跟骨骨折的護(hù)理

跟骨骨折的護(hù)理跟骨的解剖概要跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主，呈長(zhǎng)而略帶弓形，跟骨后端為足跟的著力點(diǎn)之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)。跟骨后部隆突為跟骨結(jié)節(jié)，其向內(nèi)側(cè)突出的部分叫載距突，它與距骨頸接觸，支撐距骨頭并承擔(dān)體重。跟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭和第5跖骨頭形成足的3點(diǎn)負(fù)重，并形成足弓。第一跖骨.趾骨足橫弓

第五野情足骨內(nèi)側(cè)面圖

1

7

-

2足骨足舟骨第一模骨，5距骨跟骨外側(cè)縱弓內(nèi)側(cè)縱弓版骨足底弓小腿骨一、應(yīng)用解剖1.正常足底是三點(diǎn)負(fù)重，即由跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點(diǎn)組成負(fù)重面。跟骨和距骨組成足

弓的后臂，負(fù)擔(dān)60%的重量。足底負(fù)重點(diǎn)2.足部的負(fù)重弓足底負(fù)重弓示意圖3.跟骨結(jié)節(jié)是跟腱附著處，受比目

魚肌、腓腸肌收

縮的牽拉，使足

部出現(xiàn)跖屈動(dòng)作。跟腱跟骨結(jié)節(jié)、頸韌帶Cervical

lig.丶外側(cè)根(伸肌下支持帶)Lateral

root趾短伸肌Extensordigitorumbrevis

m.中間根(伸肌下支持帶)Intermediate

root距跟外側(cè)韌帶Lateral

talocalcanean

lig.跟腓韌帶Calcaneofibular

lig.前距關(guān)節(jié)面talararticular

surface內(nèi)側(cè)根(伸肌下支持帶)

Medial

root跗骨管韌帶

ament

of

tarsal

canal距跟骨間韌帶

ous

talocalcanean

lig.中距關(guān)節(jié)面alar

articular

surface載

距

突

Sustentaculum

tali跟

骨

溝Calcanealgroove后距關(guān)節(jié)面alar

articular

surface骰

關(guān)

節(jié)

面Cuboid

arichsurface跟舟足底明帶Plantarcalcane載

距

突Sustentaclim脛跟部三角Tibiocalcaneet海長(zhǎng)屈肌腱溝

Groove

fir

m

flexor

halles足底長(zhǎng)期帶

Longplantar足底方肌Quadratus蹲

展

機(jī)Abductor趾短屈Flexor

dgbrevis

m、小趾展Abi解剖形態(tài)學(xué)分歧

韌帶Bifurcated

lig.上

結(jié)

節(jié)Superiortubercle頸

嵴Cervical

crest跟

骨

體Bodycalcaneus跟

腱

calcaneus

(Achilles)下

面Inferioraspect上

面Superior

aspect跟骨小結(jié)節(jié)ICalcanealtubercle口[

上

山

|園外

側(cè)

面

LateralaspectMiddletalararticularsurface!前距關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)學(xué)骰

關(guān)

節(jié)

面跟舟足底韌帶Plantar

calcaneonavicular

lig.跟

腱(Achilles)

跟

骨

結(jié)

節(jié)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突-Medialprocess

ofcalcar內(nèi)

側(cè)

面

Medialaspect跟

腱/Tendocalcaneus外側(cè)根(伸肌下支持帶)中間根(伸肌下支持帶)Cakaneal

tuberosity跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30~45°的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，稱之Bohler角，為

跟距關(guān)系的重要標(biāo)

志，也是手術(shù)復(fù)位

好壞的標(biāo)準(zhǔn)。Gissane角認(rèn)識(shí)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)角

(bohler

角)意義構(gòu)成足弓后臂，彈簧作用維持足夠跖屈的力量骨折整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)30~45°跟骨載距突承受距骨頸，同時(shí)也是跟舟韌帶的附著處。跟骨底面觀

跟骨內(nèi)側(cè)面觀跟舟

韌帶載距突跟骨骨折是指由于各種原因?qū)е赂堑耐暾允軗p，是足部

較常見的損傷。其發(fā)病率為1.5%,好發(fā)于青壯年。常由于高處墜落，足跟著地，垂直暴

力自距骨傳導(dǎo)至跟骨，導(dǎo)致跟

骨壓縮或劈開。凡自高處墜下引起脊柱骨折時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢查有無跟骨骨折。跟骨骨折的定義跟骨骨折的定義X

線檢查，除攝側(cè)位片外，應(yīng)拍跟骨軸位像，以確定骨

折類型及嚴(yán)重程度。此外，

跟骨屬海綿質(zhì)骨，壓縮后常

無清晰的骨折線，有時(shí)不易

分辨，常須依據(jù)骨的外形改變。跟骨骨折的類型及病因o

(1)、跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折多為高處跌下時(shí)，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，

一般不需處理。(2)、跟骨結(jié)節(jié)水平(鳥嘴形)骨折為跟腱撕脫骨折的一種。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3

,且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，螺絲釘固定。(3)、跟骨載距突骨折為足內(nèi)翻位時(shí)，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，

極少見。

一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6

周。(4)、跟骨前端骨折較少見。損傷機(jī)制為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上跖屈。應(yīng)拍

X

線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6周即可。

(5)、跟骨骨折的病因包括接近跟距關(guān)節(jié)的骨折為跟骨體的骨折，損傷機(jī)制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X

線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關(guān)節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。二

、病因病理(

一

)病因1.傳達(dá)暴力所致：從高處墜下，足跟著地，身體重力傳至跟骨，造成骨折；傳達(dá)暴力所致骨折示意圖2.亦有少數(shù)系因跟腱牽拉而致撕脫骨折。撕脫骨折示意圖(二)病理根據(jù)骨折線是否波及跟距關(guān)節(jié)面分為兩類：1.不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折(1)跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折；(2)跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，又稱“鳥嘴形”骨折；(3)載距突骨折；(4)跟骨前端骨折；

(5)接近跟距關(guān)節(jié)的骨折。跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折模式圖跟骨結(jié)節(jié)橫行

骨折模式圖跟骨結(jié)節(jié)橫行

骨折X線示意骨折移位不大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變不大不波及跟距關(guān)節(jié)面骨折2.波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折(1)外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折(2)全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折此型最常見，跟骨體因擠壓而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小甚至成負(fù)角。跟骨體增寬并外翻，跟骨結(jié)節(jié)上移，骨折線波及跟距關(guān)節(jié)面。治療困難，必然產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折移位大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小或負(fù)角，不穩(wěn)定，彈性差，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎波及跟距關(guān)節(jié)面骨折Essex-Lopresti(1952)分型WANGBINdbG母8SandersClassificationr

TVPE

IVuruererersustentaculumT

TYPE

IIBⅢ

ACTYPE

IIAmedialcentrallateralTYPE

IICI

BCAB三、診斷要點(diǎn)1、外傷史，多由高處墜下；2、跟部腫痛，不能負(fù)重；3、跟部壓痛和叩擊痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增寬及內(nèi)、外翻畸形等跟骨骨折軸位X線示意圖跟骨骨折X線側(cè)位示意圖四、治療方法目的：恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角的正常角度，保證跟腱跖屈功能的完成，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)?！o移位：禁負(fù)重4～6周，外敷活血祛瘀藥·有移位：麻醉下手法整復(fù)克氏針撬撥法外固定支架石膏外固定預(yù)后：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎步行疼痛——

關(guān)節(jié)融合術(shù)(一)不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折1.移位不大，無需整復(fù)，局部制動(dòng)于屈膝跖屈3～4周即可，固定期間扶拐不負(fù)重步行鍛煉。2.骨塊明顯移位，應(yīng)予以整復(fù)：雙手緊扣跟骨兩側(cè)，先矯正骨折的側(cè)方移位和骨體增寬，然

后向下牽引以恢復(fù)結(jié)節(jié)

關(guān)節(jié)角；跟骨骨折小夾板

固定示意圖(二)波及跟距關(guān)節(jié)的骨折復(fù)位比較困難，應(yīng)盡可能矯正跟骨體的增寬和恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，兩周后在固定保護(hù)下早活動(dòng)晚負(fù)重，關(guān)節(jié)

面通過自行模糙而恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)

炎者，可考慮作關(guān)節(jié)融合術(shù)。跟骨骨折(calcaneusfractures)的特點(diǎn)：①最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%,約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，20%～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷。②預(yù)后差；因跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，且后遺癥多，預(yù)后較差。3年~5年喪失勞動(dòng)力。③治療方案?jìng)€(gè)體化強(qiáng)，方法多不統(tǒng)一。非手術(shù)治療適應(yīng)癥無移位的微小移位的未波及距下關(guān)節(jié)的骨折存在局部及全身手術(shù)禁忌e

缺點(diǎn)嚴(yán)重骨折無法恢復(fù)足弓高度及跟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的解剖

關(guān)系e

方法抬高固定冰敷加壓包扎手術(shù)治療的方法撬拔復(fù)位骨園針固定切開復(fù)位內(nèi)固定外固定支架術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)②

微創(chuàng)術(shù)適應(yīng)癥舌狀骨折優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小花費(fèi)少撬拔復(fù)位骨園針固定斯釘固定不牢，需要外固定切開復(fù)位內(nèi)固定心,手術(shù)適應(yīng)癥撬拔移位大的關(guān)節(jié)外骨折Zwipp

最近研究認(rèn)為：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位〈1mm關(guān)節(jié)外骨折致跟骨變寬、內(nèi)外翻且保守治療及撬拔復(fù)位無效外固定支架術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重跟骨粉碎骨折骨折拌軟組織損傷優(yōu)點(diǎn)早期負(fù)重方法關(guān)節(jié)融合術(shù)適應(yīng)癥波及距下關(guān)節(jié)的嚴(yán)重粉碎性骨折優(yōu)點(diǎn)早期形成骨性強(qiáng)直可較快恢復(fù)足的功能微創(chuàng)術(shù)及距下關(guān)節(jié)鏡eGavlik

認(rèn)為：25.5%手術(shù)直視距下關(guān)節(jié)復(fù)位實(shí)際在關(guān)節(jié)鏡下有移位。減小組織創(chuàng)傷---降低手術(shù)后并發(fā)癥e

手術(shù)適應(yīng)癥：eSanderⅡA、ⅡB型e方法：小切口放入關(guān)節(jié)鏡---撬拔---復(fù)位---經(jīng)皮螺絲釘固定護(hù)理評(píng)估1、

局部情況

足跟是否疼痛、腫脹及瘀斑，有無足內(nèi)、外翻功能障礙，足底是否扁平、增寬。2、

全身情況

高處墜下病人神志是否清楚，有無頭痛，耳、鼻流液，熊貓眼等顱底骨折征象；

有無背部疼痛及雙下肢活動(dòng)、感覺及大小便障礙

等脊柱骨折征象，從而判斷有無合并傷。3、

既往健康狀況。4

、X

線檢查

明確骨折部位及類型。跟骨骨折的預(yù)后e

圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥：1)傷口感染；切口皮緣壞死；皮瓣壞死。2)骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。3)內(nèi)固定件松動(dòng)，移位，斷裂。4)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。5)骨折畸形愈合；周圍關(guān)節(jié)及肌

腱干擾，活動(dòng)后疼痛。6)內(nèi)固定件對(duì)皮膚及周圍結(jié)構(gòu)的干擾。常見護(hù)理問題e1、

有合并顱底骨折的可能。2、

有合并脊柱骨折與脊髓損傷的可能。3、

潛在并發(fā)癥：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。護(hù)理措施非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理：1、

心理護(hù)理

高處墜落的病人常常存在恐懼的心

理，顧慮手術(shù)效果，擔(dān)憂骨折預(yù)后，易產(chǎn)生焦慮

心理。應(yīng)給予耐心的開導(dǎo)，介紹骨折的特殊性和

治療方法，并給予悉心的照顧，

以減輕或消除心

理問題。2、

飲食護(hù)理

宜高蛋白、高維生素、高鈣、粗纖

維及果膠成分豐富的食物。品種多樣，色香味俱

全，且易消化的食物。3、

體位

抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫

脹。4、

合并癥的觀察與處理：(1)顱底骨折

注意病人神志、瞳孔有無異常，有無頭

痛及其嚴(yán)重程度，有無噴射性嘔吐，有無耳鼻液漏，熊

貓眼等征象。出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)的處理：

A避免用力咳嗽。B不可局部沖

洗、阻塞外耳道和鼻腔；隨時(shí)以無菌棉球吸干流出的腦

脊液，保持口鼻耳清潔。

C

抬高頭部。(2)脊柱骨折

有無雙下肢感覺、活動(dòng)異常，大小便有

無障礙。5、

功能鍛煉

抬高患肢，24小時(shí)后開始主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理體位患肢血運(yùn)的觀察術(shù)前準(zhǔn)備合并癥的觀察與處理1、

顱底骨折(腦脊液漏)2、

脊柱骨折(神經(jīng)損傷)心