婦產(chǎn)科學(xué)-女性生殖內(nèi)分泌疾病、子宮內(nèi)膜異位性疾病

女性生殖內(nèi)分泌疾病

婦產(chǎn)科

生殖內(nèi)分泌疾病的常見類型功能失調(diào)性子宮出血

(dysfunctionaluterinebleeding,DUB)閉經(jīng)（amenorrhea)痛經(jīng)(dysmenorrhea)絕經(jīng)綜合癥（menopausalsyndrome)生殖內(nèi)分泌疾病的常見類型經(jīng)前期綜合征（premenstrualsyndrome多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome)高泌乳素血癥(hyperprolactinernia)女性生理—生理分期胎兒期（受精卵形成-出生）新生兒期（出生后4周內(nèi)）兒童期（4周-12歲左右）青春期（第二性征出現(xiàn)-生殖器官發(fā)育成熟,月經(jīng)初潮為重要標(biāo)志。WHO規(guī)定為10-19歲)女性生理—生理分期性成熟期/生育期(十八歲左右開始,歷時(shí)約30年）絕經(jīng)過渡期（卵巢功能開始衰-最后一次月經(jīng)，始于40歲后，歷時(shí)1-10余年）絕經(jīng)后期（絕經(jīng)后的生命時(shí)期，60歲以后為老年期）女性生理—月經(jīng)

定義：指伴隨卵巢周期變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。月經(jīng)初潮：指月經(jīng)第一次來潮，多在

13-14歲女性生理—月經(jīng)月經(jīng)周期：指兩次月經(jīng)第1日的間隔時(shí)間，一般為21-35天，平均28天月經(jīng)持續(xù)時(shí)間：平均4-6天月經(jīng)出血量：一般為20-60ml

大于80ml為月經(jīng)過多女性生理—卵巢周期及功能組織結(jié)構(gòu):生發(fā)上皮（單層立方上皮）卵巢白膜（一層纖維結(jié)締組織）卵巢皮質(zhì)（有數(shù)以萬計(jì)的原始卵泡）卵巢髓質(zhì)（內(nèi)有疏松結(jié)締組織、血管、神經(jīng)、淋巴管等）

外→內(nèi)→

女性生理—卵巢周期及功能胚胎20周時(shí)：始基卵泡700萬個(gè)出生時(shí)：卵泡總數(shù)200萬個(gè)青春期：30萬個(gè)性成熟期：每月有一批（3-11個(gè)）卵泡發(fā)育，但只有1個(gè)完全成熟并排出。女性一生中約400—500個(gè)卵泡成熟并排卵

女性生理—卵巢周期及功能卵巢周期：指從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生的周期性變化。包括

始基卵泡—竇前卵泡—竇狀卵泡—排卵前卵泡（成熟卵泡）—排卵—黃體形成—白體卵泡發(fā)育過程女性一生卵巢的發(fā)育與衰亡女性生理—卵巢周期及功能卵巢功能：生殖功能—產(chǎn)生卵子并排卵內(nèi)分泌功能—合成并分泌性激素

雌激素

孕激素多肽激素女性生理—女性激素的生理功能雌激素的主要生理功能：促生殖器官發(fā)育、促第二性征發(fā)育、使宮頸口松弛、促鈉與水潴留孕激素的主要生理功能：降低子宮肌肉的興奮性、使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期、使宮頸口閉合、促進(jìn)鈉與水排泄、使體溫升高女性生理—性征第一性征：生殖器官發(fā)育成熟第二性征：音調(diào)變高乳房發(fā)育陰毛及腋毛分布骨盆橫涇發(fā)育大于前后徑胸、肩部皮下脂肪增多女性生理—子宮的組織結(jié)構(gòu)漿膜層覆蓋在子宮表面的腹膜肌層內(nèi)環(huán)、外縱、中交叉內(nèi)膜層外→內(nèi)

基底層無周期變化，不脫落功能層致密層海綿層有周期變化脫落→月經(jīng)卵巢周期性變化與子宮內(nèi)膜周期性變化的關(guān)系卵巢周期原始卵泡發(fā)育→成熟卵泡→排卵→黃體形成→黃體萎縮退化雌激素分泌逐漸增加，并形成第一高峰→第二高峰→未受孕，急劇下降孕激素開始分泌→分泌高峰→未受孕，急劇下降子宮內(nèi)膜增生前期→增生中期→增生晚期→分泌前期→分泌中期→分泌晚期→月經(jīng)期月經(jīng)周期第5—————————

第14天第22天第24天第28天第1-4天性腺軸下丘腦—垂體—卵巢性軸的生理功能是控制女性發(fā)育、正常月經(jīng)和性功能。下丘腦分泌：促性腺激素釋放素（GnRH)

卵泡刺激素釋放激素（FSH-RH）黃體生成素釋放激素（LH-RH）腺垂體分泌：促性腺激素卵泡刺激素（FSH）

黃體生成素（LH）卵巢分泌：雌激素（E）孕激素（P）女性性軸與性功能調(diào)節(jié)性腺軸的構(gòu)成女性性腺軸調(diào)控控制正常月經(jīng)周期的五個(gè)環(huán)節(jié)下丘腦垂體卵巢子宮下生殖道發(fā)育功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血定義:指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，引起的子宮異常出血，且排除了全身性出血性疾病及生殖器官明顯的器質(zhì)性病變。類型排卵型功血占25%,生育年齡多見

無排卵性功血占85%,青春期和圍絕經(jīng)期多見功能失調(diào)性子宮出血發(fā)病年齡：可發(fā)生于月經(jīng)初潮后的任何年齡，絕經(jīng)前期占50%，育齡期占30%，青春期占20%病因：各種機(jī)體內(nèi)部和外界通過大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響性腺軸相互調(diào)節(jié)的因素。如過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境或氣候驟變等功能失調(diào)性子宮出血發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)正常

卵泡發(fā)育分泌雌激素－－→排卵→黃體發(fā)育分泌孕激素→黃體萎縮雌孕激素↓↓月經(jīng)

子宮內(nèi)膜增生期變化

子宮內(nèi)膜分泌期變化內(nèi)膜驟縮脫落----月經(jīng)

周期規(guī)律，經(jīng)量適中、經(jīng)期正常無排卵

成批卵泡發(fā)育分泌雌激素→無排卵→無孕激素分泌→成批卵泡閉鎖，雌激素↓↓功血

子宮內(nèi)膜增生

內(nèi)膜增生過長失去支持剝脫出血---功血

周期紊亂、經(jīng)量時(shí)多時(shí)少、經(jīng)期長短不一有排卵

卵泡發(fā)育遲緩分泌雌激素→排卵→黃體發(fā)育不全→黃體提前萎縮，雌孕激素↓功血

子宮內(nèi)膜增生內(nèi)膜分泌期反應(yīng)不良內(nèi)膜脫落出血---功血

周經(jīng)規(guī)律、經(jīng)量正常、經(jīng)期縮短、

黃體萎縮不全→黃體萎縮時(shí)間延長

內(nèi)膜脫落出血---功血

周期規(guī)律、經(jīng)量少淋漓不止、經(jīng)期延長、功能失調(diào)性子宮出血異常子宮出血的幾種類型月經(jīng)過多：周期規(guī)則，經(jīng)量＞80ml/經(jīng)期大于７天月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，短于21天子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量不多子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)量過多

功能失調(diào)性子宮出血診斷病史：誘發(fā)因素發(fā)病時(shí)間流血情況（屬哪種異常出血）體檢：體檢無生殖道器質(zhì)性病變無全身性疾病功能失調(diào)性子宮出血輔助檢查協(xié)助診斷診斷性刮宮無排卵，內(nèi)膜呈增殖期改變有排卵，內(nèi)膜呈分泌期改變宮腔鏡檢查直視下了解子宮內(nèi)膜情況，取活檢基礎(chǔ)體溫測定無排卵，呈單相型有排卵，呈雙相型宮頸黏液檢查無排卵，羊齒狀結(jié)晶有排卵，橢圓體結(jié)晶功能失調(diào)性子宮出血治療功血的治療原則：

積極止血，調(diào)整月經(jīng)周期，改善全身情況

一般治療：補(bǔ)充營養(yǎng)，充分休息，預(yù)防感染，必要時(shí)輸血藥物治療：性激素治療要求8小時(shí)內(nèi)見效，

24-48小時(shí)血止

96小時(shí)仍不能止血應(yīng)考慮器質(zhì)性病變

功能失調(diào)性子宮出血無排卵功血的治療原則：青春期止血、調(diào)整周期、促排卵。圍絕經(jīng)期止血、調(diào)整月經(jīng)、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變止血方法：刮宮適用于已婚患者

雌激素適用于青春期患者

孕激素用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者

雌孕激素聯(lián)合適用于青春期患者功能失調(diào)性子宮出血調(diào)整月經(jīng)周期方法人工周期（序貫療法）：適用于青春期或育齡期內(nèi)源性雌激素水平低者。雌孕激素合并療法：適用于育齡期內(nèi)源性雌激素水平較高者。促排卵適用于青春期或育齡期（不孕者）全宮切適用于年齡大，反復(fù)發(fā)作，出血多，疑有惡性傾向。閉經(jīng)按既往有無月經(jīng)來潮分為原發(fā)閉經(jīng)：女性年齡超過15歲，第二性征已發(fā)育，較少見或年齡超過13歲，第二性征未發(fā)育月經(jīng)尚未來潮者。

繼發(fā)閉經(jīng)：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按原較多見有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者，青春期前妊娠期哺乳期絕經(jīng)后

閉經(jīng)？閉經(jīng)按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位分為下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)原因：性腺發(fā)育障礙、米勒管發(fā)育不全、下丘腦功能異常等第二性征存在的原發(fā)閉經(jīng)米勒氏管發(fā)育不全（始基子宮或無子宮、無陰道）男性假兩性畸形（睪丸位于腹腔或腹股溝內(nèi)，睪酮為男性水平，表型為女型）對抗性卵巢綜合癥（卵巢內(nèi)為始基或初級卵泡，內(nèi)源FSH升高，卵巢對外源性腺激素不敏感）生殖道閉鎖（陰道橫膈、無孔處女膜）真兩性畸形（同時(shí)存在男性和女性性腺）閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)原因：第二性征缺乏的原發(fā)閉經(jīng)低促性腺激素性腺功能減退（下丘腦、垂體分泌不足）高促性腺激素性腺功能減退（原發(fā)性腺衰竭反饋引起垂體激素升高，常伴有生殖道異常）閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)原因：下丘腦閉經(jīng)：（最常見）各種精神刺激、環(huán)境改變、過度勞累、寒冷因素、體重下降和神性厭食、長期劇烈運(yùn)動、藥物等抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），繼而影響垂體功能。垂體性閉經(jīng)：垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)影響促性腺激素分泌，繼而影響卵巢功能（垂體梗死、垂體腫瘤、空蝶鞍綜合征）閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)原因：卵巢性閉經(jīng)：卵巢分泌的性激素水平低下，不能引起子宮內(nèi)膜周期性變化（卵巢早衰、卵巢功能性腫瘤、多囊卵巢）子宮性閉經(jīng)：手術(shù)、放療損傷子宮內(nèi)膜使其對卵巢激素不能正常反應(yīng)。炎癥、創(chuàng)傷導(dǎo)致宮腔、宮頸管粘連閉經(jīng)診斷步驟（病史、體檢、輔助檢查）排除妊娠確定原發(fā)還是繼發(fā)通過病史和體格檢查初步尋找原因通過藥物實(shí)驗(yàn)確定病變部位通過影像檢查了解有無器質(zhì)性病變明確診斷閉經(jīng)藥物試驗(yàn)（確定病變部位）孕激素試驗(yàn)：方法：黃體酮20mgim

qd

共5天，停用一周。判定：有出血（+）示子宮內(nèi)膜已受雌激素影響，對孕激素反應(yīng)正常，排除子宮性閉經(jīng)無出血（-）進(jìn)一步做雌孕激素序貫試驗(yàn)閉經(jīng)雌孕激素序貫試驗(yàn)：方法：妊馬雌酮（雌激素）1.25mg.PO.QN最后10天加醋酸甲羥孕酮（孕激素）10mgPO.QD結(jié)果判定：停用2-7天有出血（+）示子宮內(nèi)膜正常，排除子宮性閉經(jīng)，體內(nèi)缺乏雌激素，病變部位在卵巢或垂體。無出血(-），需重復(fù)一次，仍無出血示子宮內(nèi)膜受損，診斷子宮性閉經(jīng)閉經(jīng)促性腺激素測定：雌激素試驗(yàn)陽性者測血清FSH（正常5-40U/L）

>40U/L，示卵巢功能衰竭診斷卵巢閉經(jīng)測血清LH（正常5-25U/L）

<5U/L，示促性腺激素功能不足診斷垂體閉經(jīng)閉經(jīng)垂體興奮試驗(yàn)：FSH和LH測定均低者靜脈注射LH-RH100ug，30-60分鐘后測LH值如升高至注射前3倍以上，診斷下丘腦閉經(jīng)如LH值無變化，診斷垂體閉經(jīng)

閉經(jīng)治療全身治療病因治療性激素替代療法（雌激素、孕激素、雌激素+孕激素）輔助生殖技術(shù)手術(shù)治療痛經(jīng)定義：在經(jīng)期前后或行經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，嚴(yán)重影響工作及生活者。分類：原發(fā)性痛經(jīng)無器質(zhì)性病變占90%以上繼發(fā)性痛經(jīng)有器質(zhì)性病變痛經(jīng)原發(fā)性痛經(jīng)病因：主要與月經(jīng)期子宮內(nèi)膜前列腺素含量（PG)增高有關(guān)PG含量高可引起子宮平滑肌過強(qiáng)收縮、血管痙攣→子宮缺血缺氧→痛經(jīng)精神神經(jīng)因素→痛覺敏感分泌期子宮內(nèi)膜中PG含量較增生期內(nèi)膜高無排卵的子宮內(nèi)膜無孕酮刺激→無分泌期變化

→PG濃度低→不發(fā)生痛經(jīng)痛經(jīng)

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)青春期多見，多在初潮后1-2年內(nèi)發(fā)生疼痛呈痙攣性，位于下腹部恥骨上始于經(jīng)前數(shù)小時(shí)，第一天最劇，持續(xù)2-3天緩解可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈乏力婦科檢查無異常表現(xiàn)。痛經(jīng)診斷癥狀+婦科檢查治療：一般治療精神心理治療，生活規(guī)律

前列腺素合成酶抑制劑有效率80%

布洛芬200-400mg，每日3-4次，月經(jīng)來潮即服，連服2-3日

口服避孕藥有效率90%，適于要求避孕者

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙劑經(jīng)前期綜合征定義：指反復(fù)在黃體期出現(xiàn)周期性以情感、行為和軀體障礙為特征的綜合征。月經(jīng)來潮后癥狀自然消失。病因：尚無定論

1.精神社會因素

2.卵巢激素失調(diào)

3.神經(jīng)遞質(zhì)異常經(jīng)前期綜合征臨床特點(diǎn)：周期性反復(fù)出現(xiàn)多見于25-45歲癥狀出現(xiàn)于經(jīng)前1-2周，月經(jīng)來潮后迅速減輕并消失主要癥狀1.軀體癥狀：頭痛、背痛、腹脹、便秘等2.精神癥狀：易怒、焦慮、抑郁、疲乏等3.行為改變：注意力不集中、工作效率低、記憶力減退神經(jīng)質(zhì)、易激動等經(jīng)前期綜合征治療

1.心理治療：認(rèn)知-行為心理治療

2.調(diào)整生活狀態(tài)

3.藥物治療：抗焦慮抗憂郁

VitB6

避孕藥絕經(jīng)綜合征定義：指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。圍絕經(jīng)期（perimenopausalperiod）：指自卵巢功能開始衰退至絕經(jīng)后一年內(nèi)的時(shí)間，歷時(shí)約4年。絕經(jīng)綜合征絕經(jīng)(menopause)自然絕經(jīng)：指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致的絕經(jīng)。月經(jīng)完全停止一年以上。我國平均49.5歲。人工絕經(jīng)：指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或受放射治療所致的絕經(jīng)。絕經(jīng)綜合征內(nèi)分泌變化圍絕經(jīng)期：雌激素水平波動很大，卵泡停止發(fā)育時(shí)急速下降。孕激素分泌減少。FSH水平升高，呈波動形，LH仍在正常范圍，F(xiàn)SH/LH仍<1。絕經(jīng)后：卵巢不再分泌雌激素，但體內(nèi)仍有低水平雌激素，主要來自腎上腺皮質(zhì)和卵巢周圍組織轉(zhuǎn)化的雌酮（E1)。無孕酮分泌。GnRH釋放增加，促性腺激素分泌增加，F(xiàn)SH/LH?1，是絕經(jīng)的主要信號。絕經(jīng)綜合征臨床表現(xiàn)（近期癥狀）月經(jīng)紊亂：占半數(shù)以上，表現(xiàn)為周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多或減少。潮熱：是雌激素降低的特征性癥狀可持續(xù)1-5年自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：心悸、眩暈、頭痛、失眠精神神經(jīng)癥狀：激動易怒、焦慮不安、記憶力減退絕經(jīng)綜合征臨床表現(xiàn)（遠(yuǎn)期癥狀）：泌尿生殖道癥狀：尿失禁、膀胱炎等心血管疾病：動脈硬化、心肌梗塞、高血壓等骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)吸收速度>生成速度，易骨折皮膚和毛發(fā)變化：皺紋增多、色素沉著、老年癡呆（阿爾茨海默?。┙^經(jīng)綜合征診斷：病史臨床表現(xiàn)一般治療：心理治療鍛煉適量鎮(zhèn)靜藥物補(bǔ)鈣補(bǔ)蛋白絕經(jīng)綜合征激素替代療法（HRT）：有適應(yīng)癥無禁忌癥時(shí)使用1.單用雌激素適用于子宮已切除者，盡量用天然雌激素2.單用孕激素適用于絕經(jīng)過渡期功血3.雌激素+周期性孕激素適用于年齡較輕的絕經(jīng)早期婦女4.雌激素+連續(xù)性孕激素適用于絕經(jīng)多年的婦女注意：用藥時(shí)間選擇最小劑量且有效的短時(shí)間用藥，3-5年為宜副作用及危險(xiǎn)：子宮出血、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌小結(jié)女性性腺軸由丘腦下部、垂體、卵巢三部分組成。正常月經(jīng)的表現(xiàn)是：周期規(guī)律，約21-35天，平均28天；經(jīng)期正常，一般為4-6天；經(jīng)量適中，約20-60mL。小結(jié)功能失調(diào)性子宮出血：是指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，引起的子宮異常出血，且排除了全身性出血性疾病及生殖器官明顯的器質(zhì)性病變。無排卵型功血的主要臨床表現(xiàn)是：周期紊亂、經(jīng)量時(shí)多時(shí)少、經(jīng)期長短不一繼發(fā)性閉經(jīng)的原因分為：下丘腦閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、子宮性閉經(jīng)復(fù)習(xí)題1.無排卵型功血的主要臨床表現(xiàn)是：（單選）A周期規(guī)律、經(jīng)量適中、經(jīng)期正常B周期規(guī)律、經(jīng)量正常、經(jīng)期縮短C周期紊亂、經(jīng)量時(shí)多時(shí)少、經(jīng)期長短不一D周期規(guī)律、經(jīng)量少淋漓不止、經(jīng)期延長E周期紊亂、經(jīng)量正常、經(jīng)期縮短復(fù)習(xí)題2.繼發(fā)性閉經(jīng)的原因分為（單選）：A下丘腦閉經(jīng).垂體性閉經(jīng).卵巢性閉經(jīng).子宮性閉經(jīng)B垂體性閉經(jīng).卵巢性閉經(jīng).永久性閉經(jīng).暫時(shí)性閉經(jīng)、C下丘腦閉經(jīng).垂體性閉經(jīng).先天性閉經(jīng).后天性閉經(jīng)D卵巢性閉經(jīng).子宮性閉經(jīng).永久性閉經(jīng).暫時(shí)性閉經(jīng)E下丘腦閉經(jīng).子宮性閉經(jīng).先天性閉經(jīng).后天性閉經(jīng)復(fù)習(xí)題3.絕經(jīng)綜合征激素替代治療的關(guān)鍵是（單選）A.補(bǔ)充鈣劑B.補(bǔ)充鐵劑C.補(bǔ)充維生素D.補(bǔ)充雌激素E.補(bǔ)充微量元素病例討論王某，女，22歲，四川成都人，未婚。主訴：月經(jīng)不規(guī)則伴經(jīng)量增多4個(gè)月。病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，11歲初潮，周期5天/30天。5個(gè)月前來京打工，于06年3月30日月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前明顯增多，伴血塊，持續(xù)9天，自服止血藥物后血止，此后幾個(gè)月月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，未到醫(yī)院就診。

06年7月22日再次行經(jīng)，經(jīng)量多，伴頭暈、心悸，持續(xù)10天未凈，自服止血藥物無效?；颊邿o齒齦出血及鼻衄，無下腹部疼痛，來診。既往史：體健病例討論查體：一般情況可，血壓120/70mmHg，體溫正常，脈搏88次/分，貧血貌，心肺（-）腹部未及包塊，無壓痛及反跳痛，婦科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變?；?yàn)：血色素8g/L，凝血象正常。子宮內(nèi)膜異位性疾病

婦產(chǎn)科

定義指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織異位于宮腔黏膜以外的部位包括：子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病臨床上兩者可以并存發(fā)病機(jī)制組織發(fā)生學(xué)臨床表現(xiàn)對孕激素敏感性不同子宮內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)？周期變化—月經(jīng)？為什么發(fā)生異位？導(dǎo)致怎樣的后果？怎樣處理？

子宮內(nèi)膜異位癥定義(definition)子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)：指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位，簡稱內(nèi)異癥。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：異位內(nèi)膜出現(xiàn)在盆腔臟器（內(nèi)生殖器官及鄰近器官）和臟層腹膜發(fā)病率(incidencerate)好發(fā)年齡：育齡期婦女發(fā)病率：10％-15％，其中76%發(fā)生在25～45歲婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：5-15％有內(nèi)異癥慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)患者中占20-90%不孕癥患者中：25-35％患內(nèi)異癥婦科常見疾?。?！發(fā)生部位異位內(nèi)膜可以出現(xiàn)在全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜最常見：卵巢、子宮骶韌帶其次：子宮、其他臟腹膜、陰道直腸膈女性盆腔矢狀面病因(etiology)——theoriesEMT子宮內(nèi)膜種植學(xué)說免疫與炎癥因素體腔上皮化生學(xué)說遺傳因素

病理變化(pathology)異位子宮內(nèi)膜隨卵巢周期性變化而發(fā)生周期出血(激素依賴)→周圍纖維組織增生粘連→紫褐色斑點(diǎn)或小泡→紫褐色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊

廣泛粘連示意圖1.子宮直腸陷凹變淺、消失、紫褐色結(jié)節(jié)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段好發(fā)部位??！病理變化(續(xù))2.卵巢巧克力囊腫異位內(nèi)膜長入卵巢皮質(zhì)→反復(fù)周期性出血→囊腫（暗褐色糊狀陳舊血性液體）—卵巢巧克力囊腫。卵巢與周邊組織廣泛而緊密粘連，固定于盆腔內(nèi)直徑多5～6cm，大至10-20cm，表面呈灰藍(lán)色約80%累及一側(cè)，50%累及雙側(cè)卵巢病理變化(續(xù))色素沉著型：典型病灶，表現(xiàn)為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或黑色腹膜異位結(jié)節(jié)。無色素沉著型：更多見，早期活動性病變，表現(xiàn)為紅色火焰樣、息肉樣、卵巢周圍粘連、白色透明變、黃棕色腹膜癍等病灶。3.盆腔腹膜病變病變形態(tài)多樣性！病理變化(續(xù))顯微鏡下子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞——鏡下找到少量即可確診出血證據(jù)——卵巢囊壁中找到紅細(xì)胞或含鐵血黃素細(xì)胞可有周期性改變，但往往僅見增生期內(nèi)膜病灶中可見病理變化(續(xù))臨床表現(xiàn)(clinicalfindings)

癥狀Pain：疼痛

Infertility：不孕Paramenia：月經(jīng)失調(diào)Othersymptom其它癥狀疼死了！

疼痛

性質(zhì)和部位具有多樣性，27%-40%可無痛經(jīng)特點(diǎn)：繼發(fā)、進(jìn)行性加重部位：下腹正中及腰骶部可放射至?xí)?、肛門、大腿程度：與病灶部位相關(guān)，與大小無關(guān)囊腫破裂—急腹癥臨床表現(xiàn)(續(xù))為什么呢？懷孕這么難？受孕需具備的條件

成熟的精子和卵子精子和卵子相遇具備著床條件

受精卵已形成新生命誕生

不孕發(fā)病率：約30％～50％“全方位”干擾：盆腔臟器粘連影響受精卵輸送盆腔內(nèi)微環(huán)境改變影響精卵結(jié)合及運(yùn)送免疫功能異常，破壞子宮內(nèi)膜的生理功能卵巢功能異常致排卵障礙黃體形成不良臨床表現(xiàn)(續(xù))發(fā)生率：15～30%經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，經(jīng)前點(diǎn)滴出血與卵巢實(shí)質(zhì)病變、無排卵、黃體功能不足、合并腺肌病、子宮肌瘤有關(guān)月經(jīng)失調(diào)臨床表現(xiàn)(續(xù))其他癥狀腸道MET—腹痛腹瀉、便秘、周期性便血、腸梗阻膀胱MET—尿痛、尿頻、腰痛、血尿手術(shù)瘢痕MET—剖宮產(chǎn)或會陰側(cè)切術(shù)后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)周期性瘢痕部位疼痛、包快卵巢巧克力囊腫破裂—突發(fā)劇烈腹痛、惡心嘔吐子宮直腸凹MET—性交疼痛肺部MET—周期性咯血臨床表現(xiàn)(續(xù))體征子宮后傾，活動受限/固定；宮骶韌帶、子宮后壁痛性結(jié)節(jié)；盆腔包塊（卵巢巧克力囊腫）外陰、陰道、宮頸紫褐色或暗紅色結(jié)節(jié)腹壁瘢痕、會陰側(cè)切等經(jīng)期腫大的結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)(續(xù))輔助檢查B型超聲檢查：CA125值測定：≥35kIU／L抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)測定：腹腔鏡檢查：是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)病理檢查：明確病灶性質(zhì)診斷(Diagnosis)初步診斷：生育年齡婦女痛經(jīng)、不孕病史婦檢：子宮后傾固定

附件區(qū)粘連性包塊

直腸子宮陷凹觸痛性結(jié)節(jié)確診：腹腔鏡檢查/開腹探查鑒別診斷1.卵巢惡性腫瘤2.盆腔炎性包塊3.子宮腺肌病4.輸卵管妊娠破裂：與卵巢異位囊腫破裂鑒別，后者疼痛多發(fā)生在月經(jīng)期前后或經(jīng)期子宮內(nèi)膜異位癥惡變發(fā)生率0.7%～1.0%，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢透明細(xì)胞癌；卵巢異位囊腫>10cm或有明顯增大趨勢；絕經(jīng)后又復(fù)發(fā)；疼痛節(jié)律改變；血清CA125過高（>200kIU/L）；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)有實(shí)質(zhì)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)等。臨床分期美國生育學(xué)會（AFS）分期法1985年提出，1997年修訂Ⅰ期(微型)：1～5分；Ⅱ期(輕型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：＞40分治療根本目的：縮減和去除病灶減輕和控制疼痛治療和促進(jìn)生育預(yù)防和減少復(fù)發(fā)治療方法：根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及生育的要求加以選擇強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。治療

治療原則：無癥狀或癥狀輕微—隨訪、期待療法輕度有生育要求—藥物治療重度有生育要求—行保留生育功能手術(shù)重度年輕、無生育要求—保留卵巢功能手術(shù)+性激素癥狀和病變均嚴(yán)重、無生育要求—根治性手術(shù)。個(gè)體化！治療(續(xù))隨訪觀察

適應(yīng)癥：盆腔病變不嚴(yán)重、無癥狀或癥狀輕微者。年輕要求生育者—促使盡早受孕。輕微痛經(jīng)—前列腺素合成酶抑制劑（布洛芬等）。隨訪—每半年一次，并作婦科檢查。治療(續(xù))藥物治療適應(yīng)癥慢性盆腔疼痛痛經(jīng)癥狀明顯有生育要求無卵巢囊腫形成禁忌癥盆腔包塊較大而性質(zhì)不明肝功能異常治療(續(xù))藥物治療內(nèi)容：抑制疼痛—對癥治療抑制雌激素合成—使異位內(nèi)膜萎縮性激素治療—阻斷性腺軸的刺激和出血周期機(jī)制：假孕、假絕經(jīng)藥物種類1）口服避孕藥—假孕2）單一孕激素（甲羥孕酮）—假孕，3）孕激素受體拮抗劑（米非司酮）—閉經(jīng)3）達(dá)那唑—假絕經(jīng)4）孕三烯酮—假絕經(jīng)5）促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)—藥物性卵巢切除治療(續(xù))1）口服避孕藥機(jī)制（假孕）：內(nèi)膜萎縮、經(jīng)量減少、緩解痛經(jīng)適于：輕度痛經(jīng)，暫無生育要求者方法：口服避孕藥l﹟qd×6～12月藥物治療(續(xù))2）單一孕激素機(jī)制（假孕）：高孕激素性閉經(jīng)、內(nèi)膜脫膜化適于：晚期無生育要求有手術(shù)禁忌證者。方法：甲羥孕酮30mg/d，連續(xù)6個(gè)月一般停藥數(shù)月后月經(jīng)恢復(fù)，痛經(jīng)緩解藥物治療(續(xù))3）孕激素受體拮抗劑機(jī)制（閉經(jīng)）：與孕激素競爭受體造成閉經(jīng)使病灶萎縮方法：米非司酮25-100mg4）孕三烯酮(內(nèi)美通)機(jī)制（假絕經(jīng)）：使體內(nèi)雌激素水平下降異位內(nèi)膜萎縮、吸收。用法：每周2次，每次2.5mg，月經(jīng)第一日開始，連續(xù)服藥6個(gè)月。優(yōu)點(diǎn)：副作用少，對肝功影響小，用藥量少方便藥物治療(續(xù))機(jī)制（假絕經(jīng)）：抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮出現(xiàn)閉經(jīng)適于：輕/中度，痛經(jīng)明顯，要求生育用法：月經(jīng)第1天開始，400～800mg/d

連服6個(gè)月停藥后4～6周恢復(fù)月經(jīng)。月經(jīng)恢復(fù)正常2次后再考慮受孕。5）達(dá)那唑藥物治療(續(xù))機(jī)制：長期連續(xù)使用→抑制垂體分泌促性腺激素→

卵巢激素↓→暫時(shí)性閉經(jīng)，稱為“藥物性卵巢切除”用法：亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第一日皮下注射，每4周注射一次，共3-6次副反應(yīng)：雌激素過低癥狀和骨質(zhì)丟失。用藥3-6月給予“反向添加療法”

維持E2水平在20～60pg/ml5）促性腺激素釋放激素激動劑藥物治療(續(xù))手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：藥物治療癥狀不緩解局部病變加劇生育功能未恢復(fù)異位內(nèi)膜囊腫較大治療(續(xù))內(nèi)異癥金標(biāo)準(zhǔn)治療腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物治療手術(shù)治療手術(shù)方法：經(jīng)腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)（首選）手術(shù)方式：保留生育功能手術(shù)，復(fù)發(fā)率40%

保留卵巢功能手術(shù)，復(fù)發(fā)率5%

根治性手術(shù)，無復(fù)發(fā)手術(shù)前用藥用2～3月使異位灶縮小、軟化術(shù)后用藥用藥2～3月使殘留異位內(nèi)膜萎縮減輕疼痛或推遲疼痛的復(fù)發(fā)藥物與手術(shù)聯(lián)合治療治療(續(xù))促進(jìn)生育妊娠不僅滿足了年輕患者希望生育的愿望，還能延緩子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。藥物、手術(shù)治療后仍不能受孕者，盡早行促排卵等助孕治療盡可能爭取在手術(shù)后半年內(nèi)受孕術(shù)后2年內(nèi)未孕者再妊娠的機(jī)率減少治療(續(xù))輔助生殖技術(shù)人工授精體外受精與胚胎移植主要步驟：藥物促進(jìn)與檢測卵泡發(fā)育

B超介導(dǎo)下取卵配子體外受精和胚胎體外培養(yǎng)胚胎移植和黃體支持卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射預(yù)防(provention)1.防止經(jīng)血逆流2.藥物避孕降低MET發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)2.避免醫(yī)源性引起內(nèi)異癥剖宮產(chǎn)術(shù)、輸卵管通液、宮頸及陰道手術(shù)，人流術(shù)。小結(jié)子宮內(nèi)膜異位癥是良性病變、但具有類似惡性腫瘤的浸潤、種植和復(fù)發(fā)等生物學(xué)行為。好發(fā)于—生育期婦女，絕經(jīng)后可萎縮。激素依賴性疾病、易復(fù)發(fā)常見癥狀—疼痛、不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹不適典型體征—盆腔內(nèi)觸痛結(jié)節(jié)或卵巢巧克力囊腫腹腔鏡或剖腹探查—診斷的金標(biāo)準(zhǔn)治療—藥物-手術(shù)-藥物子宮腺肌病定義(definition)子宮腺肌病(adenomyosis)：指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦半數(shù)合并子宮肌瘤15%合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。病因(etiology)子宮內(nèi)膜基底層損傷子宮內(nèi)膜基底層缺乏黏膜下層的保護(hù)高水平雌孕激素刺激病理(pathology)子宮均勻增大，但很少超過孕12周大小。1.彌漫型子宮腺肌病2.子宮腺肌瘤顯微鏡下肌層內(nèi)有子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)異位內(nèi)膜屬基底層內(nèi)膜對卵巢激素尤其是對孕激素不敏感異位腺體常處于增生期，僅偶爾見到局部區(qū)域有分泌期改變臨床表現(xiàn)及診斷1.下腹正中進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)，經(jīng)前1周開始，直至月經(jīng)結(jié)束，伴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，痛經(jīng)發(fā)生率15%-30%2.子宮均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬有壓痛經(jīng)期尤為顯著3.B-U：肌層中見