危重癥病人相關知識講座

XX科危重癥病人相關知識講座主講人：XXX1相關知識2危重患者的護理體檢3危重患者的液體管理目錄Contents主要內容5危重患者的安全管理4危重患者的人工氣道管理11相關知識危重病人指生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭；病情發(fā)展可能會危及到生命的病人。1概述病情危重、復雜，變化快；護理業(yè)務水平、病情觀察不到位；醫(yī)療設備與環(huán)境管理不善；服務態(tài)度與溝通不良；制度不健全或有章不循；醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確。2危重患者存在或潛在的風險根據(jù)意識、瞳孔、呼吸、心跳及總體情況等進行判斷。意識：意識喪失。瞳孔：瞳孔逐漸放大、固定不動、對光反射遲緩、消失。呼吸：呼吸多變快、變淺、不規(guī)則。心跳：嚴重的心律失常、大失血等心臟跳動多不規(guī)則?？傮w情況：面色蒼白，冷汗淋漓，嘴唇、指甲有紫紺等。3危重癥判斷標準22危重病人的護理體檢配合程度差病人－無法配合體位，無法主動運動、無法發(fā)聲等。常規(guī)的全面體格檢查的內容及順序需進行調整。重點、快速檢查項目一般生命體征、意識狀態(tài)、心肺、腹部及神經系統(tǒng)檢查。1危重病人體檢特點檢查要在適宜的室溫、充足的光線和安靜的環(huán)境中進行。檢查者應站在受檢者的右側進行體檢，必要時要有第三人在場（性別不同）對急危重病人，簡單問診，一邊重點檢查，一邊實施搶救。要按照一定的順序規(guī)范進行，但并非一成不變，根據(jù)實際情況進行。病人的病情往往是在不斷地變化，隨時復查。2危重病人體檢原則平臥或半臥位，常用的檢查順序如下：一般情況和生命征→頭頸部→胸部(心、肺)→腹部→（肛門直腸外生殖器）→上肢、下肢→神經系統(tǒng)→(患者取側臥位)背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）。3常用檢查順序視診：觀察病人一般狀態(tài)和許多全身性的體征，如發(fā)育、體型或體質、意識、姿勢和步態(tài)等；觸診：以腹部檢查重要，有淺部觸診法和深部觸診法。觸診腹部應雙腿屈曲放松腹肌；叩診：直接叩診法和間接叩診法，叩診音；聽診：直接聽診和間接聽診（聽診器）；嗅診：常見的氣味：蒜臭味、爛蘋果味、氨臭味等。4基本方法1.意識狀態(tài)－醒著或昏迷？5體格檢查嗜睡－－最輕的意識障礙；昏睡－－強烈刺激后可喚醒，答非所問；輕度昏迷－－疼痛刺激有肢體收縮，淺反射存在；中度昏迷－－介于兩者之間；深度昏迷－－全身肌肉松弛，深淺反射均消失。2.一般生命體征5體格檢查體溫：發(fā)熱的分度、熱型（定期監(jiān)測）；脈搏(30s)：注意脈搏的節(jié)律是否規(guī)整、強弱；呼吸(30s)：呼吸的節(jié)律、強弱、有無周期變化；血壓：無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓。注意點：正常人右上肢血壓較左上肢高5～10mmHg；下肢血壓較上肢高20～40mmHg。3.頭、頸的檢查5體格檢查眼瞼有無青紫腫脹，眼球有無突出、凹陷，結膜有無充血？直接對光反射、間接對光反射檢查瞳孔；頸部甲狀腺、氣管、淋巴結的檢查。平臥位時如無頸靜脈充盈：低血容量。半臥位（45度）頸靜脈充盈：右心衰竭（全心衰）、心包壓塞等。觸及頸動脈搏動：收縮壓在60mmHg。4.胸部的檢查5體格檢查胸壁：觀察有無皮下氣腫、有無瘀斑青紫、肋間隙有無增寬。胸廓外形：桶狀胸、局部的變形（外傷）。乳房：外形、乳頭、觸診乳房及腋窩淋巴結。呼吸運動：腹式呼吸或胸式呼吸呼吸困難：三凹征特殊的呼吸節(jié)律Kussmaul呼吸、潮式呼吸、Biots呼吸。三凹征4.胸部的檢查5體格檢查胸部觸診：胸廓擠壓痛（胸廓擴張度、語音震顫、胸膜摩擦感－需患者配合）。胸部叩診：正常叩診音：清音。異常叩診音：過清音（肺氣腫）、濁音（肺炎）、鼓音（氣胸）、實音（胸腔積液）等。叩診肺下界及移動度。叩診區(qū)域：由第1肋間至第4肋間，按由外向內、自上而下。4.胸部的檢查5體格檢查胸部聽診的區(qū)域：按鎖骨上窩、鎖骨中線上、中、下、腋前線和腋中線中、下部左右對稱部位聽診（共16個區(qū)域）。聽診的內容：呼吸音有無異常：增強、減弱羅音（呼吸音以外的附加音）胸膜摩擦音－－前下側胸壁4.胸部的檢查5體格檢查心臟檢查視診：切線方向觀察心尖、心前區(qū)搏動，觸診心前區(qū)：心尖搏動及心前區(qū)搏動、震顫；心包摩擦感；叩診：心臟濁音界聽診的區(qū)域：二尖瓣區(qū)，肺動脈瓣區(qū)，主動脈瓣區(qū)，主動脈瓣第二聽診區(qū)，三尖瓣區(qū)；聽診的內容：頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音。5.腹部的檢查5體格檢查視診：腹部外形、腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波；腹部淺觸診（<1cm）：一般自左下腹開始滑行觸診，沿逆時針方向移動；檢查麥氏點壓痛和反跳痛；腹部深觸診（>2cm）：左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時針方向進行。5.腹部的檢查5體格檢查腹部觸診：腹壁緊張度：板狀腹、柔韌感。壓痛：局部臟器炎癥，（闌尾、膽囊、胰腺等）反跳痛：腹膜壁層受炎癥累及。腹膜刺激征（腹膜炎三聯(lián)征）：腹肌緊張、壓痛及反跳痛。5.腹部的檢查5體格檢查腹部臟器的觸診：肝臟觸診－－右鎖骨中線、前正中線，大?。豪呦掠|及肝臟（1cm，3cm），肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查。質地、壓痛等。病人呼吸配合：深呼氣，手指壓向腹部；深吸氣，向前迎觸。脾臟觸診－－雙手觸診法，如在左側肋弓下觸及脾臟，提示體積增大2倍。5.腹部的檢查5體格檢查腹部臟器的觸診：膽囊觸診（Murphy征）：以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣。各輸尿管點壓痛：雙手拇指依次深壓季肋點、上輸尿管點（臍）和中輸尿管點（髂前上棘）。檢查腎區(qū)叩擊痛（背部）。膀胱區(qū)觸診：恥骨上觸及膀胱，尿潴留。6.四肢及部分神經反射5體格檢查視診：上肢皮膚、關節(jié)（指、腕、肘、肩）、手指及指甲；檢查上臂內側肘上3～4cm處皮膚彈性。觸診：左右滑車上淋巴結。雙側橈動脈搏動、有無交替脈、奇脈、水沖脈和毛細血管征。檢查左右上肢肌張力和肌力（6級）深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射。病理征：Hoffmann征6.四肢及部分神經反射5體格檢查視診：雙下肢皮膚、下肢靜脈、關節(jié)（髖、膝）、踝部及趾甲。雙下肢粗細對比（深靜脈血栓）。觸診：腘窩淋巴結、骨盆擠壓痛、壓陷性水腫、兩側足背動脈。檢查左右下肢運動功能和肌力。左右膝反射（髕骨下方股四頭肌腱）、跟腱反射。病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。腦膜刺激征：頸抵抗、布氏征、克氏征檢查。6.四肢及部分神經反射5體格檢查病理征6.四肢及部分神經反射5體格檢查腦膜刺激癥克氏征布氏征33危重患者的液體管理1液體管理的目的補充體液丟失量，維持有效的血容量；改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能；維持水、電解質和酸堿平衡；維持體液的正常滲透壓；供應腦組織需要的能量；給藥通路。2如何進行液體管理對待機體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復持續(xù)不斷的。治療再評估調整治療評估3系統(tǒng)評估評估內容容量——是否存在容量不足或負荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注不足；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎病、及病情評估4評估指標傳統(tǒng)指標生命體征：血壓、心率、休克指數(shù)意識狀態(tài)皮膚色澤口渴、靜脈充盈尿量“但即缺乏敏感性，也缺乏特異性，休克深藏于組織中，不可能僅通過聽心音和測血壓發(fā)現(xiàn)休克”。4評估指標現(xiàn)代指標Swan-Ganz、Picco、UCGCVPCI、DO2、VO2LacSVO2CVP漂浮導管Picco實現(xiàn)方法深靜脈深靜脈-右房-右室-肺動脈的Swan-Ganz導管頸靜脈導管，股動脈PiCCO導管測量指標CVPCVP+左室舒張末壓心輸出量等漂浮導管+肺水臨床操作易，費用低，可較長時間指南推薦貴，相對復雜，維持3-5天更貴，相對復雜，維持7-10天4評估指標CVP與BP關系的臨床意義CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全，容量相對多高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低，容量血管過度收縮4評估指標SVO2、SCVO2全身靜脈血氧飽和度

SVO2——混合靜脈血氧飽和度正常值：60%-80%局部靜脈血氧飽和度

SCVO2——主要是頭部和上身的飽和度正常值：70%5治療-方案制定依據(jù)評估的結果確定治療目標有針對性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個體化方案6液體治療的簡化目標中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h紅細胞Hct≥30%白蛋白水平≥35g/l臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和一般情況好轉，乳酸水平下降44危重患者的人工氣道管理1人工氣道的概念人工氣道是經口、鼻或直接經氣管置入導管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。2人工氣道的分類咽部氣道口咽氣道鼻咽氣道氣管內氣道（危重病人主要的人工氣道）經口氣管插管經鼻氣管插管氣管切開導管按建立人工氣道的途徑分類3氣管插管測量、記錄并定時觀察導管插入的深度。導管尖端至門齒的距離：一般成人22±2cm或導管尖端至鼻尖的距離：27±2cm。氣管插管插入后，先聽診兩肺呼吸音是否對稱。4氣管切開置管氣管切開置管系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。方法包括：氣管切開術；經皮氣管切開術；環(huán)甲膜切開術；微創(chuàng)氣管切開術。5預防人工氣道的意外拔除每日檢查氣管插管的深度；適當?shù)募s束；呼吸機管道不宜固定過牢，應給病人頭部活動范圍；為病人翻身時，應將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出；必要的鎮(zhèn)靜。6意外拔管的處理立即給予恰當?shù)奈醴绞?，密切監(jiān)測生命體征；立即準備好氣管插管的用物，隨時準備重新建立人工氣道；氣管切開5－7天形成竇道，未形成時，經口氣管插管。55危重患者的安全管理1安全管理概念運用現(xiàn)代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各種不安全因素，采取有力的措施，解決和消除各種不安全因素提高危重患者的護理質量,降低護理差錯事故的發(fā)生安全管理---重要環(huán)節(jié)2危重病人風險評估病情變化：猝死出血昏迷腦疝其他關注?？疲荷窠浵到y(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、實驗室檢查、導管滑脫危險防范措施按照護理級別按時巡視病人，落實基礎護理措施加強意識、曈孔和生命體征監(jiān)測，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑常規(guī)搶救設備、藥品完好護理記錄真實、準確、客觀、完整、及時2危重病人風險評估護理并發(fā)癥：口腔炎肺部感染泌尿系感染壓瘡其他防范措施協(xié)助病人做好口腔護理等基礎護理按時翻身拍背會陰護理床單元平整干燥，保持環(huán)境衛(wèi)生清潔2危重病人風險評估治療安全：用藥護理醫(yī)囑執(zhí)行心電監(jiān)護故障防范措施嚴格查對制度，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑注意藥品有效期核對，注意液體質量的檢查需注意血管活性藥物使用的安全，藥物外滲的預防措施定期專人檢查搶救儀器，保證性能良好，數(shù)據(jù)準確2危重病人風險評估患者安全：跌倒燙傷墜床管道滑脫誤吸靜脈炎防范措施床頭警示，加強巡視；加床欄，必要時用保護性約束；妥善固定導管，移動病人時注意導管位置；床頭抬高30°-45°，從健側喂食，增加食物粘稠度；嚴格執(zhí)行無菌操作，遵守操作規(guī)程；加強看護，各班認真交接3應對措施危重病人入院、轉科，接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接認真落實分級護理制度做好基礎護理，嚴防護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，嚴格交接班加強巡視病房，嚴密監(jiān)測病人生命體征，及時準確地記錄病情3應對措施合理使用防護用具，防止意外發(fā)生危重病人出科做任何檢查應由醫(yī)護陪同前往遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施配合醫(yī)生搶救時，護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起醫(yī)療糾紛做好病人及家屬溝通交流4轉運患者因病情復雜，為了進一步檢查及治療，常常需要到其他科室甚至醫(yī)院去接受進一步的檢查、治療、手術等。需提前做好轉運過程中的醫(yī)療干預活動。4轉運風險與病情、設備、醫(yī)務人員相關并發(fā)癥氣管插管移位心率改變血氧飽和度下降藥物使用延遲引流管脫出、管道脫開意識改變墜床的危險，著涼不良事件無醫(yī)生陪同缺少專業(yè)醫(yī)生插管氧氣供應中斷靜脈通路不足無心電監(jiān)護……5轉運評估必須轉運？——權衡利弊：取決于轉運利益與風險的綜合評估；如將要進行的檢查、治療和救治與預后無密切關系，則重新評估轉運的必要性。5轉運評估禁止轉運：心跳、呼吸停止有緊急插管指征，但未插管血液動力學極其不穩(wěn)定者轉運原則：先救治后轉運5轉運評估轉運前確認：醫(yī)囑檢查單檢查科室轉運的目的：病情平穩(wěn)轉回病房診斷性檢查進行科室無法完成的治療或操作急診手術6患者準備氣管插管：確保氣道通暢，固定、標識明顯氣道阻塞：吸凈、口咽通氣管呼吸機：檢查，通氣模式頸椎損傷：頸托固定煩躁：控制、約束、鎮(zhèn)靜循環(huán)不穩(wěn)定：復蘇治療，血壓穩(wěn)定后7護士準備檢查管道：通暢、連接、固定、清空；靜脈通路：通暢、足夠；導管安全原則：確保通暢妥善固定標記在位防止感染8家屬準備心理溝通告知清醒患者即將檢查的項目和意義；解釋檢查和治療的必要性和其中不可避免的危險性；理解、簽字同意。知情同意減少糾紛9陪同人員準備2-3人，其中1名護士病情不穩(wěn)定時，有經驗醫(yī)師陪同熟悉所采用的治療護理措施至少1人經過培訓掌握基本處理技能10設備準備所有設備能安全使用所有設備電量充足報警聲音設置到最大11藥品準備血管活性藥鎮(zhèn)靜肌松藥心肺復蘇用藥抗心律失常藥維持靜脈的液體剩余用藥12記錄患者主訴、陽性體征、病情、治療、檢查、護理措施轉運前病情、生命體征轉運途中病情變化時間準確語言描述恰當、詳細完整、客觀13聯(lián)絡協(xié)調接收科室：立即對來到的患者進行治療或檢查患者情況、所需設備、藥物、治療轉運時間預計到達時間轉運的其他相關人員（如電梯）以便從時間上能配合轉運，并保證所需設備人性化轉運路線14轉運途中保持呼吸道通暢吸痰、輔助呼吸保持各管路通暢輸液泵、暴露穿刺部位、檢查嚴密觀察、應急處理心電監(jiān)護指標、口唇、末梢循環(huán)患者主訴神志清醒的患者經常呼喚意外：最近科室、呼救15轉運交接轉運后和途中的情況生命體征用藥情況、特殊治療各管道在位情況液體出入量皮膚情況，心理狀態(tài)病歷的交接，貴重物品16接診前床單元準備充分了解患者的病情、一般情況物品準備各類搶救物品和藥品儀器準備簡易呼吸器、除顫儀等物品設備齊全保證電源充足17接診中先評估再予移床生命體征的觀察各種引流管通暢性病情的交接接診過程中要注意分工協(xié)作18接診后護理記錄單轉科記錄單病情的觀察貴重物品應交還家屬雙人簽字班班交接糖尿病口服用藥的指導姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病經飲食控制和運動治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應激狀態(tài)嚴重肝腎功能不全患者同時使用糖皮質激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進餐服藥，不進餐不服藥。口服降糖藥服用時間調整的依據(jù)：是否嚴格飲食控制與運動；是否按時服藥；根據(jù)監(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調整的時間：1月～2月口服降糖藥物的調整磺脲類作用機制：磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性。磺脲類藥物作用機制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達美康）格列吡嗪（美吡達）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應癥胰腺β細胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進食不會忘記進餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術的糖尿病患者處于嚴重創(chuàng)傷或者應激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征患者同時使用糖皮質激素