輸血及時(shí)率90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%80.40%68.00%58.80%62.80%65.20%58.60% 62.20%53.30%55.00%51.70%46.90%51.00%55.30%50.00% 54.70%CHECK表

1、2016

年

8

月——2017

年

10

月住院患者首袋血液輸注及時(shí)率2、全部血液輸血及時(shí)率70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%30.66%

34.25%

38.23%

33.33%41.67%

45.76%

48.38%

41.46%51.51%44.80%

41.20%58.10%表

2、2016

年

11

月——2017

年

10

月住院患者全部血液輸注及時(shí)率Address:

No.158

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876666661.

輸血管理軟件更新，施行輸血全流程管理監(jiān)控，軟件能電子精確記錄各節(jié)點(diǎn)時(shí)間，精確到分，符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則。現(xiàn)已在全院推行運(yùn)用；2.

全院推行病區(qū)自主選擇血液，電子領(lǐng)取血流程，更新《血液驗(yàn)收、儲(chǔ)存與發(fā)放管理程序》。ACTION圖

24、電子取發(fā)血流程圖3.

但輸血及時(shí)率未見明顯提高，原因可能存在以下幾點(diǎn)：A、

各病區(qū)電腦設(shè)置時(shí)間不一致，電子錄入時(shí)間前后有誤差；

B、退回暫存血液時(shí)間延遲功能暫缺；4.

下一步工作：A、分病區(qū)核查原因B、繼續(xù)加強(qiáng)督查、宣教C、退回暫存血液延遲功能增加。Address:

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87666666S

O

P圖

25、2017

年

8

月更新《血液驗(yàn)收、儲(chǔ)存與發(fā)放管理程序》改進(jìn)后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)時(shí)間輸血及時(shí)率2016.1130.7%2017.0233.3%2017.0548.4%2017.0844.8%2017.1058.1%Address:

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87666666合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)輸血科1.血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，杜絕浪費(fèi)。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確使用的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。2.督查發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題較多，輸血指征符合率

、申請(qǐng)單合格率、用血申請(qǐng)分級(jí)制度執(zhí)行率等均不理想，科學(xué)合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。P階段——現(xiàn)狀全院用血趨勢(shì)圖1.成立輸血科合理用血改進(jìn)小組科室質(zhì)量管理小組+醫(yī)教科2.召開科室改進(jìn)小組專題會(huì)議(討論提高科學(xué)合理用血)(查找原因、討論對(duì)策，梳理問(wèn)題)3.組織實(shí)施改進(jìn)，制定方案4.活動(dòng)期限2014年4-10月P階段——成立專項(xiàng)改進(jìn)小組1.輸血指征管控不到位。2.用血權(quán)限審查不到位。3.輸血科督查反饋機(jī)制不全。4.重大搶救發(fā)血流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)。5.合理用血知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)不到位。6.輸血檢驗(yàn)指標(biāo)報(bào)告時(shí)間不及時(shí)。7.推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠。8.互助獻(xiàn)血宣傳不到位?！璓階段——原因分析（頭腦風(fēng)暴）P階段——改進(jìn)目標(biāo)1.提高輸血適應(yīng)癥符合率。2.提高臨床用血申請(qǐng)單合格率。3.降低臨床用血總量，提高合理用血。3.1用血量增長(zhǎng)低于入院病人和手術(shù)病人的增長(zhǎng)率。3.2用血病人的人均用血量下降。P階段——魚骨圖人員機(jī)環(huán)節(jié)制度材料輸血知識(shí)缺乏制度落實(shí)欠缺搶救用血溝通不到位現(xiàn)有制度需更新信息系統(tǒng)不完善電子申請(qǐng)單使用輸血與麻醉輸血與臨床輸血與護(hù)理輸血單不合格督查記錄不全面輸血指標(biāo)不填寫輸血前檢測(cè)不填寫考核方案不全面分級(jí)管理制度需完善不合理用血管理不到位輸血反饋不全面輸血科硬件互助輸血宣傳不位自