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文檔簡介
病例討論根據(jù)病史資料考慮該患者診斷:2型糖尿病糖尿病腎病高脂血癥高血壓病3級極高危組慢性支氣管炎2型糖尿病老年女性反復(fù)口干、多飲、多尿15年,易疲倦??崭寡?.0mmol/L,餐后血糖最高達18mmol/L,尿糖(++),酮體(-),糖化血紅蛋白9.1%。確診為“2型糖尿病”飲食控制格列吡嗪5mgtidpo阿卡波糖50mgtidpo血糖控制在8mmol/L糖尿病腎病的診斷依據(jù):1.糖尿病病史;2.除外其他原因的間歇性或持續(xù)性臨床蛋白尿(尿蛋白陽性),此為關(guān)鍵;3.可伴有腎功能不全;4.伴發(fā)視網(wǎng)膜病變,此為一有力佐證;5.腎活檢證實,一般只有當(dāng)診斷確有疑問時方進行。蛋白尿:泡沫尿,尿蛋白3~4+
水腫:顏面部、眼瞼及雙下肢水腫
高血壓:高血壓病史+BP160/80mmHg
貧血:血紅蛋白101g/L
腎功能不全:A24.7g/L,BUN8.75mmol/L,Cr126umol/L,GFR43ml/min,CKD3期
眼底檢查:白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變(II)糖尿病腎病糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)全球發(fā)病率日益增高,引起越來越多的重視。但糖尿病合并腎臟損害,并非一定為糖尿病腎病。60年代,有學(xué)者注意到某些糖尿病患者合并腎臟損害,較典型的糖尿病腎病有所不同。此后更多的腎活檢證實,此類疾病為非糖尿病性腎臟疾?。╪on-diabeticrenaldisease,NDRD)。各地文獻報道的NDRD比例不同,占入選腎活檢的糖尿病患者的10%~85%。國內(nèi)和亞洲其它國家報道以IgA腎病為主,歐美國家報道以膜性腎病為主。2型糖尿病+腎臟疾病糖尿病腎病非糖尿病性腎臟疾病腎活檢2型糖尿病合并腎臟病變,可能是DN或是NDRD,二者臨床病理表現(xiàn)、治療原則、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸均有差異,臨床鑒別診斷相當(dāng)重要。病理類型 例數(shù)(%)
IgA腎病
17(34)膜性腎病 11(22)系膜增生性腎炎 7(14)乙肝病毒相關(guān)性腎炎 4(8)微小病變 3(6)輕微病變 2(4)
高血壓腎損害
2(4)局灶節(jié)段硬化性腎炎 2(4)新月體性腎炎 1(2)狼瘡性腎炎 1(2)
合計 50(100)常見NDRD病理類型高脂血癥病史5年,血脂康治療。
甘油三酯1.74mmol/L,總膽固醇6.31mmol/L,高密度脂蛋白1.77mmol/L,低密度脂蛋白3.89mmol/l。高脂血癥高血壓病史10余年,最高180/80mmHg,口服非洛地平2.5mgbid降壓,血壓控制在140~160/70~90mmHg
高血壓病3級極高危慢性支氣管炎慢性支氣管炎病史9年余,反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰,無氣喘,每于冬春季好發(fā),每年發(fā)作時間累積超過三個月,給予抗炎、止咳化痰藥物(具體不詳)后咳嗽、咳痰癥狀尚能好轉(zhuǎn)。糖尿病腎病的治療改變生活方式:減肥、糖尿病飲食、戒煙、戒酒、適當(dāng)活動(充足能量、優(yōu)質(zhì)動物蛋白、適當(dāng)限鹽)控制血糖:血糖控制目標是空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2小時血糖<8.0mmol/L,糖化血紅蛋白<6.5%??刂蒲獕海耗虻鞍?lt;1g/d時應(yīng)控制在130/80mmHg以下,尿蛋白>1g/d時應(yīng)控制在125/75mmHg以下糾正血脂紊亂:總膽固醇(TC)<4.5mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-c)<2.5mmol/L,高密度脂蛋白(HDL-c)>1.1mmol/L,甘油三酯(TG)<1.5mmol/L保護腎臟:改善腎臟微循環(huán),終末期腎病腹膜透析、血液透析等腎臟替代治療對癥:利尿消腫利尿劑不做為治療的一線用藥,噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用,如升高血糖,產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等,使用劑量宜偏小,腎功能不全的病人可選用袢利尿劑;
糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素,可以有效控制血糖且無肝腎損害;
格列喹酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者;
避免使用對腎臟有毒害的藥物及造影檢查;
糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈。注意!二甲雙胍或降糖靈口服后,吸收迅速,24小時有90%藥物從尿中排出??纱龠M無氧酵解,產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時,乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙,酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積,加重腎臟負擔(dān),促進腎功能惡化,且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生。
糖尿病腎病透析指征:
血清肌酐>530μmol/L(6mg/dl);肌酐清除率<15~20ml/min2011.04.21病情變化發(fā)熱(38~39度)、咳嗽、咳痰,無畏寒、寒戰(zhàn)、胸悶、胸痛、呼吸困難、神志改變、小便次數(shù)較多,無尿頻、尿急、尿痛等。咽稍紅、雙肺呼吸音粗,兩肺底可聞及少許濕羅音,心腹陰性,雙下肢不腫。糖尿病病史15年
慢支病史9年,反復(fù)咳嗽、咳痰,多于冬春季好發(fā),每年發(fā)作時間累積超過3個月糖尿病合并肺部感染?
慢性支氣管炎急性發(fā)作?發(fā)生了什么?
糖尿病感染
原因:高血糖、高滲狀態(tài)及血中酮體產(chǎn)生過多等原因使白細胞殺菌能力減低所致
其中以呼吸系統(tǒng)感染如肺炎、慢性支氣管炎合并繼發(fā)感染、肺結(jié)核、肺膿瘍等患病率最高,其次為尿路感染。合理選用抗生素呼吸系統(tǒng)感染最常見:肺炎雙球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌痰涂片+培養(yǎng)G+菌:青霉素或頭孢一、二代G-菌:氨基糖苷類或頭孢二、三代泌尿系統(tǒng)感染最常見:G-菌,膀胱炎、腎盂腎炎應(yīng)盡量避免泌尿、生殖道各種器械操作,若必需進行者應(yīng)在檢查操作前就開始用抗生素,如喹諾酮類或氨芐西林或氨基糖苷類抗生素治療,前后約需48h,對于無癥狀的菌尿不宜長期使用抗生素。腎盂腎炎必須使用抗生素:清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏皮膚及軟組織感染癤、癰、毛囊炎、汗腺炎、頭部乳頭狀皮炎等細菌感染為多見主要致病菌:金葡菌抗生素+外科切開引流敗血癥常見菌為G-菌,大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等為多見常因泌尿系統(tǒng)感染、靜脈注射時感染、意識喪失后吸入及機體抵抗力差所造成。革蘭陰性菌所致的敗血癥常伴休克。易誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴重并發(fā)癥,死亡率較高。正確的病原學(xué)診斷有賴于及早采取血培養(yǎng)及有關(guān)膿液或其他體液等標本進行涂片培養(yǎng)。并根據(jù)檢驗結(jié)果進行適當(dāng)?shù)闹委熝乐懿∨c牙周組織微血管病變有關(guān)。平時應(yīng)注意口腔衛(wèi)生。治療應(yīng)包括口腔局部處理及口服甲硝唑,伴有發(fā)熱、白細胞增高及中毒癥狀嚴重者可靜脈使用青霉素及甲硝唑??咕幬镏委熢瓌t(1)抗生素的應(yīng)用要以藥敏為指導(dǎo),應(yīng)選用敏感的殺菌劑;(2)足量藥物足夠療程,徹底控制感染;(3)對于重癥患者應(yīng)給予靜脈給藥;(4)由于糖尿病患者的微血管病變,易導(dǎo)致腎臟損害,故應(yīng)避免應(yīng)用有明顯腎毒性的藥物。飲食治療運動治療糖尿病治療的五駕馬車五馬并進,還需要一個好的趕車人,那就是患者本人
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