定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行評(píng)價(jià)規(guī)范

1協(xié)議medicalservicesagreementbetweencontractedmed2機(jī)構(gòu)設(shè)置、規(guī)章制度、宣傳培訓(xùn)、信息系統(tǒng)、收費(fèi)規(guī)定、醫(yī)機(jī)構(gòu)設(shè)置、規(guī)章制度、變更備案、宣傳培訓(xùn)、信息系統(tǒng)、收費(fèi)規(guī)定、藥就醫(yī)指導(dǎo)、接診要求、代辦幫辦、數(shù)據(jù)質(zhì)量、慢病服務(wù)、文書質(zhì)量、機(jī)構(gòu)設(shè)置、規(guī)章制度、變更備案、宣傳培訓(xùn)、信息系統(tǒng)、收接診要求、代辦登記、數(shù)據(jù)質(zhì)量、慢病服務(wù)、文書質(zhì)量、應(yīng)急3協(xié)議管理考核按自然年度進(jìn)行，原則上年度考核工作應(yīng)在次年3月底前結(jié)束，與次年的協(xié)議簽訂工的年度自查評(píng)分報(bào)告。每年1月1日起，考評(píng)小組組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核評(píng)分工作4——超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、——未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)——為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)除外）9.2.1.1對(duì)于年終清算存在超支（實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于總額控制指標(biāo)）的，適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定9.2.1.2在既定次年年度總額控制指標(biāo)的基礎(chǔ)上，視統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，可再適當(dāng)增加一定比9.2.2.1對(duì)于年終清算存在超支（實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于總額控制指標(biāo)）的，適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定9.2.2.2按照正常程序和要求調(diào)整總額控制指標(biāo)、簽訂服務(wù)協(xié)議、兌付履約保證金、分配優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)9.2.3.1按照正常程序和要求進(jìn)行年終清算、調(diào)整總額控制指標(biāo)、簽訂服務(wù)協(xié)議、分配優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師59.2.4.1對(duì)于年終清算存在超支（實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于總額控制指標(biāo)）的，適當(dāng)降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定9.2.4.5取消當(dāng)年優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評(píng)選資格。同時(shí)，將違反醫(yī)保規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保9.2.4.6列為重點(diǎn)檢查對(duì)象，按照既定抽查比例（6標(biāo)理422637標(biāo)分值理2①按規(guī)定及時(shí)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士庫(kù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整，國(guó)家賦碼后同步更新；②配合做好三1制33率38分值31.實(shí)際值中優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率增幅2.對(duì)于住院率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時(shí)可剔除部分過(guò)高或過(guò)低的數(shù)據(jù)。過(guò)低的增幅參照第一區(qū)間評(píng)分，過(guò)高的增幅參照3住院目錄外自費(fèi)率=住院全額自費(fèi)項(xiàng)目總額/住院費(fèi)率4排除合理因素（新增就醫(yī)人次、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、重病患者比例1.醫(yī)療費(fèi)用總額由普通門（急）診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院統(tǒng)籌2.各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率分布情況，從低到或過(guò)低的數(shù)據(jù)。過(guò)低的增長(zhǎng)率參照第一區(qū)間評(píng)分，過(guò)高的增長(zhǎng)率1根據(jù)要求建立院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分析制度，合理科學(xué)設(shè)置各項(xiàng)指標(biāo)，定驗(yàn)2確保人證一致；②非經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面授權(quán)，9標(biāo)范2立門診慢特病管理制度和工作程序的扣2自費(fèi)項(xiàng)目未經(jīng)參?；颊吆炞滞獾拿坷?2人一并納入醫(yī)保管理服務(wù)，無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕為異地參保人員即時(shí)結(jié)算費(fèi)22222公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)①按時(shí)完成國(guó)家組織集中采購(gòu)工作，暢通中選藥品和醫(yī)用耗材非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)①銷售政府指導(dǎo)價(jià)的藥品，不得突破醫(yī)保部門制定的最高零2.相關(guān)藥品突破最高定價(jià)的，每種扣0.53①建立健全藥品“進(jìn)、銷、存”全流程記錄和管理制度、藥品供應(yīng)制度；②優(yōu)先配備使用醫(yī)保藥品，按規(guī)定配備國(guó)家談判藥品和省談判藥品，三級(jí)定點(diǎn)30%以上，?？漆t(yī)院對(duì)?？普勁兴幤放鋫渎蔬_(dá)到70%以上；③加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3①取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，所有允許單以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格“零差率”銷售；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得在實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格之外接受經(jīng)營(yíng)者給予的價(jià)格折扣或其他形式的折扣。②以成本形式打包計(jì)入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的醫(yī)用耗材，不得另行收費(fèi)。③嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用耗材臨床使用的事前評(píng)估、事中跟蹤和事后評(píng)價(jià)制度；建立高值醫(yī)用耗材使用分析評(píng)價(jià)，嚴(yán)格控制者給予折扣的不得分；對(duì)打包耗材另行收32被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付的醫(yī)療費(fèi)用、超支分擔(dān)機(jī)制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例承擔(dān)標(biāo)量2公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置明顯的就醫(yī)標(biāo)識(shí)；設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯?hào)、結(jié)算窗2窗口工作人員熱情耐心接待參保人，禮貌待人，使用規(guī)范24上，形成比較規(guī)范完善的日間手術(shù)管理制度和醫(yī)保支付制度；②定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理日間手術(shù)患者，包括入出院評(píng)估、手術(shù)、出院指導(dǎo)與隨診以及患者術(shù)后康復(fù)等立日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心的扣12①參保人員因年老體弱、行動(dòng)不便等需要?jiǎng)e人代拿藥的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)檢查治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)辦理外檢外3①提高病案首頁(yè)質(zhì)量，按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁(yè)，加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，為推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)打牢基礎(chǔ)；②接診意外傷害的參保人時(shí)，須如實(shí)及時(shí)完整記錄致傷原因和意外受傷2建立醫(yī)保目錄外項(xiàng)目和輔助用藥點(diǎn)評(píng)分析制度，嚴(yán)格控制目錄外項(xiàng)目和2標(biāo)質(zhì)量務(wù)4①開(kāi)通省內(nèi)及跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按政策規(guī)定為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，允許參保人使用個(gè)人賬戶資金支待條件滿足后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同意參保人的退費(fèi)申請(qǐng)，并按規(guī)定重新結(jié)算；④按規(guī)定量2參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息上傳達(dá)不到案1制定應(yīng)急預(yù)案，因信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響參保人就醫(yī)結(jié)算時(shí)，須及時(shí)通知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)4分值222243分值3①建立健全藥品“進(jìn)、銷、存”全流程記錄和管理制度、藥品供應(yīng)2對(duì)更換執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、退休或其他因素不再執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，要及時(shí)更新上33率3標(biāo)分值制幅31.實(shí)際值中優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率增幅2.對(duì)于住院率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時(shí)可剔除部分過(guò)高3住院目錄外自費(fèi)率=住院全額自費(fèi)項(xiàng)目總額/住院費(fèi)用總最小值低優(yōu)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)率情況，41.醫(yī)療費(fèi)用總額由普通門（急）診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院統(tǒng)籌2.各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率分布情況，從低到3.對(duì)于增長(zhǎng)率分布離散程度較大的，劃分區(qū)間時(shí)可剔除部分過(guò)高或過(guò)低的數(shù)據(jù)。過(guò)低的增長(zhǎng)率參照第一區(qū)間評(píng)分，過(guò)高的增長(zhǎng)率1范26①屬于普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，明確待遇享受條件，做（高血壓、糖尿病）用藥中，屬于向符合條件的參保人免費(fèi)提24地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格；②按規(guī)定做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，2建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時(shí)為符合條件的參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手4①按規(guī)定的程序和時(shí)限，通過(guò)日對(duì)賬正確上傳數(shù)據(jù)，及時(shí)向醫(yī)發(fā)生的有疑義的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，并按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行疑點(diǎn)反2嚴(yán)格執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，不得以任何理由拒絕，并及時(shí)為患者辦理必要的門診處4信息維護(hù)、數(shù)據(jù)管理及新項(xiàng)目的申報(bào)工作，按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦分值購(gòu)4①按時(shí)完成國(guó)家組織集中采購(gòu)工作，暢通中選藥品和醫(yī)用耗材入院政策渠道，確保中選藥品和醫(yī)用耗材的供應(yīng)保障，并按時(shí)完成約定算2按時(shí)結(jié)算藥款，確保從中選藥品交貨驗(yàn)收之日起至第二個(gè)月末完成支付理3被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付的醫(yī)療費(fèi)用、超支分擔(dān)機(jī)制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例導(dǎo)2①在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，院內(nèi)明確指示醫(yī)保管包括常見(jiàn)醫(yī)保管理（或?qū)徟┦马?xiàng)的工作流程，如門診慢特病的審批備求2出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度差、接待用語(yǔ)不合規(guī)、敷衍推諉病人辦2①參保人員因年老體弱、行動(dòng)不便等需要?jiǎng)e人代拿藥的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)量3①確保向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動(dòng)生成，真實(shí)、準(zhǔn)確并實(shí)時(shí)傳輸，不得人為篡改作假；嚴(yán)格參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息上傳不真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的5未開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)師及執(zhí)業(yè)藥師相關(guān)門診慢性病業(yè)務(wù)分，未做好門診慢特病資格認(rèn)定和信息備案工作32價(jià)6分值22建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，包括醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、執(zhí)業(yè)地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、銀行結(jié)算賬戶等項(xiàng)目發(fā)2①做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，為參保人員提供咨詢服務(wù)，及時(shí)受理、解決參6②嚴(yán)格執(zhí)行信息網(wǎng)絡(luò)管理有關(guān)規(guī)定，真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)上傳參保人員醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等信息，做好數(shù)據(jù)備份；③做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況的信息維護(hù)，按規(guī)定的程序和時(shí)限做好醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士、疾病診斷與手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材、門3①嚴(yán)格按照國(guó)家、省和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)；②執(zhí)行價(jià)格有關(guān)法律規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，按明碼標(biāo)價(jià)要求公示醫(yī)藥價(jià)格與收費(fèi)標(biāo)分值356門診目錄外自費(fèi)率=門診全額自費(fèi)項(xiàng)目總額/門診費(fèi)用總額×率636家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，按規(guī)定將符合條件的診療內(nèi)容納入醫(yī)保支33322違規(guī)泄露參保人個(gè)人信息，不得隨意泄露參保人參保及就醫(yī)信標(biāo)范4①門診備藥應(yīng)滿足參保人普通門診治療需求，常見(jiàn)病、多發(fā)病國(guó)家和省集中4①嚴(yán)格按照現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員所發(fā)生的有疑義的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，并按規(guī)定44做好醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等目錄庫(kù)的醫(yī)保對(duì)照、信息維護(hù)、數(shù)據(jù)管理及新項(xiàng)目的申報(bào)工作，按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交信息審核備案，量2①工作人員熱情耐心接待參保人員，禮貌待人，使用規(guī)范化服務(wù)用語(yǔ)，有問(wèn)出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度差、接待用語(yǔ)不合規(guī)、敷衍推諉23確保向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息均由信息系參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息上傳不真實(shí)