醫(yī)療授權(quán)委托書

醫(yī)療授權(quán)委托書授權(quán)人（出醫(yī)療行為）：[授權(quán)人姓名]受托人（代行醫(yī)療行為）：[受托人姓名]受托人證件號(hào)碼：[受托人證件號(hào)碼]本委托書是由授權(quán)人自愿簽署，授權(quán)受托人代為處理特定醫(yī)療事務(wù)的文件。一、背景受托人本人具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力，且已被授權(quán)人酌情選擇為代理人。在此情況下，受托人愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)，并盡全力履行本委托書所規(guī)定的任務(wù)。做出此醫(yī)療授權(quán)委托書的目的是確保授權(quán)人在無法親自到醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，能夠得到及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。二、委托內(nèi)容根據(jù)授權(quán)人的上述情況，授權(quán)人授權(quán)受托人代理授權(quán)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請、查詢、接受、拒絕、簽署相關(guān)醫(yī)療文件或文件，并代授權(quán)人實(shí)施一切與上述醫(yī)療行為相關(guān)的行動(dòng)。根據(jù)醫(yī)療需要選擇適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通和預(yù)約。就醫(yī)的日程安排：包括預(yù)約醫(yī)療機(jī)構(gòu)、日期和時(shí)間、交通安排等。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)代表授權(quán)人與醫(yī)院及醫(yī)生進(jìn)行溝通。在授權(quán)人無法陪同授權(quán)人前往、拒絕參加醫(yī)療行為時(shí)，代為簽署授權(quán)人的相關(guān)文件。查詢和獲取授權(quán)人的病歷、化驗(yàn)結(jié)果及其他醫(yī)療資料。接受醫(yī)生的建議和推薦進(jìn)行授權(quán)人的醫(yī)療行為，包括但不限于醫(yī)藥治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。在醫(yī)療過程中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商，以保障授權(quán)人的利益和權(quán)益。接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知和要求，如繳費(fèi)、取藥等。代為支付醫(yī)療費(fèi)用，并保留收據(jù)等相關(guān)資料。在授權(quán)人的身體有明顯變化或發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，代為聯(lián)系家屬、報(bào)案，妥善處理相關(guān)事務(wù)。三、免責(zé)聲明受托人在執(zhí)行醫(yī)療授權(quán)委托書期間，應(yīng)盡最大努力履行職責(zé)，但不對醫(yī)療行為的療效和后果承擔(dān)法律責(zé)任。受托人在執(zhí)行醫(yī)療授權(quán)委托書期間，應(yīng)嚴(yán)格按照授權(quán)人的意愿和醫(yī)生的專業(yè)建議進(jìn)行醫(yī)療行為，但對于授權(quán)人自身決策帶來的后果不承擔(dān)責(zé)任。授權(quán)人同意，受托人在執(zhí)行本委托書時(shí)，有權(quán)將授權(quán)人的相關(guān)醫(yī)療信息提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，以便確保醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性和安全性。受托人理解并同意，在執(zhí)行醫(yī)療授權(quán)委托書的過程中，有可能接觸到授權(quán)人的個(gè)人隱私信息，受托人必須保證對這些信息的保密和合理使用。授權(quán)人同意，受托人基于相關(guān)規(guī)定和法律，只在授權(quán)人無法正常行使相關(guān)權(quán)利和履行相關(guān)義務(wù)的情況下，才代為進(jìn)行醫(yī)療行為。受托人和授權(quán)人雙方同意，在任何糾紛發(fā)生時(shí)，將優(yōu)先通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，在經(jīng)過合理的爭議解決途徑后，由有管轄權(quán)的人民法院解決。四、終止和變更本委托書可以以任何一方書面通知另一方的方式終止或變更，變更或終止的效力自通知書送達(dá)之日起生效。本委托書的終止和變更不影響在變更或終止前已經(jīng)發(fā)生并履行的要求。五、其他條款本委托書采取電子形式，以委托人和受托人雙方約定的電子簽名作為認(rèn)可和接受。本委托書一式兩份，授權(quán)人和受托人各持一份，兩份具有同等效力。本委托書適用的相關(guān)法律法規(guī)。本委托書自雙方簽署之日起生效，有效期為[有效期