血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用

血小板制劑制備及臨床應(yīng)用

趙樹銘第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院輸血科血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第1頁1血小板制劑種類和制備方法該選擇哪種類型血小板制劑（PLT）？為臨床患者提供最好治療，目標(biāo)一致，應(yīng)用血小板答案卻不一樣血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第2頁血小板降低血小板功效障礙血小板制劑濃縮血小板單采血小板血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第3頁濃縮血小板制劑（1個(gè)成人治療劑量）(≥2.0

1011)

成份分離機(jī)離心：BC或PRP法全血200ml（10單位）全血400ml（5單位）血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第4頁優(yōu)點(diǎn)：從單個(gè)個(gè)體采集所得血小板數(shù)量和質(zhì)量均可得到保障可采集1-2個(gè)治療劑量去除白細(xì)胞單采血小板血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第5頁1.1單采血小板制劑

背景：在1970年代，由采集全血制備血小板（wholeblood-derivedplatelets;WBDPs，或稱為多人份手工分血小板制劑）血小板制劑保留，如溫度、抗凝劑、塑料袋、pH維持、以及貯存搖動(dòng)箱等血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第6頁在1980年代，機(jī)采單人份血小板制劑（single-donorplatelets;SDPs）可降低因白細(xì)胞混入所引發(fā)同種異體免疫反應(yīng)，降低了血小板輸注無效幾率血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第7頁SDPs不但能夠常規(guī)性去除白細(xì)胞，還可從單一供者采集到超出一個(gè)成人治療量所需血小板數(shù)量在許多國家SDPs快速地替換了WBDPs

血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第8頁年，美國輸血協(xié)會(huì)（AABB）標(biāo)準(zhǔn)5.1.5.1要求全部血小板制劑在輸注前均應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢測(cè)美國食品和藥品管理局（FDA）規(guī)則要求，混合性手工分血小板制劑（hWBDPs）應(yīng)在混合后4小時(shí)內(nèi)輸注血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第9頁1.2手工分血小板制劑兩種類型：離心后手工分和離心后機(jī)器分血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第10頁在美國等北美國家：hWBDPs制備是采取富含血小板血漿（platelet-richplasma;PRP）法搜集血小板（PC）血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第11頁歐洲國家：采取白膜層（buffycoat;BC）法搜集血小板，經(jīng)過對(duì)全血重離心后分離出BC，再將BC輕離心分離出上層血漿血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第12頁P(yáng)AS聚集BC-PC：對(duì)濃縮PLT再加入血小板添加液(Plateletadditivesolution;PAS)，按照一個(gè)治療劑量混合多份即可血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第13頁國內(nèi)：手工聚集濃縮血小板制備，多采取北美模式，即采取血漿作為稀釋劑保留血小板制備方法、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和控制以及臨床效果評(píng)價(jià)血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第14頁對(duì)聚集濃縮血小板是否采取白細(xì)胞過濾進(jìn)行處理對(duì)細(xì)菌污染和保留等，影響了該項(xiàng)目在國內(nèi)開展血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第15頁2血小板制劑保留和輸注方式血小板制劑常規(guī)保留方式為 22℃振搖 冰凍保留方式血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第16頁SDPs常規(guī)保留：5天，已經(jīng)有采取新型保留袋保留7天成功匯報(bào)，并需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)SDPs冰凍保留方式則可長久保留達(dá)2年之久，推薦冰凍血小板主要用于自體血小板凍存血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第17頁冰凍保留：血小板制劑中加入6%二甲亞砜，?80°C冰凍保留，血小板回收率可達(dá)74

±

2

%，并產(chǎn)生5%血小板微粒改良法：以6%處理后，去除含有二甲亞砜上清液，再?80°C冰凍保留，融化于0.9%生理鹽水中可使血小板回收率到達(dá)94

±

2

%，血小板微粒達(dá)7%。30位志愿者血小板其體內(nèi)存活期為7天血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第18頁SDPs在5-7天內(nèi)使用，美國FDA要求需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。假如配以進(jìn)行病原體滅活處理，甚至可保留達(dá)8天手工分混合濃縮血小板制劑保留可在22℃常規(guī)保留，4-6小時(shí)；或在4℃保留PAS聚集BC-PC，保留時(shí)間甚至可達(dá)21天血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第19頁中國相關(guān)要求，血袋密封系統(tǒng)開封后不得超出24小時(shí)混合手工分血小板成一個(gè)治療性劑量，可參考國外經(jīng)驗(yàn)在4-6小時(shí)內(nèi)輸注（4小時(shí)為美國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，6小時(shí)為歐洲標(biāo)準(zhǔn)）PAS聚集BC-PC，采取新添加葡萄糖PAS配方可保留血小板達(dá)7天血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第20頁3血小板制劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)3.1血小板制劑用量分析美國，年大約有140萬份SDPs和150萬份hWBDPs用于醫(yī)院；即170萬成人治療劑量血小板應(yīng)用于臨床，分別為140萬和25.6萬治療性劑量SDPs和hWBDPs，百分比為5.5：1血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第21頁歐洲14個(gè)國家，每年使用血小板數(shù)約130萬份治療量，其中有44.1%是PAS聚集BC-PC方式，7.2%是PRP法制備血漿為介質(zhì)聚集PC，48.6%為SDPs方式血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第22頁歐洲國家中SDPs使用百分比約占全部使用量二分之一，遠(yuǎn)低于美國情況。中國，SDPs用量逐年上升，已占臨床應(yīng)用血小板絕大部分血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第23頁3.2血小板制劑臨床應(yīng)用預(yù)防性血小板輸注：渥太華大學(xué)醫(yī)院，67%血小板應(yīng)用于血液腫瘤或骨髓移植患者，在這些患者中有78%血小板輸注為預(yù)防性輸注；全院血小板輸注中預(yù)防性輸注占52%明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)院，74%血小板輸注為預(yù)防出血而進(jìn)行能夠認(rèn)為血小板輸注在大型醫(yī)院多為預(yù)防性輸注血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第24頁美國1991年評(píng)定，大于70%醫(yī)院匯報(bào)預(yù)防性輸注是血小板輸注主要原因血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第25頁1960年代以前，因不能廣泛輸注血小板，白血病接收化療患者中常見死亡原因?yàn)槌鲅?962年匯報(bào)，急性髓性白血病或急性淋巴細(xì)胞性白血病患者出血與血小板計(jì)數(shù)呈相關(guān)性。血小板計(jì)數(shù)大于20

109/L患者中較少發(fā)生嚴(yán)重出血預(yù)防性血小板輸注閾值定為血小板計(jì)數(shù)等于或小于20

109/L血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第26頁1992年，Beutler對(duì)血小板輸注閾值提出疑問，指出應(yīng)采取更低血小板輸注閾值依據(jù)數(shù)學(xué)模型推測(cè)表明，血小板輸注閾值從20

109/L降低為10

109/L，可降低14.5%血小板用量血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第27頁1997年，渥太華大學(xué)醫(yī)院比較了兩組隨機(jī)嚴(yán)格控制20

109/L和10

109/L血小板輸注閾值，78位急性白血病患者，隨機(jī)接收預(yù)防性單采血小板制劑治療兩組患者上肢出血瘀斑數(shù)目標(biāo)改變未有顯著差異血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第28頁年，159位接收造血干細(xì)胞移植患者隨機(jī)依據(jù)血小板計(jì)數(shù)等于或低于20

109/L和10

109/L分組進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注患者出血或出血嚴(yán)重程度在兩組間均未有顯著差異，也未見出血原因引發(fā)患者死亡差異血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第29頁年，166位異基因造血干細(xì)胞移植患者隨機(jī)接收預(yù)防性血小板輸注，血小板輸注閾值定為10

109/L或30

109/L患者生存率、死亡和住院時(shí)間等方面沒有差異血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第30頁在140位接收造血干細(xì)胞移植患者中選擇106位臨床病情穩(wěn)定患者，并未進(jìn)行血小板預(yù)防性輸注，血小板輸注僅在出現(xiàn)相關(guān)出血癥狀時(shí)才進(jìn)行結(jié)果發(fā)覺僅有19%患者出現(xiàn)輕度或中度出血；未見嚴(yán)重危及生命出血。與傳統(tǒng)預(yù)防性輸血模式相比，血小板使用量降低了近二分之一

血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第31頁P(yáng)lateletConcentrates?Prophylactictopreventbleeding –Severethrombocytopenicpatients?Treatactivebleeding –PLT<5–10萬/μL –PLTdysfunction血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第32頁P(yáng)lateletConcentratesBiggestIssuesforTransfusionService 1.IncreasingNeed 2.Availability?Shortstoragetime(5days)?Sensitivitytolowdonations–Apheresis=donorrecruitment–“Pooledplatelets”:4-6wholeblood/pool血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第33頁P(yáng)latelets?Prophylactictransfusions(>50%) –Severethrombocytopenia –Preventmajorbleeding –Clinicalresearch?Transfusionresponse?Transfusiontrigger?Transfusiondose血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第34頁TransfusionResponse:PlateletKineticscirculatinglifespan8-10days循環(huán)池60%-70%脾臟30%-40%NormalPlateletCounts10%-12%loss/day -80%senescence -20%endothelialintegrityest.7x109perday血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第35頁ImpactofSpleenonTransfusionResponseExpectedplateletrecovery=60%-65%Splenicpoolsize?plateletrecovery循環(huán)池60%-70%脾臟30%-40%血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第36頁FactorsImpactingTransfusionResponse?Spleensize?PlateletDose –Totalnumberofplateletsinfused –Patientsize血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第37頁FactorsImpactingTransfusionResponse?Spleensize?PlateletDose?Patientpre-transfusionplateletcount?Clinicalfactors血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第38頁3.3血小板制劑應(yīng)用評(píng)價(jià)SDPs和hWBDPs在一份多中心臨床試驗(yàn)匯報(bào)中，比較兩種制劑有效性結(jié)果表明在屢次接收血小板輸注患者中發(fā)生免疫性血小板輸注無效風(fēng)險(xiǎn)在兩組患者中無差異，CCI（輸注血小板后體內(nèi)增加值）表明，PAS-BC-PC與SDPs臨床輸注效果一致，貯存7天PAS-BC-PC輸注后血小板增加值令人滿意

血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第39頁國內(nèi)研究匯報(bào)表明，PRP-PC質(zhì)量指標(biāo)與SDPs相同，但白細(xì)胞混入量顯著超標(biāo)血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第40頁混合性手工分濃縮血小板制劑缺點(diǎn)與SDPs相比，手工分濃縮血小板制劑在制備過程中有三倍高細(xì)菌污染機(jī)率；有最少2倍高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率絕大多數(shù)污染細(xì)菌為皮膚污染細(xì)菌血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第41頁邏輯上推測(cè)，手工分濃縮血小板制備和隨即混合更有利于在大血液中心完成許多觀點(diǎn)和爭(zhēng)論將會(huì)伴隨時(shí)間推移而逐步清楚血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第42頁P(yáng)lateletsTransfusionGuidelinesProphylactic:severethrombocytopenia?PLT<0.5-1萬/μL –Stablepatient,nocoagulopathy?PLT<2萬K/μL –Fever,infection,coagulopathy,heparin,minorbleeding?PLT<3萬/μL –VOD（靜脈閉塞?。?bleedingunresponsivetoPLT2-3萬血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第43頁P(yáng)latelet<5萬/μL –Activebleedingorpriortoinvasiveprocedure?Includeslumbarpunctureinadults –Stable,sickinfant(<37weeks)Platelet<8萬/μL –Anesthesiaguidelines –Epideralanesthesia血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第44頁P(yáng)latelet>10萬?ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)體外膜肺氧合 –Adultsandchildren?Neurosurgery?+/-Opthamology/airwaysurgery?CardiacSurgery –CABG（冠脈搭橋術(shù)）withmicrovascularbleeding&nlcoagtests –Ventricularassistdeviceplacement(VAD)體外心室輔助裝置

?Sickinfants(<37wksgestation,*↑riskICH)?Infant,bleeding,DICorothercoagulapathy血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第45頁NormalPlateletCount?Inheritedqualitativedefect(ex.Bernaud-Soulier)?FactorVInhibitor,activebleeding?Acquireddefect –Uremia,activebleeding(tertiarytherapy) –Antiplateletdrugs(ex) Aspirin(3days)CardiacDisease Clopidogrel(7days)Surgery,PCIstent GPIIb/IIIainhibitorsIntracranialhemorrhage血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第46頁RelativeContraindications:PlateletsProphylacticTransfusion(absencebleeding)?Thromboticthrombocytopeniapurpura(TTP)?Hemolyticuremicsyndrome?Heparin-associatedthrombocytopenia?Duringcardiopulmonarybypass?Immunethrombocytopenia –Immunethrombocytopenicpurpura(ITP) –Alloimmunethrombocytopenia(PTP) –SevereHLA-alloimmunization血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第47頁P(yáng)latelets:CommonMistakes?Over-ordering(surgeons)?Priorsurgical/invasiveprocedure –Administeringtoosoon(exnightbefore) –Splenomegaly（脾腫大）?Immunethrombocytopenia?Nopost-transfusionmonitoring?Administrationwithin2-4hrsamphotericin（兩性霉素）血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第48頁P(yáng)lateletAdministration:Products?Whole-bloodderived(RANDOMS,RDP) –Plateletrichplasma(USA) –Buffycoat(Europe,Canada) ?StandardRDP=50mL/unit ?PrepooledRDP=250mL/unit?Singledonorapheresis(SDP) –Singleplateletdonor ?HLA-selected ?Crossmatched血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第49頁WholeBloodversusApheresisWhole-BloodDerived?Multipledonors(RDP)?50-70mLunit? ~8x1010plts/RDP -4x1011plts/pool↑0.5-1萬/μLperRDP –2-5萬/μLperpoolApheresisPlatelets?Singledonor(SDP)?300-350mLunit?>3x1011plts/SDP -=5unitsRDP -HLA&crossmatchedPLTs?↑2.5-5.0萬/μLperSDP血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第50頁P(yáng)latelets:AdministrationABO:ABOcompatiblepreferredABOidentical>>ABOnonidenticalDose:Adults:1SDPor4-5unitspooledIfshortage0.5SDPor3unitspooledChildren:0.3units/kgor10-15cc/kgRate:10cc/min(1unit/30mininadult)血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第51頁P(yáng)ost-TransfusionMonitoring1.CorrectedCountIncrement(CCI)2.PercentPlateletRecovery(PPR)?InvivoMeasurementPlateletSurvival?PlateletDose –NumberofPlateletsTransfused –SizeofPatient?Spleensize(PPR)?Requiresa1-4hourpost-plateletcount血小板制劑的制備和臨床應(yīng)用第52頁CorrectedCountIncrement(CCI)CCI=(post-platele