病例討論課件

病例討論根據(jù)病史資料考慮該患者診斷：2型糖尿病糖尿病腎病高脂血癥高血壓病3級(jí)極高危組慢性支氣管炎2型糖尿病老年女性反復(fù)口干、多飲、多尿15年，易疲倦。空腹血糖8.0mmol/L，餐后血糖最高達(dá)18mmol/L，尿糖（++），酮體（-），糖化血紅蛋白9.1％。確診為“2型糖尿病”飲食控制格列吡嗪5mgtidpo阿卡波糖50mgtidpo血糖控制在8mmol/L糖尿病腎病的診斷依據(jù)：1.糖尿病病史；2.除外其他原因的間歇性或持續(xù)性臨床蛋白尿（尿蛋白陽(yáng)性），此為關(guān)鍵；3.可伴有腎功能不全；4.伴發(fā)視網(wǎng)膜病變，此為一有力佐證；5.腎活檢證實(shí)，一般只有當(dāng)診斷確有疑問(wèn)時(shí)方進(jìn)行。蛋白尿：泡沫尿，尿蛋白3~4+

水腫：顏面部、眼瞼及雙下肢水腫

高血壓：高血壓病史+BP160/80mmHg

貧血：血紅蛋白101g/L

腎功能不全：A24.7g/L，BUN8.75mmol/L，Cr126umol/L，GFR43ml/min，CKD3期

眼底檢查：白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變（II）糖尿病腎病糖尿病腎病（diabeticnephropathy，DN）全球發(fā)病率日益增高，引起越來(lái)越多的重視。但糖尿病合并腎臟損害，并非一定為糖尿病腎病。60年代，有學(xué)者注意到某些糖尿病患者合并腎臟損害，較典型的糖尿病腎病有所不同。此后更多的腎活檢證實(shí)，此類疾病為非糖尿病性腎臟疾?。╪on-diabeticrenaldisease，NDRD）。各地文獻(xiàn)報(bào)道的NDRD比例不同，占入選腎活檢的糖尿病患者的10%~85%。國(guó)內(nèi)和亞洲其它國(guó)家報(bào)道以IgA腎病為主，歐美國(guó)家報(bào)道以膜性腎病為主。2型糖尿病+腎臟疾病糖尿病腎病非糖尿病性腎臟疾病腎活檢2型糖尿病合并腎臟病變，可能是DN或是NDRD，二者臨床病理表現(xiàn)、治療原則、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸均有差異，臨床鑒別診斷相當(dāng)重要。病理類型 例數(shù)（%）

IgA腎病

17（34）膜性腎病 11（22）系膜增生性腎炎 7（14）乙肝病毒相關(guān)性腎炎 4（8）微小病變 3（6）輕微病變 2（4）

高血壓腎損害

2（4）局灶節(jié)段硬化性腎炎 2（4）新月體性腎炎 1（2）狼瘡性腎炎 1（2）

合計(jì) 50（100）常見NDRD病理類型高脂血癥病史5年，血脂康治療。

甘油三酯1.74mmol/L,總膽固醇6.31mmol/L,高密度脂蛋白1.77mmol/L,低密度脂蛋白3.89mmol/l。高脂血癥高血壓病史10余年，最高180/80mmHg，口服非洛地平2.5mgbid降壓，血壓控制在140~160/70~90mmHg

高血壓病3級(jí)極高危慢性支氣管炎慢性支氣管炎病史9年余，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)氣喘，每于冬春季好發(fā)，每年發(fā)作時(shí)間累積超過(guò)三個(gè)月，給予抗炎、止咳化痰藥物（具體不詳）后咳嗽、咳痰癥狀尚能好轉(zhuǎn)。糖尿病腎病的治療改變生活方式：減肥、糖尿病飲食、戒煙、戒酒、適當(dāng)活動(dòng)（充足能量、優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白、適當(dāng)限鹽）控制血糖：血糖控制目標(biāo)是空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%?？刂蒲獕海耗虻鞍?lt;1g/d時(shí)應(yīng)控制在130/80mmHg以下，尿蛋白>1g/d時(shí)應(yīng)控制在125/75mmHg以下糾正血脂紊亂：總膽固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-c）＜2.5mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-c）＞1.1mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L保護(hù)腎臟：改善腎臟微循環(huán)，終末期腎病腹膜透析、血液透析等腎臟替代治療對(duì)癥：利尿消腫利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑；

糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無(wú)肝腎損害；

格列喹酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者；

避免使用對(duì)腎臟有毒害的藥物及造影檢查；

糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈。注意！二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時(shí)有90％藥物從尿中排出?？纱龠M(jìn)無(wú)氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生。

糖尿病腎病透析指征：

血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)；肌酐清除率＜15～20ml/min2011.04.21病情變化發(fā)熱（38~39度）、咳嗽、咳痰，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、胸悶、胸痛、呼吸困難、神志改變、小便次數(shù)較多，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等。咽稍紅、雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及少許濕羅音，心腹陰性，雙下肢不腫。糖尿病病史15年

慢支病史9年，反復(fù)咳嗽、咳痰，多于冬春季好發(fā)，每年發(fā)作時(shí)間累積超過(guò)3個(gè)月糖尿病合并肺部感染？

慢性支氣管炎急性發(fā)作？發(fā)生了什么？

糖尿病感染

原因：高血糖、高滲狀態(tài)及血中酮體產(chǎn)生過(guò)多等原因使白細(xì)胞殺菌能力減低所致

其中以呼吸系統(tǒng)感染如肺炎、慢性支氣管炎合并繼發(fā)感染、肺結(jié)核、肺膿瘍等患病率最高，其次為尿路感染。合理選用抗生素呼吸系統(tǒng)感染最常見：肺炎雙球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌痰涂片+培養(yǎng)G+菌：青霉素或頭孢一、二代G-菌：氨基糖苷類或頭孢二、三代泌尿系統(tǒng)感染最常見：G-菌，膀胱炎、腎盂腎炎應(yīng)盡量避免泌尿、生殖道各種器械操作，若必需進(jìn)行者應(yīng)在檢查操作前就開始用抗生素，如喹諾酮類或氨芐西林或氨基糖苷類抗生素治療，前后約需48h，對(duì)于無(wú)癥狀的菌尿不宜長(zhǎng)期使用抗生素。腎盂腎炎必須使用抗生素：清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏皮膚及軟組織感染癤、癰、毛囊炎、汗腺炎、頭部乳頭狀皮炎等細(xì)菌感染為多見主要致病菌：金葡菌抗生素+外科切開引流敗血癥常見菌為G-菌，大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等為多見常因泌尿系統(tǒng)感染、靜脈注射時(shí)感染、意識(shí)喪失后吸入及機(jī)體抵抗力差所造成。革蘭陰性菌所致的敗血癥常伴休克。易誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高。正確的病原學(xué)診斷有賴于及早采取血培養(yǎng)及有關(guān)膿液或其他體液等標(biāo)本進(jìn)行涂片培養(yǎng)。并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熝乐懿∨c牙周組織微血管病變有關(guān)。平時(shí)應(yīng)注意口腔衛(wèi)生。治療應(yīng)包括口腔局部處理及口服甲硝唑，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高及中毒癥狀嚴(yán)重者可靜脈使用青霉素及甲硝唑?？咕幬镏委熢瓌t(1)抗生素的應(yīng)用要以藥敏為指導(dǎo)，應(yīng)選用敏感的殺菌劑；(2)足量藥物足夠療程，徹底控制感染；(3)對(duì)于重癥患者應(yīng)給予靜脈給藥；(4)由于糖尿病患者的微血管病變，易導(dǎo)致腎臟損害，故應(yīng)避免應(yīng)用有明顯腎毒性的藥物。飲食治療運(yùn)動(dòng)治療糖尿病治療的五駕馬車五馬并進(jìn)，還需要一個(gè)好的趕車人，那就是患者本人