醫(yī)學(xué)-icu發(fā)展的思考課件

醫(yī)學(xué)ppt--icu發(fā)展的思考目錄

概述ICU發(fā)展史我院ICU危重癥病人管理的幾點(diǎn)思考概述危重病人：生理功能處于不穩(wěn)定的病人體內(nèi)重要器官功能任何微小改變，既可導(dǎo)致機(jī)體器官系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡；需要進(jìn)行某種特殊治療的病人概述

危重病醫(yī)學(xué)

（CriticalCareMedicine，CCM）：

是以危重病為主要研究對(duì)象，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互結(jié)合為基礎(chǔ)，以應(yīng)用現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)及干預(yù)性技術(shù)為方法，對(duì)危重病進(jìn)行更全面的理解和通過(guò)對(duì)危重病有效的治療措施而最終提高危重病人生存率為目的的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科。在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,通過(guò)先進(jìn)的生命支持手段,使許多過(guò)去已無(wú)法救治的危重患者得以存活或延長(zhǎng)其生存時(shí)間。概述重癥監(jiān)測(cè)病房(IntensiveCareUnitICU)：它是集高新技術(shù)監(jiān)測(cè)與完善的急救設(shè)備及對(duì)重癥復(fù)蘇與監(jiān)測(cè)有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為一體的重要場(chǎng)所。ICU功能—監(jiān)護(hù)是手段，治療是目的危重病人集中收住于ICU內(nèi)，便于監(jiān)護(hù)和觀(guān)察病情變化。集中應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療法及一流的護(hù)理。ICU的醫(yī)生和護(hù)士均須接受?chē)?yán)格的特殊的訓(xùn)練，對(duì)嚴(yán)重疾病的緊急處理有特定的技術(shù)，ICU能充分發(fā)揮他們的作用。ICU具有生命支持的環(huán)境。地點(diǎn)和設(shè)備，組成了一個(gè)特異的生理功能單元。目錄概述ICU發(fā)展史我院ICU危重癥病人管理的幾點(diǎn)思考ICU發(fā)展史1852年，護(hù)理學(xué)先驅(qū)南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)期間，就把可望救活的重傷員安置在最靠近護(hù)士站的地方，以加強(qiáng)巡視和及時(shí)救治，并主張把術(shù)后的患者安置在近手術(shù)室的小房間內(nèi)，渡過(guò)恢復(fù)期后再送回病房。ICU發(fā)展史從鐵肺到呼吸機(jī)ICU發(fā)展史

中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)發(fā)展起步較晚

2005年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，確立中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)科地位以及能夠持續(xù)發(fā)展ICU發(fā)展史2002年12月～2003年6月我國(guó)出現(xiàn)的SARS，ICU的治療對(duì)該病的發(fā)展及預(yù)后起到了決定性的作用，并進(jìn)一步鞏固了其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要地位。

2008年5月12日汶川大地震2013年、2014年禽流感

2014年3月1日昆明火車(chē)站事件ICU發(fā)展史原ICU以監(jiān)護(hù)為主，今ICU治療與監(jiān)護(hù)并重麻醉科敢麻ICU敢接外科就敢做(手術(shù)）外科發(fā)展靠麻醉科醫(yī)院發(fā)展靠ICU目錄概述ICU發(fā)展史我院ICU危重癥病人管理的幾點(diǎn)思考我院ICU

——2001年7月成立

長(zhǎng)沙市市級(jí)醫(yī)院最早開(kāi)始獨(dú)立建制的綜合性ICU六張床位、四名醫(yī)生六臺(tái)監(jiān)護(hù)儀、兩臺(tái)呼吸機(jī)我院ICU

——發(fā)展

2007年擴(kuò)建12張床位面積900M22010年18張床位2011年專(zhuān)科ICU成立（RICU、CCU、NICU）我院ICU

——發(fā)展我院ICU

——發(fā)展管理模式2010年之前內(nèi)外科病人均為半開(kāi)放式，專(zhuān)科協(xié)管2010年之后內(nèi)科病人——封閉式外科病人——半開(kāi)放式，專(zhuān)科協(xié)管我院ICU

——發(fā)展歷年設(shè)備投入1000萬(wàn)元呼吸機(jī)16臺(tái)床旁血液凈化治療儀2臺(tái)纖維支氣管鏡2條纖維胃鏡1條血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀(PICCO

)1臺(tái)血?dú)馍瘍x和乳酸分析儀

……提供全方位生命支持技術(shù)我院ICU

——發(fā)展逐步開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目

開(kāi)展時(shí)間項(xiàng)目2001年中心靜脈置管

動(dòng)脈置管有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

呼吸循環(huán)支持技術(shù)2003年肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)2006年纖支鏡肺泡灌洗2007年經(jīng)皮氣管切開(kāi)

氣管插管2009年X線(xiàn)透視輔助下鼻空腸管置入2010年經(jīng)胃鏡輔助下鼻空腸管置入

床旁血液凈化（持續(xù)血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)）2011年血液灌流與持續(xù)血液濾過(guò)串聯(lián)技術(shù)

血漿置換2012年微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（PICCO）2014年高頻振蕩通氣

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏我院ICU

——發(fā)展完善的管理制度醫(yī)療核心制度各項(xiàng)診療常規(guī)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告院感控制設(shè)備維修管理按月和年統(tǒng)計(jì)分析我院ICU

——發(fā)展嚴(yán)格的病人收治標(biāo)準(zhǔn)我院ICU

——發(fā)展歷年經(jīng)濟(jì)收入情況（萬(wàn)元）目錄概述ICU發(fā)展史我院ICU危重癥病人管理的幾點(diǎn)思考2009年1月19日，重癥醫(yī)學(xué)被正式納入國(guó)家醫(yī)學(xué)學(xué)科管理體系，成為一個(gè)與內(nèi)科、外科等并肩齊立的獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科的迅速發(fā)展與醫(yī)療水平的不斷提高和人們對(duì)醫(yī)療需求的增長(zhǎng)是分不開(kāi)的，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也使更多危重患者的救治成為可能。但是，我們也應(yīng)清楚地看到重癥醫(yī)學(xué)科的迅速發(fā)展也暴露出一些問(wèn)題，值得反思。

思考1：領(lǐng)導(dǎo)的作用方案與決策行政干預(yù)集中管理（機(jī)器、病人）思考2：制度的規(guī)范、落實(shí)與執(zhí)行沒(méi)有規(guī)矩不成方圓制度的生命在于落實(shí)與執(zhí)行贏(yíng)在細(xì)節(jié)案例1：案例1：危急值報(bào)告流程被通知護(hù)士或醫(yī)師在危急值登記本上記錄并簽字醫(yī)技科室電話(huà)通知病區(qū)護(hù)士或醫(yī)師醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值通知責(zé)任醫(yī)師醫(yī)師分析確認(rèn)危急值報(bào)告并采取相應(yīng)措施必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師科主任醫(yī)務(wù)處記錄處置過(guò)程檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值及意義項(xiàng)目危急低值危險(xiǎn)性危急高值危險(xiǎn)性血細(xì)胞分析白細(xì)胞＜2.0×109/L

有引發(fā)致命感染的可能＞30×109/L急性白血病嚴(yán)重感染血紅蛋白＜50g/L急性大量失血或嚴(yán)重貧血血小板＜50×109/L出血傾向末梢血涂片幼稚細(xì)胞出現(xiàn)白血病可能電解質(zhì)血鉀＜2.5mmol/L心律失常＞6mmol/L心律失常呼吸麻痹血鈉＜120mmol/L低滲狀態(tài)＞155mmol/L高滲狀態(tài)血鈣＜1.5mmol/L低鈣性手足抽搐＞3.4mmol/L甲狀旁腺危象高鈣性昏迷思考3：管理模式ICU管理模式分為三種

全開(kāi)放式:ICU只負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，原科醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)療救治工作半開(kāi)放式:患者由ICU醫(yī)生和原科醫(yī)生共同管理

封閉式:病人由ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)職管理管理模式應(yīng)根據(jù)本地區(qū)危重病醫(yī)學(xué)以及綜合醫(yī)療水平而定思考4：ICU醫(yī)師基本技能要求經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格

掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技術(shù)思考4：ICU醫(yī)師基本技能要求休克呼吸功能衰竭心功能不全嚴(yán)重心律失常急性腎功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血急性凝血功能障礙嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂要對(duì)臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力思考4：ICU醫(yī)師基本技能要求掌握臨床科室常用診療技術(shù)應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力心肺復(fù)蘇術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)人工氣道建立與管理深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)機(jī)械通氣技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)持續(xù)血液凈化纖維支氣管鏡等技術(shù)思考4：ICU醫(yī)師基本技能要求困惑ICU應(yīng)擁有一支工作作風(fēng)好、專(zhuān)業(yè)技術(shù)強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，但目前醫(yī)療隊(duì)伍水平差異較大，專(zhuān)職的重癥醫(yī)學(xué)人才短缺，其業(yè)務(wù)方向往往取決于原來(lái)的專(zhuān)業(yè)，目前的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)基地欠缺或欠規(guī)范思考5：ICU護(hù)士的基本技能要求經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格掌握重癥監(jiān)護(hù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理外科各類(lèi)導(dǎo)管的護(hù)理給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)血液凈化技術(shù)水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)胸部物理治療技術(shù)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)危重癥患者搶救配合技術(shù)等思考5：ICU護(hù)士的基本技能要求除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等思考5：ICU護(hù)士的基本技能要求困惑專(zhuān)職ICU護(hù)士數(shù)量不足，人力資源緊缺，人力結(jié)構(gòu)配置不合理沒(méi)有經(jīng)過(guò)ICU專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，只能在工作實(shí)踐中邊學(xué)邊用ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，在精神上給她們?cè)斐韶?fù)擔(dān)頻繁倒夜班，容易造成身心疲憊護(hù)士隊(duì)伍極不穩(wěn)定思考6：重癥醫(yī)學(xué)的核心局部與整體的關(guān)系器官與器官的關(guān)系器官與系統(tǒng)的協(xié)調(diào)時(shí)機(jī)與度的問(wèn)題器官衰竭的認(rèn)識(shí)與治療基于衰竭器官的認(rèn)識(shí)治療發(fā)展于衰竭器官以外器官的認(rèn)識(shí)與治療完善于整體性認(rèn)識(shí)與治療膿毒癥的集束化治療液體復(fù)蘇抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類(lèi)固醇血糖控制機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療思考7：多學(xué)科協(xié)作的問(wèn)題有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制通過(guò)ICU與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專(zhuān)科診療支持主管部門(mén)對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施一、ICUICU

二、ICU

三、對(duì)高危患者、疑難病例，建立實(shí)行ICU

四、凡遇疑難病例，或本專(zhuān)業(yè)范圍以外的專(zhuān)科情況突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)多科會(huì)診：

1、科間會(huì)診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在的人員，應(yīng)在

2、院內(nèi)多科會(huì)診,務(wù)科通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診一般由ICU主持。

五、ICUCT,協(xié)調(diào)配合，按“綠色通道”辦理。

思考7：多學(xué)科協(xié)作的問(wèn)題ICU患者由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，ICU醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與原發(fā)疾病的專(zhuān)科醫(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。

ICU醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)專(zhuān)科情況，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)診療。

對(duì)高危患者、疑難病例，建立實(shí)行ICU醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房并進(jìn)行疑難病例討論。

思考7：多學(xué)科協(xié)作的問(wèn)題凡遇疑難病例，或本專(zhuān)業(yè)范圍以外的專(zhuān)科情況突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診科間會(huì)診院內(nèi)多科會(huì)診院外會(huì)診ICU患者病情需要如輸血、化驗(yàn)、CT、B超等檢查,各科室積極協(xié)調(diào)配合，按“綠色通道”辦理。

思考7：多學(xué)科協(xié)作的問(wèn)題困惑ICU與各專(zhuān)科往往在處理病人時(shí)會(huì)有重要的不同之處，如果不能很好地與其他各專(zhuān)科溝通，達(dá)成共識(shí)，很容易導(dǎo)致各專(zhuān)科對(duì)ICU的不滿(mǎn)和不信任,在病人預(yù)后不良時(shí)尤其突出。案例2：患者張X，男，28歲，既往體健；因胸悶、胸痛7天，加重半天入我院急診科。21：55在行心電圖檢查時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示“室顫”立即予以胸外心臟按壓，電除顫(先后電除顫5次)、氣管插管行呼吸支持等搶救22：15恢復(fù)自主心跳，循環(huán)衰竭（多巴胺20ug/kg.min，去甲腎上腺素1.0ug/kg.min泵入），昏迷狀態(tài)，瞳孔散大。急診檢查：

CK641U/L，CK-MB

49.9U/L，CTNI0.98ng/ml；

ECG：V1-V5ST段弓背型上抬處理尿激酶150萬(wàn)單位靜脈溶栓

心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)同行IABP置入術(shù)收入重癥醫(yī)學(xué)科入ICU后繼續(xù)予以呼吸循環(huán)支持，腦復(fù)蘇等綜合治療3月6日意識(shí)轉(zhuǎn)清3月7日拔除氣管插管改無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持3月9日停呼吸機(jī)使用3月12日在IABP的支持下行CAG及PCI術(shù)

前降支中段狹窄約85-90%，中段狹窄約40-50%，遠(yuǎn)段狹窄約50%；

在前降支中段植入支架一枚。3月21日病情好轉(zhuǎn)出院。思考8

:圍牆內(nèi)、外的ICU“圍墻內(nèi)ICU”（ICUwithinthefourwalls）專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的獨(dú)立病區(qū)，不與普通病房相混淆保證全天24小時(shí)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的精密床邊監(jiān)測(cè)儀和高科技醫(yī)療器械經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的全職ICU醫(yī)師和護(hù)士患者與護(hù)士的比例（從3：1到1：1）低于普通病房。這些條件構(gòu)成文獻(xiàn)上所謂的“圍牆內(nèi)ICU”在普通病房不可能實(shí)現(xiàn)。多年實(shí)踐證明由全職ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)的“圍牆內(nèi)ICU”所收治的危重病患者，病死率低于普通病房思考8

:圍牆外的ICU“圍墻外加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)”（Criticalcareoutsidethewalls）---“圍墻外ICU”危重病有著持續(xù)性演變的過(guò)程，圍牆內(nèi)ICU醫(yī)療服務(wù)只占全過(guò)程的一個(gè)階段。有些危重病患者在發(fā)病某個(gè)階段，很可能分布在普通病房、急診室或手術(shù)室。盡管他們不是身處“圍牆內(nèi)ICU”之中，同樣需要接受加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)。

思考8:圍牆內(nèi)、外的ICU感染性休克發(fā)病之初即在普通病房治療者病死率明顯高于ICU患者。由普通病房轉(zhuǎn)入ICU者病情嚴(yán)重程度和病死率都高于急診室或手術(shù)室轉(zhuǎn)入者。思考8:圍牆內(nèi)、外的ICU上世紀(jì)90年代美國(guó)和澳大利亞的資料顯示，住院患者嚴(yán)重不良事件（包括死亡）發(fā)生率達(dá)17%，其中70%是可以防止的。80%以上住院期間發(fā)生心跳驟停者，在事發(fā)前8小時(shí)內(nèi)呈現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂。住院期間發(fā)生心跳驟停者，如果能在普通病房被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并緊急復(fù)蘇，約40%不必轉(zhuǎn)入ICU，死亡也是可避免的。膿毒性休克發(fā)病最初6小時(shí)的患者，普通科室很少能在此“黃金時(shí)段”進(jìn)入ICU。延遲復(fù)蘇產(chǎn)生組織缺血在患者進(jìn)入ICU前早已存在。組織缺血導(dǎo)致MODS很早發(fā)生。應(yīng)該以預(yù)防MODS為目標(biāo)。等待MODS已經(jīng)確定后再治療，將付出慘重代價(jià)臨床表現(xiàn)四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)心動(dòng)過(guò)速呼吸頻率(低灌注時(shí)加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識(shí)狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重膿毒性休克一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到ICU后才啟動(dòng)液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)

中心靜脈壓8-12mmHg

動(dòng)脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)復(fù)蘇bundle（2012）

在3小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成 測(cè)量血乳酸 應(yīng)用抗生素前應(yīng)獲得血培養(yǎng)標(biāo)本 盡量提前廣譜抗生素給藥時(shí)間 在低血壓和/或乳酸>4mmol/L時(shí)，至少輸注30ml/kg晶體溶液（或相關(guān)的膠體液）6h復(fù)蘇時(shí)，若ScvO2<70%（或SvO2<65%),分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP達(dá)目標(biāo)，而后輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到HCT30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20μg·kg-1·min-1）（Grade2C）思考8

:圍牆內(nèi)、外的ICU

困惑今天的ICU專(zhuān)職醫(yī)師可能多少習(xí)慣于在四堵圍牆之內(nèi)，思考和處理醫(yī)療和科研問(wèn)題，等候經(jīng)過(guò)篩選的危重癥患者送上門(mén)來(lái)。但是客覌形勢(shì)正在提出新的要求。今天的ICU專(zhuān)職醫(yī)師需要把“圍牆外加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)”納入視野。這就意味著，以科室行為的名義，要求ICU醫(yī)師把病理生理學(xué)的知識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)療的策略和技巧等，傳播到ICU圍牆外去。

專(zhuān)科對(duì)ICU的疑惑、不接受。思考9：入出通道的暢通轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度的落實(shí)。達(dá)到轉(zhuǎn)入指證的患者盡快收治，以免耽誤救治時(shí)機(jī)。有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。思考9：入出通道的暢通困惑ICU收治標(biāo)準(zhǔn)較亂，有的過(guò)于寬松，結(jié)果ICU變成