肝硬化腹水診治課件

肝硬化腹水診療指南概述：任何病理狀態(tài)下導致腹腔內液體量增加超過200ml時，稱為腹水。腹水是肝硬化失代償期患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進展的重要標志。肝硬化腹水的發(fā)病機制：門靜脈高壓低白蛋白血癥RAAS活性增強其他血管活性物質分泌增多或活性增強淋巴回流受阻肝硬化腹水的診斷：癥狀和體征：肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。移動性濁音陽性提示患者腹腔內液體＞1000ml，若陰性則不能排除腹水。影像學檢查：超聲可以確定有無腹水及腹水量，初步判斷來源、位置（腸間隙、下腹部等）以及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MR檢查。腹水的分級：根據(jù)腹水的量可分為１級（少量），２級（中量），３級（大量）。１級（少量）：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動性濁音陰性；超聲下腹水位于各個間隙，深度＜3ｃｍ。２級或中量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動性濁音陰／陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3-10cm。３級或大量腹水：患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10cm。腹水的分型：根據(jù)腹水量、對利尿藥物治療應答反應、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為以下兩型普通型肝硬化腹水頑固（難治）型肝硬化腹水：參考標準：1.較大劑量利尿藥物（螺內酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治療至少1周或間斷治療性放腹水（4000~5000ml/次）聯(lián)合白蛋白治療2周腹水無治療應答反應；2.出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關并發(fā)癥或不良反應。肝硬化腹水的三線治療：一線治療－病因治療應針對引起肝硬化腹水的病因（病毒、酒精、膽汁淤積、免疫、遺傳代謝、藥物及寄生蟲等）進行治療。病因治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉肝纖維化、肝硬化的進展。

肝硬化腹水的三線治療：一線治療－利尿藥物螺內酯：螺內酯起始劑量40-80mg/d，以３-5d階梯式遞增劑量，常規(guī)用量上限為100mg/d,最大劑量不超過400mg/d。不良反應：高鉀血癥，男性乳房發(fā)育脹痛，女性月經(jīng)失調，行走不協(xié)調等。呋塞米、托拉塞米：對于肝硬化腹水復發(fā)及頑固型腹水患者，袢利尿劑聯(lián)合螺內酯的療效與安全性優(yōu)于單用螺內酯。呋塞米推薦起始劑量20-40mg/d，3-5ｄ可遞增20-40mg，呋塞米常規(guī)用量上限為80mg/d，每日最大劑量可達160mg。不良反應：體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常等。肝硬化腹水的三線治療：一線治療－適當限鹽限鹽是指飲食中鈉攝入80-120mmol/l（4-6g/d）。長期限鈉會導致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營養(yǎng)不良,另一方面，嚴格限鈉，血漿低鈉時RAAS活性增強，尿鈉排泄減少，形成難以糾正的惡性循環(huán)。低鈉血癥及處理：如果血鈉＜125mmol/L時應該適當?shù)南匏Ｒ话悴煌扑]使用高滲鹽水溶液糾正低鈉血癥。肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血癥（血鈉＜110mmol/l）或出現(xiàn)低鈉性腦病，可適當靜脈補充3％-5％Nacl溶液50-100ml。肝硬化腹水的三線治療：一線治療－避免腎毒性藥物NSAIDs：如布洛芬、阿司匹林等，可致腎臟前列素合成從而減少腎血流灌注，增加出現(xiàn)急性腎衰竭、低鈉血癥等風險；

ACEI和ARB類藥物：可引起血壓降低，腎功能損傷；氨基糖甙類抗菌藥物：單用或與氨芐西林、美洛西林、頭孢類等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性；造影劑：有可能加重腎功能異?；颊吣I臟損傷的風險。肝硬化腹水的三線治療：二線治療－其它利尿劑高度選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦、利伐普坦等。該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。不良反應：口渴、高鈉血癥、腎功能衰竭等，需密切監(jiān)測血鈉及肝腎功能。噻嗪類利尿藥：可引起糖代謝紊亂與胰島素抵抗，可增加糖尿病的發(fā)生，因此肝硬化腹水患者不建議長期應用。鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶：系保鉀利尿藥，與噻嗪類或袢利尿劑合用有協(xié)同作用。如果螺內酯不能耐受，可用阿米洛利替代治療，10-40mg/d。肝硬化腹水的三線治療：二線治療－其它藥物特利加壓素：特利加壓素可減少內臟血流，導致肝臟的血流量和門靜脈壓力降低。禁忌證：孕婦及未控制的高血壓；相對禁忌證包括缺血性心血管疾病等。不良反應為腹部絞痛、大便次數(shù)增多、頭痛和動脈壓增高等。鹽酸米多君：為α1受體激動劑，常用于治療低血壓，可增加肝硬化頑固型腹水患者24h尿量和鈉排泄，對非氮質血癥肝硬化腹水患者有較好療效。肝硬化腹水的三線治療：二線治療－抽液及輸?shù)鞍赘骨淮┐谭乓喝搜椎鞍祝好糠?000ml腹水，補充6-8g白蛋白，可以防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙。肝硬化腹水的三線治療：二線治療－TIPS經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）:TIPS不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。但TIPS后肝性腦病發(fā)生率25％-50％，60歲以上者風險更高。TIPS會增加心臟前負荷，既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心衰。因此，肝性腦病、心肺疾病、肝功能衰竭（膽紅素5.8mg/dl以上）、膿毒血癥被認為是TIPS的絕對禁忌證。肝硬化腹水的三線治療：三線治療－腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療無細胞腹水濃縮回輸（CART）：為一種有效的姑息性治療方法。大部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱。腹腔α-引流泵：一種自動化腹水引流泵系統(tǒng)，通過腹腔隧道PleurX引流導管將腹水回輸至膀胱，可通過正常排尿來消除腹水。腹腔-靜脈分流與內科治療比較，腹腔靜脈分流并發(fā)癥多、生存期無延長，臨床不推薦使用。腎臟替代治療肝硬化腹水的三線治療：三線治療－肝移植肝移植對于ChildC級肝硬化合并頑固型腹水患者應優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對血管活性藥物治療有反應者，有可能延緩進行肝移植的時間。肝硬化腹水的隨訪：病情穩(wěn)定的肝硬化合并腹水患者每３個月復查生化、血常規(guī)、