車險(xiǎn)人傷案件審核要點(diǎn)

車險(xiǎn)人傷案件相關(guān)費(fèi)用的核定客服中心醫(yī)核處主要法律根據(jù)<中華人民共和國道路交通平安法><最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律假設(shè)干問題的解釋>[法釋〔2003〕20號(hào)]一、醫(yī)療費(fèi)的審核〔一〕醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間〔二〕就診醫(yī)院〔三〕醫(yī)療費(fèi)詳細(xì)工程的審核1、掛號(hào)費(fèi)2、門診察看治療費(fèi)3、醫(yī)藥費(fèi)4、檢查費(fèi)5、治療費(fèi)6、醫(yī)院護(hù)理費(fèi)7、醫(yī)療效力設(shè)備費(fèi)用8、救護(hù)車費(fèi)和救護(hù)出診費(fèi)9、必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)、其他后續(xù)治療費(fèi)10、資料費(fèi)的普通分類：常規(guī)資料費(fèi)：注射輸液〔血〕器、敷料、引流管〔袋，瓶〕、胸腹帶、手術(shù)麻醉耗材等限于醫(yī)保規(guī)定；特殊資料費(fèi)：內(nèi)固定資料〔螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、人工骨板和關(guān)節(jié)〕、造影劑等，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。11、各類常見創(chuàng)傷的診療方案：〔1〕四肢創(chuàng)傷。主要指四肢骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷、血管神經(jīng)損傷?！?〕顱腦和脊髓創(chuàng)傷。主要指顱骨骨折、腦損傷、顱內(nèi)出血和血腫、脊髓損傷?！?〕腹部創(chuàng)傷。指肝、脾、腎等本質(zhì)性臟器和胃、腸、膀胱等空腔臟器損傷?！?〕胸部創(chuàng)傷。主要指肋骨骨折、肺損傷、心臟及大血管損傷。二、誤工費(fèi)的審核〔一〕審核要點(diǎn)：1、非繼續(xù)性誤工2、傷者因傷致殘而繼續(xù)性誤工3、死者親屬辦理喪葬事宜合理的誤工時(shí)間〔二〕誤工費(fèi)的計(jì)算規(guī)范1、受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)踐減少的收入計(jì)算2、受害人沒有固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算3、受害人沒有固定收入，不能舉證證明其最近三年的平均收入情況的三、護(hù)理費(fèi)的審核本條所指的護(hù)理費(fèi)，是指事故受害人的人身遭到損害后，在醫(yī)療或者康復(fù)過程中所必需的陪護(hù)人員的誤工費(fèi)或工資，主要根據(jù)受害人的護(hù)理依賴程度或者護(hù)理級(jí)別、需求的護(hù)理人數(shù)等確定金額，護(hù)理根據(jù)受害人所處的治療階段分為治療階段和定殘以后的護(hù)理?！惨弧匙o(hù)理費(fèi)的計(jì)算規(guī)范：1、當(dāng)護(hù)理人員有收入的時(shí)候，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；2、護(hù)理人員沒有收入時(shí)，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬規(guī)范計(jì)算；3、對(duì)于評(píng)殘之后的護(hù)理費(fèi)，普通根據(jù)法院裁定或法醫(yī)機(jī)關(guān)的鑒定結(jié)果來確定，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合護(hù)理等級(jí)計(jì)算?！捕匙o(hù)理人數(shù)確實(shí)定護(hù)理人數(shù)原那么上為一人，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照意見確定護(hù)理人數(shù)?！踩匙o(hù)理期限確實(shí)定護(hù)理期限普通應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理才干時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理才干的，可以根據(jù)其年齡、安康情況等要素確定合理的護(hù)理期限，但最長不能超越二十年。四、交通費(fèi)的審核交通費(fèi)是受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實(shí)踐發(fā)生的用于交通的費(fèi)用。<法釋>中強(qiáng)調(diào)交通費(fèi)是受害人就醫(yī)時(shí)實(shí)踐發(fā)生的費(fèi)用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費(fèi)。五、住宿費(fèi)的審核住宿費(fèi)分為二個(gè)部分：一是受害人確有必要到外地治療，因客觀緣由不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)踐發(fā)生的合理的住宿費(fèi)用；二是死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的住宿費(fèi)用。六、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的審核住院伙食補(bǔ)助費(fèi)是用于受害人住院醫(yī)療期間加強(qiáng)營養(yǎng)或者配合醫(yī)療的伙食的補(bǔ)助費(fèi)用，對(duì)于受害人及其陪護(hù)人員到外地治療因客觀緣由無法住院期間發(fā)生的伙食費(fèi)也可以給予合理賠償，但本項(xiàng)必需經(jīng)過仔細(xì)審核后確定。七、必要的營養(yǎng)費(fèi)的審核營養(yǎng)費(fèi)是指人體在蒙受損害后發(fā)生代謝改動(dòng)，經(jīng)過日常飲食不能滿足受損肌體對(duì)熱能和各種營養(yǎng)素的要求，必需添加營養(yǎng)品作為對(duì)身體補(bǔ)充所支出的費(fèi)用。對(duì)于損傷情況較為嚴(yán)重的受害人，或者年齡較大或者較小的受害人，可以根據(jù)傷殘情況、治療機(jī)構(gòu)意見決議能否予以賠償。對(duì)營養(yǎng)費(fèi)限制比較嚴(yán)厲，大多數(shù)情況下對(duì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)的過程都在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以為有必要的情況下經(jīng)過伙食、用藥等完成，因此，要在確有必要的情況下才干思索營養(yǎng)費(fèi)的賠償。普通只應(yīng)思索在住院治療期間，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的意見，并由醫(yī)院實(shí)施。八、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的審核<法釋>第二十八條規(guī)定“被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)才干程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和鄉(xiāng)村居民人均年生活消費(fèi)支出規(guī)范計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)才干又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每添加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。被扶養(yǎng)人是指受害人依法該當(dāng)承當(dāng)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年、喪失勞動(dòng)才干又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法該當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超越上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者鄉(xiāng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。〞〔一〕被扶養(yǎng)人確實(shí)定1、受害人依法該當(dāng)承當(dāng)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人2、受害人依法該當(dāng)承當(dāng)扶養(yǎng)義務(wù)的喪失勞動(dòng)才干又無其他生活來源的成年近親屬〔二〕共同扶養(yǎng)人確實(shí)定共同扶養(yǎng)人是指與扶養(yǎng)人具有同樣法律意義上，按照法律規(guī)定對(duì)同一被扶養(yǎng)人承當(dāng)扶養(yǎng)義務(wù)的人?！踩程厥馊后w胎兒出生時(shí)假設(shè)是活體，應(yīng)賠付；胎兒出生不是活體的不予賠付〔四〕被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的計(jì)算多個(gè)共同扶養(yǎng)人和多個(gè)被扶養(yǎng)人同時(shí)存在的計(jì)算問題：這里需求滿足二個(gè)條件：一是共同扶養(yǎng)人要對(duì)共同扶養(yǎng)的對(duì)象進(jìn)展分?jǐn)偅且磺斜环鲳B(yǎng)人每個(gè)年度的累計(jì)賠償總額不超越上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者鄉(xiāng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。九、殘疾賠償金的審核殘疾賠償金是對(duì)因殘疾而導(dǎo)致的勞動(dòng)才干喪失所給予的財(cái)富損害性質(zhì)的賠償，勞動(dòng)才干的喪失程度或傷殘等級(jí)作為賠償?shù)母靖鶕?jù)，在治療終結(jié)后，該當(dāng)由具有評(píng)價(jià)資歷的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定傷殘等級(jí)。傷殘鑒定機(jī)構(gòu)該當(dāng)按照中華人民共和國國家規(guī)范GB18667-2002<道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定>進(jìn)展交通事故傷殘等級(jí)的評(píng)定。<法釋>規(guī)定“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)才干程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者鄉(xiāng)村居民人均純收入規(guī)范，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每添加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。受害人因傷致殘但實(shí)踐收入沒有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但呵斥職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。〞〔一〕傷殘等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)和評(píng)定人的規(guī)定評(píng)定人必需具有法醫(yī)學(xué)鑒定資歷的人員，可以了解為接受法醫(yī)學(xué)教育并從事法醫(yī)學(xué)鑒定、教學(xué)或科研的技術(shù)人員，同時(shí)已獲得所在鑒定機(jī)構(gòu)授予的鑒定權(quán)；對(duì)于沒有專業(yè)的法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)，交通事故傷殘?jiān)u定由公安交警部門或其上級(jí)公安部門的法醫(yī)做出評(píng)定的，假設(shè)其具備鑒定資歷，原那么上也應(yīng)成認(rèn)其鑒定結(jié)果〔二〕傷殘?jiān)u定的程序1、傷殘?jiān)u定的程序啟動(dòng)原那么上沒有規(guī)定由何人何部門來啟動(dòng)，實(shí)踐可由公安交通管理部門啟動(dòng)或者當(dāng)事人自行委托啟動(dòng)，只需符合有關(guān)規(guī)定即可。2、重新評(píng)定程序。無論是公安交通管理部門委托還是當(dāng)事人自行委托，在接到評(píng)定書后如有異議的，對(duì)公安交通管理部門委托的可在三日內(nèi)經(jīng)縣級(jí)以上公安交通管理部門擔(dān)任人同意，另行指派或委托重新鑒定；對(duì)當(dāng)事人自行委托的，也可以在三日內(nèi)另行委托，并告知公安交通管理部門，公安交通管理部門應(yīng)予以備案。〔三〕傷殘?jiān)u定的原那么1、治療終結(jié)原那么3、鑒定與評(píng)定相結(jié)合原那么2、文證審查與活體檢驗(yàn)相結(jié)合原那么〔四〕傷殘等級(jí)劃分<傷殘規(guī)范>根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘情況，將受傷人員的傷殘程度劃分為10級(jí)，從第Ⅰ級(jí)〔100%〕到第Ⅹ級(jí)〔10%〕，每級(jí)相差10%。〔五〕對(duì)傷殘等級(jí)的審核普通來講經(jīng)過合法的鑒定的結(jié)論都是真實(shí)可信，但也不排除一些技術(shù)問題和人為過失，所以，對(duì)傷殘?jiān)u定結(jié)論還是要結(jié)合前期醫(yī)療調(diào)查情況及<傷殘規(guī)范>的有關(guān)規(guī)定進(jìn)展審核，從程序上和技術(shù)上進(jìn)展審核，對(duì)明顯不符合<傷殘規(guī)范>的應(yīng)盡早提出疑義，要求重新進(jìn)展評(píng)定，必要時(shí)可以借助檢察技術(shù)力量進(jìn)展相應(yīng)的司法鑒定?！擦硽埣操r償金的計(jì)算十、殘疾輔助器具費(fèi)的審核殘疾輔助器具，是因傷致殘的受害人為補(bǔ)償其蒙受創(chuàng)傷的肢體器官功能、輔助其實(shí)現(xiàn)生活自理或者從事消費(fèi)勞動(dòng)而購買、配制的生活自助器具，如癱瘓后購買的輪椅、截肢后購買的假肢、失明后安裝的義眼、聽力減弱購買的助聽器等。<法釋>第二十六條“殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用規(guī)范計(jì)算。傷情有特殊需求的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用規(guī)范。〞由此可見，<司法解釋>按照損害賠償?shù)摹袄嬲f〞，確定殘疾輔助器具費(fèi)屬于賠償權(quán)益人因添加生活上需求而支出的必要費(fèi)用，該當(dāng)按照“普通適用〞的原那么，并參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定其合理的賠償費(fèi)用規(guī)范。(一)根據(jù)<法釋>的規(guī)定，殘疾輔助器具費(fèi)的賠償規(guī)范有兩個(gè)1、普通適用器具的合理費(fèi)用規(guī)范2、參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用規(guī)范〔二〕輔助器具的改換周期與賠償期限<法釋>對(duì)輔助器具的改換周期與賠償期限只是規(guī)定參照配置機(jī)構(gòu)的意見確定，未做明確的規(guī)定如何操作，輔助器具的改換周期是一個(gè)技術(shù)問題,關(guān)系到運(yùn)用殘疾輔助器具的受害人的切身利益,可以參照配置機(jī)構(gòu)的意見，但核損人員必需介入調(diào)查。在賠償期限上可以結(jié)合改換周期，殘疾人的年齡計(jì)算出殘存壽命，以殘存壽命做為賠償期間，除以改換周期就是改換次數(shù)。十一、喪葬費(fèi)的審核喪葬費(fèi)是指安葬受損害死亡的自然人的遺體所應(yīng)支出的費(fèi)用。<法釋>第二十七條規(guī)定喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資規(guī)范，以六個(gè)月總額計(jì)算。此項(xiàng)費(fèi)用原那么上按照事故地的上一年度職工