氨酚曲馬多課件

氨酚曲馬多第五大生命體征-疼痛

1995年，美國疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛與血壓、體溫、呼吸、脈搏一樣列為生命體征的重要指標(biāo)—第五生命體征。國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP，1986）為疼痛所下的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。”疼痛的影響疼痛發(fā)病廣泛，如果治療不充分，對(duì)患者的生活影響深遠(yuǎn)。急性疼痛是臨床常見的癥狀，給患者帶來極大的痛苦。其中創(chuàng)傷和手術(shù)等是導(dǎo)致急性疼痛的重要原因。術(shù)后病人大約有30%-75%訴有疼痛，中度者占49%，重度者占23%，極重者占8%，而在術(shù)后能獲得有效的鎮(zhèn)痛治療者僅55%。另外，一些疾病如癌癥也伴隨著巨大的疼痛。

疼痛的感受疼痛是主觀感受，沒有儀器能測量其性質(zhì)和強(qiáng)度疼痛的變異性很大，疼痛的感覺可因人、因時(shí)、因地和目的的不同而不同。損傷和疼痛之間的聯(lián)系存在高度可變性感知疼痛的質(zhì)和量取決于以往的經(jīng)驗(yàn)和記憶，甚至是所受的教育疼痛可以理解為受病理、生理、心理、文化修養(yǎng)、生活環(huán)境等諸多因素影響，經(jīng)神經(jīng)中樞對(duì)這些信息的調(diào)整和處理，最得出的結(jié)果是疼痛的感受疼痛的分類（依疼痛持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)）慢性疼痛：慢性疼痛則為持續(xù)較長時(shí)間，通常是損傷愈合后仍然持續(xù)存在。急性疼痛：最近產(chǎn)生并可能持續(xù)時(shí)間較短的疼痛。

急性疼痛通常與明確的損傷或疾病有關(guān)。慢性疼痛則為持續(xù)較長時(shí)間，通常是損傷愈合后仍然持續(xù)存在。

臨床常見的急性疼痛臨床上常見的急性疼痛包括手術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷燒傷后疼痛、分娩痛、急性帶狀皰疹痛、心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等。其中手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需要麻醉醫(yī)師處理的急性疼痛。急性疼痛對(duì)患者造成的傷害

包括患者心理和生理上的痛苦睡眠失調(diào)（心情和行動(dòng)的消極影響）心血管的副作用（高血壓和心動(dòng)過速）氧耗增加（冠狀動(dòng)脈疾病的消極影響）腸道運(yùn)動(dòng)減弱（阿片類誘導(dǎo)便秘和惡心，未予處理的疼痛也是一個(gè)減少腸道運(yùn)動(dòng)的重要原因）呼吸功能的消極影響（分泌物潴留和肺炎）延遲活動(dòng)和促進(jìn)血栓栓塞（術(shù)后疼痛是活動(dòng)延遲的一個(gè)主要原因之一）嚴(yán)重的急性疼痛是發(fā)展為慢性疼痛的一個(gè)危險(xiǎn)因素疼痛治療的意義2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”

有研究表明，全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長患者的生存規(guī)范的疼痛治療對(duì)于軀體感覺功能并沒有影響積極主動(dòng)的治療則意味著最佳的疼痛控制方案、預(yù)先對(duì)患者教育、規(guī)范化的疼痛評(píng)估和監(jiān)測、新的治療模式。事實(shí)證明，積極主動(dòng)的治療帶來更佳的鎮(zhèn)痛效果,改善了患者的生活質(zhì)量，更符合人道主義的要求。疼痛的規(guī)范性治療規(guī)范化疼痛處理(GPM)是近年來倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，惟有強(qiáng)調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥疼痛治療目的：緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系的維護(hù)和改善。規(guī)范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應(yīng)，把疼痛治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。衛(wèi)生部《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》疼痛的治療方法根據(jù)疼痛的復(fù)雜性，臨床治療方法有藥物治療、物理療法、針灸按摩、外科手術(shù)、神經(jīng)阻滯及毀損、神經(jīng)刺激療法、心理治療、患者自控鎮(zhèn)痛等。應(yīng)采用多種形式綜合療法治療疼痛，一般應(yīng)以藥物治療為主。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對(duì)乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥

藥物治療是疼痛治療中十分重要的內(nèi)容，也是一種可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我控制疼痛一種積極主動(dòng)的治療方法。衛(wèi)生部《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》疼痛治療的藥物分類作用機(jī)制代表藥物優(yōu)勢缺點(diǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用嗎啡、芬太尼等迅速鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)易產(chǎn)生呼吸抑制、耐受性和成癮性等解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥又稱為非甾體抗炎藥(NSAIDs)，主要通過抑制體內(nèi)前列腺素的合成而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用阿司匹林、芬必得、對(duì)乙酰氨基酚等中等程度鎮(zhèn)痛作用，對(duì)炎癥性疼痛療效，無耐受性和成癮性常見胃腸道反應(yīng)，易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素主要是利用其抗炎和免疫抑制作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗炎效果潑尼松、地塞米松和潑尼松龍等

應(yīng)用廣泛，既可全身治療，又可局部注射有一定甚至嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如肥胖、高血壓、胃潰瘍、骨質(zhì)疏松等抗抑郁藥

通過阻止去甲腎上腺素和5-HT的再攝取，影響內(nèi)啡肽介導(dǎo)的疼痛調(diào)節(jié)通路產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用

阿米替林、單胺氧化酶抑制藥等即可產(chǎn)生抗抑郁，也可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果易發(fā)生口干、便秘、心悸等不良反應(yīng)，用藥時(shí)需從小劑量開始慢慢加量，避免發(fā)生并發(fā)癥

疼痛治療的藥物分類作用機(jī)制代表藥物優(yōu)勢缺點(diǎn)局部麻醉藥通過阻斷神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)而起局部麻醉作用，主要用于神經(jīng)阻滯療法利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等穿透力強(qiáng)，彌散性好，起效快注入過快或劑量過大時(shí)，易出現(xiàn)頭昏、眼花、耳鳴、寒戰(zhàn)，甚至發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)神經(jīng)破壞藥毀損神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性、壞死，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，從而達(dá)到較長時(shí)間的感覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失乙醇、苯酚鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感神經(jīng)遭到破壞，病人會(huì)產(chǎn)生面癱，無汗，肢冷，運(yùn)動(dòng)功能喪失，大小便失禁等嚴(yán)重癥狀其他一是曲馬多的原形母體化合物與阿片受體的低親和力結(jié)合，而曲馬多的活性代謝產(chǎn)生物M1（O-脫甲基曲馬多）與阿片受體的高親合力結(jié)合，其共同作用導(dǎo)致強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)；二是，曲馬多對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的攝取有弱的抑制作用。

鹽酸曲馬多起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間長，無致平滑肌痙攣和呼吸抑制作用

鎮(zhèn)痛作用較弱藥物治療的基本原則選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量，應(yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥選擇給藥途徑，應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期，根據(jù)藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，不僅可能提高藥物的鎮(zhèn)痛療效，還可減少不良反應(yīng)調(diào)整藥物劑量，需根據(jù)個(gè)體耐受情況不斷調(diào)整藥物劑量鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理輔助治療衛(wèi)生部《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)衛(wèi)生部《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》疼痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)疼痛生理學(xué)研究的飛速進(jìn)展單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補(bǔ)方法治療疼痛、通過不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少外周與中樞聯(lián)合用藥，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，且不良反應(yīng)較少

衛(wèi)生部《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》氨酚曲馬多

——理想的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)品介紹藥物組成鹽酸曲馬多37.5mg對(duì)乙酰氨基酚325mg作用機(jī)制鹽酸曲馬多作為一種強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制至少涉及兩個(gè)方面：其一是，曲馬多的原形母體化合物與阿片受體的低親和力結(jié)合，而曲馬多的活性代謝產(chǎn)生物M1（O-脫甲基曲馬多）與阿片受體的高親合力結(jié)合，其共同作用導(dǎo)致強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)；其二是，曲馬多對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的攝取有弱的抑制作用。對(duì)乙酰氨基酚屬外周性鎮(zhèn)痛藥，它的鎮(zhèn)痛作用較弱，其作用機(jī)制是通過抑制外周的前列腺素合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鑒于鹽酸曲馬多的鎮(zhèn)痛作用為中樞性，而對(duì)乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛作用為外周性，這兩個(gè)藥的作用機(jī)制也截然不同，二者以最適合的比例組成復(fù)方，從而發(fā)揮兩藥的協(xié)同作用，達(dá)到了增效而不增加副作用的目的。適應(yīng)癥適用于中度至重度急性疼痛的短期治療用法用法用于急性疼痛的短期治療（不多于5天）：可用于普外、口腔、外科術(shù)后等多種急性疼痛的治療。每4-6小時(shí)服2片，每天最多8片。也用于癌癥和非癌癥慢性疼痛的治療：必要時(shí)服1-2片，1小時(shí)之內(nèi)可止痛，鎮(zhèn)痛可持續(xù)6-8小時(shí)或更長時(shí)間。不良反應(yīng)最常見的為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)的不良事件,如惡心、頭暈和嗜睡等禁忌癥對(duì)曲馬多或?qū)σ阴０被蛹捌渫惍a(chǎn)品有過敏史的病人禁用。對(duì)不能用阿片類藥物的病人，包括有醉酒急性中毒、安眠藥急性中毒或其它中樞作用的止痛藥或精神系統(tǒng)藥物急性中毒的病人均禁用。注意事項(xiàng)嚴(yán)格按氨酚曲馬多片的推薦臨床劑量用藥，不應(yīng)過量用藥。氨酚曲馬多不得和其它曲馬多的藥品或含對(duì)乙酰氨基酚的制品一起用藥。急腹癥病人慎用，以免可能對(duì)病人的臨床評(píng)估復(fù)雜化。對(duì)腎功能不全的病人要調(diào)整本品用藥量：對(duì)肌酐清除率﹤30ml/min的病人，本品推薦劑量及用法為：每12小時(shí)服用量不超過2片。對(duì)肝功能不全的病人不推薦使用。本品不應(yīng)與酒精制品一起服用。藥物間的相互作用氨酚曲馬多片不能與下列藥物伍用：不能與酰胺咪嗪（carbamazepine）伍用。二者伍用可明顯降低本品的鎮(zhèn)痛作用和促使癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)。不能與抗心律失常藥奎尼丁伍用?？岫】捎绊懬R多的代謝，二者伍用可導(dǎo)致曲馬多及其代謝產(chǎn)物的濃度增加。不能和單胺氧化酶（MAO）抑制劑合用。動(dòng)物試驗(yàn)表明MAO抑制劑與氨酚曲馬多片合用可導(dǎo)致副作用（包括癲癇發(fā)作）發(fā)生增加的危險(xiǎn)。國內(nèi)外臨床研究氨酚曲馬多片劑用于急性疼痛治療的療效和安全性研究隨機(jī)、雙盲、陽性藥物平行對(duì)照、多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究單位臨床研究負(fù)責(zé)單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床研究參加單位：中日友好醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院試驗(yàn)設(shè)計(jì)233例術(shù)后疼痛患者氨酚曲馬多