急性心梗治療指南

急性心肌梗死治療指南3、藥物治療硝酸酯類藥物:硝酸酯類藥物的主要作用是松弛血管平滑肌產(chǎn)生血管擴張的作用，該藥對靜脈的擴張作用明顯強于對動脈的擴張作用。周圍靜脈的擴張可降低心臟前負荷，動脈的擴張可減輕心臟后負荷，從而減少心臟做功和心肌耗氧量。硝酸酯類藥物還可直接擴張冠狀動脈,增加心肌血流，預(yù)防和解除冠狀動脈痙攣，對于已有嚴重狹窄的冠狀動脈，硝酸酯類藥物可通過擴張側(cè)支血管增加缺血區(qū)血流，改善心內(nèi)膜下心肌缺血，并可能預(yù)防左心室重塑。常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5單硝山梨醇酯。綜合臨床試驗資料顯示，AMI患者使用硝酸酯可輕度降低病死率，AMI早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24?48h。對AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始，即10ug/min，可酌情逐漸增加劑量，每5?10min增加5?10ug，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg或高血壓患者動脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓W90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100ug/min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險，對AMI患者同樣是不利的。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時限為24?48h，開始24h一般不會產(chǎn)生耐藥性，后24h若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2?7mg/h，開始劑量30ug/min，觀察30min以上,如無不良反應(yīng)可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等繼續(xù)治療。硝酸異山梨酯口服常用劑量為10?20mg，每日3次或4次，5-單硝山梨醇酯為20?40mg，每日2次。硝酸酯類藥物的副反應(yīng)有頭痛、反射性心動過速和低血壓等。該藥的禁忌證為AMI合并低血壓(收縮壓W90mmHg)或心動過速(心率＞100次/min)，下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應(yīng)慎用?？寡“逯委?冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯毗格雷(clopidogrel)是目前臨床上常用的抗血小板藥物。①阿司匹林:阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血栓烷A2(血栓素A2,TXA2)合成減少,達到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板產(chǎn)生,而當(dāng)新生血小板占到整體的10%時，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以阿司匹林需每日維持服用。阿司匹林口服的生物利用度為70%左右,1?2h內(nèi)血漿濃度達高峰，半衰期隨劑量增加而延長°AMI急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在150?300mg/d之間，首次服用時應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。3d后改為小劑量50?150mg/d維持。②噻氯匹定和氯毗格雷(clopidogrel):噻氯匹定作用機制不同于阿司匹林，主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集?？诜?4?48h起作用,3?5d達高峰。開始服用的劑量為250mg,每日2次,1?2周后改為250mg,每日1次維持。該藥起作用慢，不適合急需抗血小板治療的臨床情況（如AMI溶栓前），多用于對阿司匹林過敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的AMI患者。該藥的主要副反應(yīng)是中性粒細胞及血小板減少,應(yīng)用時需注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)上述副作用應(yīng)立即停藥。氯毗格雷是新型ADP受體拮抗劑,其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似,與后者不同的是口服后起效快，副反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。（3）抗凝治療:凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此抑制凝血酶至關(guān)重要。抑制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子X和直接滅活已形成的凝血酶。目前認為抑制前者較后者在預(yù)防血栓形成方面更有效。①普通肝素:肝素作為對抗凝血酶的藥物在臨床應(yīng)用最普遍，對于ST段抬高的AMI,肝素作為溶栓治療的輔助用藥,對于SEST段抬高的AMI,靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。一般使用方法是先靜脈推注5000U沖擊量，繼之以1000U/h維持靜脈滴注，每4?6h測定1次aPTT或ACT,以便于及時調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照的1.5?2.0倍。靜脈肝素一般使用時間為48?72h,以后可改用皮下注射7500U每12h一次，注射2?3d。如果存在體循環(huán)血栓形成的傾向，如左心室有附壁血栓形成、心房顫動或有靜脈血栓栓塞史的患者，靜脈肝素治療時間可適當(dāng)延長或改口服抗凝藥物。肝素作為AMI溶栓治療的輔助治療，隨溶栓制劑不同用法亦有不同。rt-PA為選擇性溶栓劑，半衰期短，對全身纖維蛋白原影響較小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素5000U沖擊量，繼之以1000U/h維持靜脈滴注48h,根據(jù)aPTT或ACT調(diào)整肝素劑量（方法同上）。48h后改用皮下肝素7500。每日2次，治療2?3d。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對全身凝血系統(tǒng)影響很大,包括消耗因子V和VIII,大量降解纖維蛋白原，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療,溶栓后6h開始測定aPTT或ACT,待aPTT恢復(fù)到對照時間2倍以內(nèi)時（約70s）開始給予皮下肝素治療。對于因就診晚已失去溶栓治療機會,臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者,肝素靜脈滴注治療是否有利并無充分證據(jù)，相反對于大面積前壁心肌梗死的患者有增加心臟破裂的傾向。此情況下以采用皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥。②低分子量肝素:低分子量肝素為普通肝素的一個片段,平均分子量約在4000?6500之間，其抗因子Xa的作用是普通肝素的2?4倍，但抗IIa的作用弱于后者。由于倍增效應(yīng),1個分子因子Xa可以激活產(chǎn)生數(shù)十個分子的凝血酶，故從預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)優(yōu)于普通肝素。國際多中心隨機臨床試驗研究ESSENCE（EfficacyandsafetyofsubcutaneousenoxaparininnonQwavecoronaryenvent,非Q波冠狀動脈事件皮下注射依諾肝素的有效性及安全性）、TIMI11B和FRAXIS（Fraxiparininischemicsyndrome,那曲肝素在缺血綜合征應(yīng)用）研究已證明低分子量肝素在降低不穩(wěn)定性心絞痛患者的心臟事件方面優(yōu)于或者等于靜脈滴注普通肝素。鑒于前者較后者有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強調(diào)個體化，不是泛指所有品種的低分子量肝素都能成為替代靜脈滴注普通肝素的藥物。（4） 3受體阻滯劑:B受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量,對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。在無該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。常用的3受體阻滯劑為美托洛爾、阿替洛爾，前者常用劑量為25?50mg,每日2次或3次,后者為6.25?25mg,每日2次。用藥需嚴密觀察,使用劑量必須個體化。在較急的情況下,如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，3受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，間隔5min后可再給予1?2次,繼口服劑量維持。有關(guān)國人靜脈注射3受體阻滯劑治療AMI療效及安全性的大規(guī)模臨床試驗正在進行中。B受體阻滯劑治療的禁忌證為:①心率＜60次/min;②動脈收縮壓＜100mmHg;③中重度左心衰竭（NKillipIII級）;④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24s;⑤嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘;⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對禁忌證為:①哮喘病史;②周圍血管疾病;③胰島素依賴性糖尿病。（5） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:ACEI主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。幾個大規(guī)模臨床隨機試驗如ISIS-4（Internationalstudyofinfarctsurvival-4,心肌梗死存活者國際研究一4）、GISSI-3（GruppoItalianoperlostudiodellastreptochinasinellinfartomilcardico-3,意大利鏈激酶治療急性心肌梗死研究一3）、SMILE（Survivalofmyocardialinfarctionlongtermevaluation,心肌梗死存活者長期評價）和CCS-1（Chinacardiacstudy-1,中國心臟研究一1）研究已確定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周的死亡率降低最顯著,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI°ACEI使用的劑量和時限應(yīng)視患者情況而定，一般來說,AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量，例如初始給予卡托普利6.25mg作為試驗劑量,一天內(nèi)可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5?25mg,每日2次或每日3次。對于4?6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI患者,可停