意外傷害賠償協(xié)議書樣本

第頁共頁意外傷害賠償協(xié)議書樣本甲方：（被害人姓名）身份證號碼：聯(lián)系電話：住址：乙方：（責(zé)任人姓名）身份證號碼：聯(lián)系電話：住址：鑒于甲方在XX年XX月XX日于（事故發(fā)生地點(diǎn)）發(fā)生了一起由乙方的過錯所導(dǎo)致的意外傷害事故，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方與乙方協(xié)商一致，自愿簽訂本意外傷害賠償協(xié)議書，以明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。一、事故經(jīng)過在XX年XX月XX日的XX時XX分，甲方在（事故發(fā)生地點(diǎn)）因乙方的過錯而受到了意外傷害，具體事故經(jīng)過如下：（詳細(xì)描述事故經(jīng)過）二、賠償義務(wù)1.乙方承認(rèn)對甲方的傷害負(fù)有責(zé)任，并同意支付相應(yīng)的賠償金。2.乙方同意為甲方的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)及其他與傷病治療相關(guān)的支出支付賠償金。3.乙方同意為甲方因此次事故而導(dǎo)致的工資、獎金、補(bǔ)貼等經(jīng)濟(jì)損失支付賠償金。4.乙方同意為甲方因傷勢造成的精神痛苦、軀體痛苦及其他非財(cái)產(chǎn)損失支付精神撫慰金。5.乙方同意為甲方的殘疾程度、失能程度及后續(xù)康復(fù)所需的相關(guān)費(fèi)用支付賠償金。6.乙方同意為甲方的死亡導(dǎo)致的喪葬費(fèi)以及被扶養(yǎng)人的生活費(fèi)支付賠償金。三、賠償金額1.根據(jù)甲方的實(shí)際損失情況，乙方同意支付賠償金額為人民幣（大寫）：（具體金額）。2.賠償金額一次性支付至甲方指定的銀行賬戶上，甲方應(yīng)提供真實(shí)、有效的銀行賬戶信息，乙方在接到銀行轉(zhuǎn)賬憑證后10個工作日內(nèi)支付賠償款項(xiàng)。3.在支付賠償金額前，甲方應(yīng)提供相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用、收入證明、殘疾程度鑒定證明等必要的材料，乙方在收到相關(guān)材料后進(jìn)行核實(shí)并進(jìn)行賠償。四、免責(zé)條款1.對于因以下原因?qū)е碌膿p害，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任：（1）甲方存在過錯或違反法律、法規(guī)導(dǎo)致的損害；（2）不可抗力因素導(dǎo)致的損害，如地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭等；（3）甲方故意自傷或自殺導(dǎo)致的損害；（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。五、解決爭議1.若在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；2.協(xié)商不成時，任何一方均可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。六、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，并具有法律效力；2.本協(xié)議項(xiàng)下所有款項(xiàng)均為甲方的合法權(quán)益，不得轉(zhuǎn)讓、抵押、借貸或以其他方式處置；3.本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充均須以書面形式達(dá)成并經(jīng)雙方簽字蓋章；4.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：