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第頁共頁工傷死亡賠償和解協(xié)議書協(xié)議書編號：【編號】甲方：【用人單位全稱】法定代表人（或委托代理人）：【甲方代表姓名】地址：【甲方地址】聯(lián)系電話：【甲方聯(lián)系電話】乙方：【工傷亡者家屬或受托人】法定代表人（或委托代理人）：【乙方代表姓名】地址：【乙方地址】聯(lián)系電話：【乙方聯(lián)系電話】經甲、乙雙方協(xié)商一致，為解決工傷死亡賠償事宜，特達成如下協(xié)議：第一條協(xié)議背景乙方是【工傷亡者】的家屬（或受托人），工傷傷亡事件于【事件發(fā)生日期】在甲方的【工作場所或工作環(huán)境】發(fā)生，工傷已被認定為【工傷等級】，乙方擁有依法要求甲方承擔相應賠償責任的權利。第二條賠償協(xié)議1.甲方同意按照《中華人民共和國工傷保險法》的規(guī)定，支付工傷死亡的基本賠償金、喪葬費及特別工傷撫慰金總計【賠償金額】人民幣給乙方。2.甲方已向乙方支付基本賠償金【金額】人民幣，其余金額【金額】人民幣將在本協(xié)議簽訂后【簽訂協(xié)議后時間】個工作日內支付。3.乙方同意以收取上述賠償金額作為對甲方的一切賠償要求的完全解決，并鄭重聲明不再就此事項追究甲方的任何法律責任。4.乙方同意自愿放棄向甲方追究的權益范圍包括但不限于：遺屬撫恤金、失足金、住房補助、教育補助等其他與工傷死亡相關的賠償或補助。5.甲方同意依法辦理工傷保險賠償事宜，并承擔全部相關手續(xù)和費用，同時向有關部門報備并如實填報辦理工傷賠償手續(xù)。第三條協(xié)議效力1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，并具有法律效力。2.本協(xié)議的簽訂并不影響雙方享有依法請求有關單位及人員的其他合法權益。第四條爭議解決本協(xié)議的解釋、效力履行及爭議的解決，均適用中華人民共和國法律。第五條補充協(xié)議對本協(xié)議的具體內容，如有需要，雙方可另行簽訂補充協(xié)議。第六條附則1.本協(xié)議正本共【份數】份，甲、乙雙方各執(zhí)【份數】份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議一旦簽字蓋章，即表示甲、乙雙方對協(xié)議內容已認真閱讀、理解并同意執(zhí)行。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：

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