急性胰腺炎液體復(fù)蘇課件

.1此處插入CT圖片.2急性胰腺炎：胰腺腫脹，實質(zhì)密度不均勻，增強(qiáng)邊緣強(qiáng)

化欠均勻，腹腔及腹膜后廣泛滲出，淋巴結(jié)增多，雙側(cè)腎周筋膜及橋隔增厚，部分胃腸壁腫脹。肝臟密度減低，灌注不均勻，炎癥繼發(fā)改變？10/13/2023.3腹部CT提示：1、胰腺腫脹，實質(zhì)密度稍減低，胰周明顯滲出，周圍脂肪間隙模糊，腹盆腔少量積液，雙側(cè)腎前筋膜、側(cè)錐筋膜增厚，臨近胃十二指腸管壁稍腫，提示急性胰腺炎。2、膽囊內(nèi)膽汁粘稠。10/13/2023.4重癥急性胰腺炎（SAP）病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高，早期恰當(dāng)處理可有效改善其病程

進(jìn)展，減少器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)

生，

發(fā)病72小時內(nèi)液體復(fù)蘇直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。Baillargeon

JD,

Orav

J,

Ramagopal

V,

et

al.

Hemoconcentration

as

an

early

risk

factor

for

necrotizingpancreatitis.

Am

J

Gastroenterol1998;93:2130–2134.Ranson

JH,Rifkind

KM,Rose

D,et

al.osePrognicrol

signs

and

the

role

poerative

management

in

acute早期積極的液體復(fù)蘇是治療急性胰腺炎的

關(guān)鍵。5pancreatitis[J].Surg

Gynecol

Obster.1974,136:68-8.1.急性胰腺炎早期的液體丟失血容量明顯不足第三間隙炎性介質(zhì)釋放AP毛細(xì)血管通透性增加6血流動力學(xué)變化是重要的生理病理改變，故早期的液體10/2復(fù)1/20蘇23

對于患者的救治至關(guān)重要.

。液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；改善微循環(huán)及臟器灌注；維持血液攜帶氧的功能；減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）;減輕多臟器功能不全綜合征（MODS）。10/21/2023.7心率≥120次/min

尿量≤0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸≥4mmol/LHCT≥44%MAP≤60mmHg*備注：有3項達(dá)標(biāo)可診斷為重癥血容量不足。10/21/2023.8*癥狀與體征*四肢冰冷（血管收縮）；

毛細(xì)血管再充盈時間延長；心動過速；呼吸頻率（低灌注時加快）；代謝性酸中毒；低血壓；

尿量減少；意識狀態(tài)惡化。血容量不足的判斷復(fù)蘇黃金時機(jī)：12-24h之內(nèi)；復(fù)蘇停止時機(jī)：心率＜120次/min；MAP

65-85mmHgHCT≤35%尿量≥1mL/（Kg.h）備注：2項或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評估1次。10/21/2023.9復(fù)蘇液體的選擇10/21/2023.10復(fù)蘇液體的選擇晶體液膠體液林格氏液生理鹽水白蛋白明膠右旋糖酐羥乙基淀粉天然膠體10/21/2023.11人工膠體5%GS血及血制品全血紅細(xì)胞血漿復(fù)蘇液體的選擇細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑更好地保護(hù)腎功能，維持尿量費用較低血漿擴(kuò)容作用有限，一過性；組織水腫、肺水腫風(fēng)險增加；75-80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙；血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑，快速復(fù)蘇維持膠體滲透壓組織水腫、肺水腫少；影響凝血功能（抑凝），對血小板聚集有抑制；不良反應(yīng)相對多；價格較高；12.歐洲-晶體液；北美-膠體液；兩種液體的漏出性質(zhì)不同，欲達(dá)到相同的復(fù)蘇程度，晶體液：膠體液=2-4；晶體液達(dá)到復(fù)蘇終點的時間較長；血流動力學(xué)穩(wěn)定者，常以晶體液為一線。10/21/2023.13生理鹽水（NS）or乳酸鈉林格氏液（LR）Clinical

Gastroenterology

and

Hepatology

上的一篇關(guān)于減少急性胰腺炎患者全身炎癥，究竟使用LR還是NS？[2]文章設(shè)計了一個隨機(jī)對照試驗，把從2009-5至2010-2新英格蘭醫(yī)院的

40名患者，患者接受目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇、乳酸林格氏溶液、生理鹽水、標(biāo)準(zhǔn)液復(fù)蘇。評價方法：測量患者的SIRS指標(biāo)數(shù)據(jù)和24小時的CRP水平。BECHIEN

U.

WU,JAMES

Q,et.HWANGLactated

Ringer’s

Solution

Reduces

Systemic

Inflammation

ComparedWithSaline

in

Patients

With

AcutePancreatitis，CLINICAL

GASTROENTEROLOGY

AND

HEPATOLOGY2011;9:710-717.10/21/2023.14①SIRS相關(guān)指標(biāo)（≥2

ofthe

following

criteriawithin

4hours）Pulse＞90

beats/min；Respirations

＞

20/min

or

PaCO2

＜32mmHg；Temperature＜

36℃or

＞38℃；White

blood

cell

count

＜

4000cells/mm3

or

＞

12000

cells/mm3

or

＞10%bands；②CRP

level

at

24hours.10/21/2023.1510/21/2023.16急性胰腺炎患者，使用乳酸鈉林格氏液比使用生理鹽水能更有效減輕全身炎癥。ICU轉(zhuǎn)移壞死感染器官衰竭呼吸休克腎衰死亡10/21/2023.17關(guān)于液體復(fù)蘇的量10/21/2023.1810/21/2023.19復(fù)蘇液體的量10/21/2023.20Patients

assigned

to

the

aggressive

treatment

arm

received

greater

fluidscompared

with

the

more

conservative

treatment

group

(mean

4.8

vs.

3.8

L,respectively,

P=0.005).

（分組：4.8L

vs

3.8L）However,patients

in

the

aggressive

treatment

group

experienced

greaterfrequency

of

sepsis（膿毒癥）

and

higher

mortality（死亡率）

duringhospitalization.Although

this

study’s

findings

suffers

from

a

lack

of

generalizability

related

tovariations

in

standard

practice

from

the

United

States

and

European

countries,thedata

reflect

growing

concerns

raised

over

the

potential

hazards

of

excessive

fluidresuscitation.

（目前缺乏歐美國家的普遍標(biāo)準(zhǔn)，過度補(bǔ)液的潛在風(fēng)險高。）Patients

who

received>4

L

of

fluid

during

the

first

24

h

of

hospitalization

were

notedto

have

increased

frequency

of

respiratory

complications

in

a

retrospective

cohortstudy

fromSweden.（瑞典1項回顧性隊列研究：前24h液體＞4L，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多。）Mao

EQ,

Fei

J,

Peng

YB

et

al.

Rapid

hemodilution

is

associated

with

increased

sepsis

and

mortality

among

patientswithsevere

acute

pancreatitis.

Chin

Med

J

(Engl)

2010;

123:1639–44.Eckerwall

G,

Olin

H,

Andersson

B

et

al.

Fluid

resuscitation

and

nutritional

support

during

severe

acute

pancreatitis

in

the

past:whathave

we

learned

and

how

can

we

do

better?

Clin

Nutr

2006;25:497–504.Enrique

de-Madaria等做的一項前瞻性隊列研究，共

247名胰腺炎患者，根據(jù)起病24小時的總共輸液量，分別納入三個組，A組＜3.1L，B組：3.1-4.1L，C組：＞4.1L。器官衰竭Enrique

de-Madaria,

MD,

Gema

Soler-Sala,

Influence

of

Fluid

Therapy

on

the

Prognosis

of

AcutePa1n0c/r2e1a/2ti0ti2s3:

A

Prospective

Cohort

Study,

TheAmerica.

n

Journal

of

GASTROENTEROLOGY,1843-18502.1壞死急性胰液積聚10/21/2023.22所以在早期24小時內(nèi)補(bǔ)充液體時，需要限制液體的量，以防過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫、胰腺壞死、液體積聚，器官衰竭等，以免

得不償失。10/21/2023.23急性胰腺炎合并癥10/21/2023.24急性胰腺炎合并腎功能損害10/21/2023.25AP合并AKI急性腎損傷(AKI)是一組臨床綜合征：突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(>24h)的腎功能突然下降；定義為血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl；表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身

各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或無尿（<100ml/24h）。10/21/2023.26胰腺出血壞死、大量滲出體液丟失于第三間隙血容量銳減BP↓，腎濾過壓↓腎臟缺血腎臟衰竭少尿、無尿、肌酐持續(xù)上升胰酶蛋白分解物（腎毒性物質(zhì)）腎臟機(jī)能障礙嚴(yán)重感染血液高凝狀態(tài)腎小管急性受損急性胰腺炎合并腎功能損害的發(fā)生機(jī)制10/21/2023.27重癥急性胰腺炎腎功能損傷多為腎前性因素，如電解質(zhì)紊亂、急性循環(huán)衰竭、休克等；重癥急性胰腺炎時,由于滲出量很大,對于血漿及人血白蛋白等膠體需要量大，補(bǔ)充血容量的指標(biāo)應(yīng)使尿量達(dá)到

50mL/h

。10/21/2023.28SAP合并急性腎功能衰竭血液凈化治療我科常用血液透析；血液凈化法指征:1、急性肺水腫；2、高鉀血癥，血鉀大于6.5mmol/L；3、無尿或少尿4天以上；4、二氧化碳結(jié)合力小于15mmol/L；血BUN28.56mmol/L，或每日上升10.7mmol/L；無尿或少尿2天，而伴有一下情況之一：持續(xù)嘔吐、體液過多、出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；5、血肌酐大于707.2umol/L；6、煩躁或嗜睡；7、心電圖提示高鉀血癥圖形。.29連續(xù)性腎臟替代治療CRRT：Continuous

Renal

Replacement

Therapy.30定義：任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時的

體外血液凈化治療技術(shù)。利用動靜脈壓正常壓力梯度差,連續(xù)性地使血液通過小型濾過器,以達(dá)到血液濾過的作用。其特點為:低濾過率,不需用血液濾過機(jī)和補(bǔ)充大量置換液。1、清除細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)；可持續(xù)濾過和吸附各種中大分子的炎癥介質(zhì),如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、心肌抑制因子(MDF)、前列腺素、血栓素等,故可有效降低和消除這些損害細(xì)胞因子造成的腎實質(zhì)損害。2、間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常；清除過多容量負(fù)荷，糾正代謝酸中毒及電解質(zhì)紊亂。3、改善組織氧代謝；減少間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)。4、方便補(bǔ)液，便于營養(yǎng)支持。CRRT的作用31.10/21/2023增加蛋白質(zhì)。少尿期臥床休息；CRRT治療；維持水平衡；處理高鉀血癥及代謝性酸中毒；預(yù)防感染；營養(yǎng)支持；多尿期在多尿期時,開始的1-2

天仍按少尿期的處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測,尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格液,用量為尿量的1/3～2/3,并給予足夠的熱量及維生素,適當(dāng)32.急性胰腺炎合并膿毒血癥33.10/21/2023凝血紊亂感染局部炎癥全身炎癥（SIRS）免疫反應(yīng)紊亂嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、DIC發(fā)病機(jī)制34MODS、MSOF.EGDT

(early

goal-directed

therapy

)10/21/2023.35早期目標(biāo)導(dǎo)向治療早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注目標(biāo)：是指在診斷嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)

后最初6小時內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡。導(dǎo)向：在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療：液體復(fù)蘇采取的措施。PS：嚴(yán)重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補(bǔ)液20－40ml／kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，?開始進(jìn)行EGD