老年常見感染性疾病與藥物治療課件

常見老年人感染性疾病與藥物治療常見老年人感染性疾病與藥物治療一、背景二、老年感染性疾病的流行病學(xué)三、老年感染性疾病的易感因素四、老年感染性疾病的臨床特點(diǎn)五、老年常見感染性疾病與藥物治療六、小結(jié)-老年患者抗生素的合理使用一、背景開展中國家人均期望壽命71歲64歲一、背景我國老年化現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)居民死因順位前三：

惡性腫瘤

腦血管疾病

心臟病二、老年感染性疾病的流行病學(xué)雖然自二十世紀(jì)前中期發(fā)現(xiàn)并開始使用抗生素后，感染已成為可治愈的疾病，然而感染卻仍是導(dǎo)致老年人急性住院甚至死亡的主要原因之一。二、老年感染性疾病的流行病學(xué)泌尿道感染、下呼吸道感染、腹腔內(nèi)感染(如膽囊炎、腸憩室炎、闌尾炎或膿腫等)、菌血癥、心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、帶狀皰疹等，特別常發(fā)生于老年人。感染癥相對死亡比肺炎3腎盂腎炎5-10闌尾炎15-20膽囊炎2-8結(jié)核病10心內(nèi)膜炎2-3一旦發(fā)生感染，老年人的相對死亡比率往往是青年人的數(shù)倍三、老年感染性疾病的易感因素根底因素：免疫功能退化器官生理功能退化抗感染免疫系統(tǒng)：①胸腺萎縮免疫器官退化、T數(shù)量減少，活力下降；B細(xì)胞成熟周期延長，活力下降②免疫因子數(shù)量與活性下降機(jī)體免疫力下降三、老年感染性疾病的易感因素單位（歲）203040506070人體器官衰老時間表三、老年感染性疾病的易感因素其他因素：伴隨之慢性病增加營養(yǎng)不良診斷及治療的延遲管路置放或其他侵入性處置增加居住長期照護(hù)機(jī)構(gòu)者較多四、老年感染性疾病的臨床特點(diǎn)1、病癥表現(xiàn)不典型，不易早期診斷起病隱匿、局部器官發(fā)炎病癥不明顯多以全身非特異病癥為主2、多樣的病原菌感染某些部位感染與年輕人常見病原菌不同醫(yī)療處置、臥床、治療史易造成混合菌、耐藥菌感染3、病情開展迅速應(yīng)激后的多米諾效應(yīng)4、并發(fā)癥多雙重感染水電解質(zhì)紊亂多器官供功能衰竭五、常見老年感染性疾病與藥物治療1、老年性肺炎老年HAP致病菌大局部為G-桿菌真菌別離率顯著升高，可達(dá)20%耐藥性顯著增高醫(yī)院獲得性肺炎主要致病菌依次是銅綠假單胞菌、白色念珠菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌。老年CAP與成人相比，老年CAP患者致病菌中G-桿菌別離率高，幾乎與G+相似真菌別離率占8%左右社區(qū)獲得性肺炎病原體以肺炎鏈球菌最為常見，其次是肺炎克雷伯桿菌、肺炎支原體，金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌也有極高的檢出率。老年CAP的藥物治療

治療原那么：“早期〞、“適當(dāng)〞、“足量〞、“短程〞抗生素治療前留取痰標(biāo)本，在未獲病原菌之前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥。應(yīng)對患者的免疫狀況、根底疾病及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行全面評估。選用抗生素應(yīng)確保覆蓋肺炎鏈球菌、G-腸桿菌。宜選用靜脈給藥途徑。必要時考慮非典型病原菌、不常見致病菌。日本呼吸協(xié)會：①年齡<60歲②沒有或僅有輕度合并癥③陣發(fā)性咳嗽④胸部體征很少⑤無痰或快速診斷試驗(yàn)無病原學(xué)發(fā)現(xiàn)⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×109／L如以1～5項(xiàng)評定≥3項(xiàng)為非典型病原體肺炎，≤2項(xiàng)那么為細(xì)菌性肺炎；如以1～6項(xiàng)評定，≥4項(xiàng)為非典型病原體肺炎，≤3項(xiàng)那么為細(xì)菌性肺炎。采用此標(biāo)準(zhǔn)可以區(qū)別近85%的肺炎支原體肺炎和95%以上的細(xì)菌性肺炎。在PRSP的治療上．美國胸科協(xié)會(ATS)建議：假設(shè)肺炎鏈球菌對青霉素的MIC≤2mg／I，可選用頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林／棒酸、頭孢曲松或氟喹諾酮類抗生素；如果MIC≥4mg／I，那么建議應(yīng)用氟喹諾酮類萬古霉素或克林霉素治療軍團(tuán)菌的藥物治療：喹諾酮類優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星與莫西沙星類似，阿奇霉素優(yōu)于紅霉素老年HAP的藥物治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺作用機(jī)制抑制細(xì)胞壁合成抑制細(xì)胞壁合成抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成分子結(jié)構(gòu)組織穿透性差,不能穿透血腦屏障組織穿透性差,不能穿透血腦屏障組織穿透性強(qiáng),可穿透血腦屏障耐藥性對腸球菌耐藥對腸球菌敏感對腸球菌活性強(qiáng)不良反應(yīng)耳毒性、腎毒性與萬古有交叉過敏血小板減少給藥方式需靜脈給藥,2-4次/日，口服用于治療菌群失調(diào)靜脈或肌肉注射1次/日靜脈/口服兩種劑型可相互替換使用(口服吸收率100%)老年HAP的藥物治療2.老年泌尿系統(tǒng)感染臨床多見的老年泌尿系感染，以非特導(dǎo)性腎盂腎炎、膀胱炎、增生性前列腺炎較多。病原菌：主要致病菌大腸桿菌和變形桿菌，其次為銅綠假單胞菌和變形桿菌、克雷白桿菌產(chǎn)堿桿菌等其他革蘭陰性菌。近年來革蘭陽性球菌(如葡萄球菌、腸球菌等)導(dǎo)致的老年人泌尿系感染也較常見。在泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常的老年人中，真菌(白色念球菌為主)或L型細(xì)菌的感染明顯增加。此外，老年女性的急性尿道綜合征局部由衣原體引起。老年泌尿系感染的藥物治療選擇理想抗生素：①抗菌效果好，不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性②藥物在腎組織尿渣及血液中均有高濃度③副作用小，對腎無損害④口服易吸收首次發(fā)現(xiàn)細(xì)菌尿的病人應(yīng)給予單一療程的抗生素治療，對無病癥菌尿者長期維持應(yīng)用抗生素并不能使其復(fù)發(fā)率或病死率減低。當(dāng)早期膀胱感染、伴有進(jìn)展性腎功能損害及有上尿路感染病癥存在時，應(yīng)對老年給予更為積極的治療。對于感染嚴(yán)重患者應(yīng)選擇靜脈給藥1.根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥；2.難治性尿路感染應(yīng)注意耐藥菌株或特別病原體的存在；3.此外控制原發(fā)病、去除誘因、調(diào)節(jié)尿液酸堿度也是不可缺少的。3.老年人常見膽道感染的藥物治療病原菌：主要致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，以大腸埃希菌、綠膿假單胞菌、肺炎克雷菌為主革蘭陽性細(xì)菌約占27％，主要以腸球菌為主厭氧菌與梭狀芽胞桿菌治療原那么：應(yīng)主要選擇對G-腸桿菌有較強(qiáng)活性的廣譜抗生素；重度和復(fù)雜感染應(yīng)考慮覆蓋綠膿桿菌和厭氧菌選擇在肝、膽汁中濃度高的抗菌藥物膽汁濃度高于血清濃度的抗生素有：頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、克林霉素、利福平防止選用膽汁濃度低于血清濃度的抗生素如：一代頭孢、多數(shù)二代頭孢，氨基糖苷類，萬古霉素肝膽系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦〔無需甲硝唑〕；頭孢曲松+甲硝唑或克林霉素四代頭孢重癥感染〔膿毒癥、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等〕“全面覆蓋〞“重拳出擊〞含酶抑制劑的青霉素或