婦產(chǎn)科期末復習重點歸納

第三章女性生殖系統(tǒng)生理

第一節(jié)婦女一生各階段有不同的生理特點

根據(jù)婦女的年齡和內(nèi)分泌變化將女性一生分7個階段（只需掌握分為哪七個期）：

一、胎兒期才女性性腺——卵巢；副中腎管發(fā)育成女性生殖道

二、新生兒期是指出生后4周內(nèi)這一段時期卵巢——幼稚狀態(tài)

出生后一周內(nèi)可有：1、乳房隆起或少許泌乳2、陰道分泌物少許或為血性

這一周內(nèi)的改變是由于女嬰脫離母體內(nèi)的高激素水平引起的。

三、兒童期是指從出生后4周——12歲左右這段時期：兒童早期、兒童后期

下丘腦一垂體一卵巢軸的抑制狀態(tài)

陰道、子宮、卵巢、輸卵管——幼稚狀態(tài)

子宮、卵巢、輸卵管的位于腹腔內(nèi)

四、青春期是指從乳房發(fā)育等第二性征出現(xiàn)到生殖器官逐漸發(fā)育成熟，獲得性生殖能力的生長發(fā)育期

第一性征發(fā)育：生殖器官的發(fā)育（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）

第二性征：音調(diào)變高、乳房發(fā)育、女性體態(tài)

月經(jīng)來潮：月經(jīng)初潮是青春期開始的一個重要標志。，

五、性成熟期

六、絕經(jīng)過渡期是指卵巢功能開始衰退直到最后一次月經(jīng)的時期。

七、絕經(jīng)后期

第二節(jié)月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)

月經(jīng)：伴隨卵巢的周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。規(guī)律月經(jīng)是生殖功能成熟的重要標志。

月經(jīng)初潮：月經(jīng)第一次來潮，13?15歲

月經(jīng)血的特點：經(jīng)血不凝，暗紅色，只有在出血多的情況下出現(xiàn)血凝塊。經(jīng)血不凝是因為經(jīng)血內(nèi)含大量纖維蛋

白酶，由于纖溶酶對纖維蛋白的溶解，從而引起經(jīng)血不凝。

月經(jīng)周期：月經(jīng)周期從月經(jīng)來潮第一天算起。兩次月經(jīng)第1日的間隔時間稱為一個月經(jīng)周期，一般為28?30日。提

前或延后5II左右屬正常范圍。

月經(jīng)持續(xù)時間及出血量：正常月經(jīng)持續(xù)時間為2?7日。月經(jīng)血量多于80ml即為病理狀態(tài)。

第三節(jié)卵巢功能及周期變化

二、卵巢的周期性改變

卵泡=卵細胞+顆粒細胞+卵泡膜

卵泡生長過程可以分4個階段：①始基卵泡②竇前卵泡③竇狀卵泡④排卵前卵泡：即成熟卵泡

排卵的時間：一般發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14天左右

黃體形成:排卵后7?8日（相當于月經(jīng)周期第22日左右）黃體發(fā)育達最高峰，稱成熟黃體，直徑?般為1?2cm。

黃體退化:卵子未受精，在排卵9?10日黃體開始萎縮，黃體衰退后月經(jīng)來潮。一般黃體壽命為12-16日，平均14

日-

三、卵巢性激素的周期性變化

?雌激素：排卵前一第一高峰排卵后7-8日黃體成熟時一第二高峰

?孕激素：排卵后7-8日黃體成熟時f達最高峰

中雌激素在排卵時和黃體成熟時各有一個高峰干孕激素僅在黃體成熟時有一個高峰

?雄激素：主要來自腎上腺，少量來自卵巢。排卵前，在LH峰作用下，卵巢分泌雄激素增多，可以促進非優(yōu)

勢卵泡閉鎖和促進性欲。

【女性生殖系統(tǒng)生理】復習重點

1、卵巢的功能包括：生殖功能和內(nèi)分泌功能。生殖功能是指卵巢產(chǎn)生卵子并排卵；內(nèi)分泌功能是指卵巢分泌性

激素，包括雌激素、孕激素和少量雄激素。

2、卵巢排卵的前提條件時什麼？卵巢排卵的前提條件時FSH和LH高峰。

3、雌激素和孕激素的生理作用

雌激素|對生殖系統(tǒng)的生理作用:

子宮:促使和維持子宮發(fā)育和成熟；增加子宮肌肉對縮宮素的敏感性。促使子宮內(nèi)膜增殖、修復。

宮頸：宮頸粘液增加，稀薄透明，富有彈性，易于拉絲。

輸卵管：促進輸卵管肌層發(fā)育和上層分泌，加強輸卵管平滑肌收縮。

陰道上皮：促使陰道上皮增生角化，使得粘膜變厚；增加細胞內(nèi)糖原，維持陰道酸性環(huán)境。

外生殖器：使陰唇發(fā)育豐滿，色素加深。

卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進卵泡發(fā)育。

下丘腦、垂體：通過對下丘腦和垂體的正負反饋調(diào)節(jié)，控制促性腺激素的分泌。

乳房：促進乳腺管增生，乳頭乳暈著色。

代謝：促進水鈉潴留,降低血中膽固醇水平，維持和促進骨代謝。

孕激素|對生殖系統(tǒng)的生理作用:

子宮也表現(xiàn)在兩個方面：降低子宮肌肉對縮宮素的敏感性，抑制宮縮，促使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，

為受精卵做準備。

宮頸：宮頸粘液減少，粘稠渾濁。易斷裂。

輸卵管：抑制輸卵管平滑肌收縮。

陰道上皮：加快陰道上皮脫落。

下丘腦、垂體：在月經(jīng)中期增強雌激素對垂體LH排卵峰釋放的正反饋作用，在黃體期孕激素對下丘腦垂體有

負反饋作用，抑制促性腺激素的釋放。

乳房：促進乳腺及腺泡的發(fā)育。

代謝：促進水鈉排泄。

體溫：對卜一丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有興奮作用，可使基礎(chǔ)體溫在排卵后升高0.3—0.50C。

雌激素孕激素

子宮肌子宮收縮力增強松弛

催產(chǎn)素敏感增高降低

子宮內(nèi)膜增生轉(zhuǎn)化分泌期

宮頸口松弛閉會

粘液分泌增加減少

質(zhì)稀薄變稠

易拉絲拉絲減少

輸卵管加強輸卵管收縮抑制輸卵管收縮振幅

陰道上皮增生和角化細胞脫落加快

乳腺管增生乳頭、乳暈著色乳腺腺泡發(fā)育

卵泡發(fā)育

卵泡發(fā)育必需

卵巢積儲膽固醇

下丘腦正負反饋調(diào)節(jié)負反饋

鈉、水潴留排泄

鈣促骨鈣沉積

體溫排卵后升高0.3?0.5℃

4、幽內(nèi)￡遜熊幽理性圖幻卵巢內(nèi)分泌功能的周期性變化是指隨著卵巢生殖功能的周期性變化而出現(xiàn)的

雌激素孕激素的分泌變化，雌激素的分泌在排卵前達第一次高峰，在排卵后7—8日黃體成熟時達第二個高峰；

孕激素的分泌在排卵后7——8日黃體成熟時達分泌高峰。

第四節(jié)子宮內(nèi)膜的周期性變化

子宮內(nèi)膜的組織學變化

子宮內(nèi)膜：（一）功能層：又分為海綿層與致密層?（二）基底層。

功能層受卵巢激素的影響而隨卵巢呈周期性變化。

1.在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜上皮與間質(zhì)細胞呈增生狀態(tài)——增生期。

2.在黃體形成后孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)——分泌期。

3.一個月經(jīng)周期為28日，可分為3期。

（1）增生期:月經(jīng)周期的笫5-14日，相當壬卵泡發(fā)育成熟階段。在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜修復腺體和間質(zhì)

細胞呈增生改變。增生期又可分早、中、晚3期。①增生期早期②增生期中期③增生期晚期

（2）分泌期:占月經(jīng)周期的后一半。排卵后，卵巢內(nèi)形成黃體，分泌雌激素與孕激素，能使子宮內(nèi)膜占月增厚，腺體

增大。分泌期也分早、中、晚期3期。①分泌期早期②分泌期中期③分泌期晚期

（3）月經(jīng)期在月經(jīng)周期的第1?4日。體內(nèi)雌激素水平很低，無孕激素存在。

第四章妊娠生理

第一節(jié)受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床

定義：妊娠是指胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程?！救焉锸且粋€非常復雜，非常協(xié)調(diào)的生理過程】

大約38周，（266天）

受精一———.....-分娩（胎兒，胎盤，和胎膜自母體排出）

三個階段：

第一個階段妊娠早期（12w末以內(nèi)）

第二個階段妊娠中期⑴?27w末）

第三個階段妊娠晚期（28?40w）

妊娠滿37周至不滿42足周稱足月妊娠

受精卵著床定義：受精后6?7日，晚期胚泡透明帶消失后逐漸埋入子宮內(nèi)膜并被子宮內(nèi)膜覆蓋，這個過程。

卵子f輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處f待受精一精子獲能一穿過次級卵母細胞透明帶一受精的開始f卵原核與精原核

融合一受精完成一受精卵有絲分裂一向?qū)m腔移動一受精后第4日一進入宮腔一受精后第6?7日一著床。

過程：⑴定位⑵黏附⑶穿透

條件：⑴透明帶消失⑵滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞層⑶胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育、功能協(xié)調(diào)⑷孕婦體

內(nèi)有足夠的孕酮

第三節(jié)胎兒附屬物的形成與功能

-、胎兒附屬物的形成①胎盤②胎膜③臍帶④羊水

胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜（也稱叢密絨毛膜）和底蛻膜構(gòu)成。

胎膜胎膜由絨毛膜和羊膜組成。

臍帶足月胎兒臍帶長30?70cm,臍帶中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。

★胎盤功能L物質(zhì)交換功能（1）氣體交換（02、CO2）：通過血管合體膜在母兒間以簡單擴散方式進行，不

需氣體分壓的明顯差別（2）營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)（3）排出胎兒代謝產(chǎn)物

2.防御功能（有限的）

3.合成功能人絨毛膜促性腺激素ECG）功能:①維持月經(jīng)黃體壽命、發(fā)育為妊娠黃體，以維持妊娠一主要功

能②促進雌激素、孕酮的形成③抑制母體對胚胎的排斥④刺激胎兒睪丸分泌睪丸酮，促進男性性分化⑤刺

激甲狀腺活性

4.免疫功能

★胎盤物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運方式

簡單擴散：高一低，不耗能（02、CO2、水、電解質(zhì)等）

易化擴散：高一低，不耗能，有專一載體，速度快，到一定濃度速度明顯減慢（葡萄糖）

主動轉(zhuǎn)運（主動運輸）：低一高，需要能量，（氨基酸、水溶性維生素、鈣、鐵等）

其他轉(zhuǎn)運：細胞胞飲：較大物質(zhì)可通過血管合體膜裂隙或通過胞飲作用（細胞膜內(nèi)陷吞噬后融膜，形成小泡）

向細胞內(nèi)移動，（大分子蛋白、免疫球蛋白）

羊水的功能：

1、保護胎兒：①保護胎兒不受擠壓，防止胎體畸形及胎肢粘連；②避免子宮肌壁或胎兒壓迫臍帶；③保持羊

膜腔內(nèi)恒溫；④有利于胎兒體液平衡；⑤臨產(chǎn)時使宮縮壓力均勻分布。

2、保護母體：①妊娠晚期減少因胎動所致的不適感；②臨產(chǎn)后，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道；③破膜后沖

洗陰道，減少感染機會。

第四節(jié)妊娠期母體變化

一、生殖系統(tǒng)及乳房的變化

（1）子宮體：

子宮底部增長最快,子宮下段次之，子宮頸最少。主要是子宮肌細胞肥大胞漿內(nèi)充滿了有收縮活性的肌動蛋白和肌漿

球蛋白。

妊娠12?14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，特點為稀發(fā)和不對稱，無疼痛感覺，稱為BraxtonHicks收縮。

（2）子宮峽部：妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至7?10cm。

（3）宮頸：于妊娠早期充血、水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸粘液分泌量增多。臨產(chǎn)時，宮頸管變短并出

現(xiàn)輕度擴張。

2.卵巢：略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。

3.輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，可見蛻膜反應(yīng)。

4.陰道：充血水腫呈紫藍色，皺裳增多，伸展性增加。陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH

值降低，

5.外陰：外陰皮膚增厚，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織變松軟，故伸展性增加。

6.乳房的變化：乳房于妊娠早期開始增大，充血。腺泡增生使乳房較硬切。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑。

二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

1.心臟心臟向左、向上、向前移位，心濁界稍擴大。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%,心率每分鐘增加

10-15次。心尖部聞及柔和吹風樣收縮期雜音。

2.心搏量心搏量自妊娠10周增加，妊娠32?34周達高峰。

3.血壓在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高,脈壓稍增大。

4.靜脈壓下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴張，易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

三、血液的變化

1.血容量

血容量于妊娠32?34周達高峰，增加30%?45%,平均增加1500ml。

2.血液成分

（1）紅細胞：紅細胞比容降低至0.31?0.34。為適應(yīng)紅細胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，易缺鐵。

（2）白細胞：從妊娠7?8周開始增加，妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多。

（3）凝血因子：妊娠期血液處壬高凝狀態(tài)。凝血因子n、v、vn、vm、ix、x均增加，僅凝血因子Xi、vm降低。血

小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時間及凝血活酶時間輕度縮短。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，優(yōu)球蛋白溶解時間延

長，妊娠期間纖溶活性降低。

（4）血漿蛋白：主要是清蛋白減少。

四、泌尿系統(tǒng)的變化

腎血漿流量及腎小球濾過率增加，代謝產(chǎn)物排泄增多。

妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張、增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎

孕婦長時間處于仰臥位姿勢，能弓I起回心血量減少，心排出量減少使血壓卜降，稱為仰臥位低血壓綜合癥。

【妊娠生理】復習重點

什麼是妊娠？

4什么是受精卵的著床？受精卵著床的過程是什么？

r胎盤的功能有哪些？

47胎盤物質(zhì)交換和轉(zhuǎn)運的方式有哪些？各自有哪些特點？

r胎兒的附屬物有哪些？

67羊水的功能有哪些？

第十五章正常分娩

分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩出的過程。

早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn)。

足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn)；

過期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后分娩稱過期產(chǎn)。

第一節(jié)影響分娩的因素

決定分娩的四大因素：產(chǎn)力；產(chǎn)道；胎兒；精神心理因素

正常分娩：若產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒能順利經(jīng)陰道自然娩出。

1、產(chǎn)力：將胎兒及其附著物從宮腔內(nèi)逼出的力量。包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱

腹壓）、肛提肌收縮力

（一）子宮收縮力（是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力）的特點（必考）:1.節(jié)律性2.對稱性3.極性4.縮復作用

2、產(chǎn)道

（一滑產(chǎn)道

1.骨盆各平面及其徑線

（1）骨盆入口平面：呈橫橢圓形

1）入口前后徑（真結(jié)合徑）:恥骨聯(lián)合上緣中點至舐岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm

2）入口橫徑:左右骼恥緣間的最大距離，平均值約為13cm

3）入口斜徑：左舐骼關(guān)節(jié)至右能恥隆突間的距離為左斜徑;右舐骼關(guān)節(jié)至左骼恥隆突間的距離為右斜徑，平

均值約為12.75cm。

（2）中骨盆平面:骨盆最小平面，呈長橢圓形

前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至舐骨下端間的距離，平均值約為11.5cm。

橫徑:也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離,平均值約為lOcm,是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與

分娩機制關(guān)系密切。

（3）骨盆出口平面

兩個不同平面的三角形組成

出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至舐尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm

出口橫徑:也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，平均值約為9cm

出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為6cm

出口后矢狀徑:舐尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm

.若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和＞15cm時，一般大?。?-7斤）的妊娠足月胎頭可通過后

三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

骨盆軸與骨盆傾斜度

①骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點的曲線，

②骨盆傾斜度：一般為60。。若角度過大，常影響胎頭銜接。

2.軟產(chǎn)道

由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。

（1）子宮下段的形成：子宮下段山子宮峽部形成。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長達7?10cm。子宮肌纖維的縮

復——上段厚，下段薄—形成環(huán)狀隆起一生理縮復環(huán)。

（2）宮頸的變化①宮頸管消失：②宮口擴張：是子宮收縮及縮復向上牽拉的結(jié)果。

（3）骨盆底、陰道及會陰的變化陰道粘膜皺裳展平，會陰體變薄。

3、胎兒

（一）胎兒大小

胎頭顱骨

矢狀縫、前囪、后鹵可輕度變形，利于胎兒娩出

胎頭徑線

（1）雙頂徑（BPD）:9.3cm（2）枕額徑：11.3cm（3）枕下前囪徑：為前因中央至枕骨隆突下方相連處之間的

距離，妊娠足月兒時平均約95cm（4）枕領(lǐng)徑：］3.3cm。

（二）胎位縱產(chǎn)式、橫產(chǎn)式矢狀縫和囪門是確定胎位的重要標志

（三）胎兒畸形腦積水、聯(lián)體兒

第三節(jié)枕先露的分娩機制

分娩機制：胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應(yīng)轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過

程。

枕左前位的分娩機制（順序不能亂）：

1.銜接：胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平。

初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警存在頭盆不稱。

2.下降：下降動作貫穿于分娩全過程

3.俯屈胎頭最小的枕下前囪徑取代較長的枕額徑

4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)適應(yīng)中骨盆及出口平面前后徑大于橫徑的特點

5.仰伸胎頭以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口

6.復位及外旋轉(zhuǎn)胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱為復位。前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45度時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口

前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

7.胎肩及胎兒娩出外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出

第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程

（一）先兆臨產(chǎn)1.假臨產(chǎn)；2.胎兒下降感；3.見紅：臨產(chǎn)前24—48小時內(nèi)，是分娩即將開始較可靠的征象

（二）臨產(chǎn)的診斷：臨產(chǎn)開始的標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴

隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

（三）總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

總產(chǎn)程指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。

第?產(chǎn)程又稱宮頸擴張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦：11—12小時，經(jīng)產(chǎn)婦：6

-8小時

第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦：1一2小時，不超過2小時；經(jīng)產(chǎn)婦：不超過1小

時

第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。5—15分鐘，不超過30分鐘

第五節(jié)第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）臨床表現(xiàn)

1.規(guī)律宮縮2.宮口擴張3.胎頭下降程度4.胎膜破裂

（二）處理

1.觀察子宮收縮

2.觀察胎心：宮縮間歇，潛伏期：1—2小時，活躍期：15—30分鐘，每次聽1分鐘

3.宮口擴張及胎頭下降——產(chǎn)程圖：胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標明胎頭下降程度

處理

4.胎膜破裂：立即聽胎心，羊水性狀、量，有無宮縮，破膜時間

5.精神安慰

6.測血壓：4—6小時一次

7.飲食

8.活動與休息

9.排尿與排便：2—4小時排尿一次，必要時灌腸

10.肛門檢查

11.陰道檢查

第六節(jié)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）臨床表現(xiàn)

1、自然破膜、人工破膜

2、宮縮增強、排便感

★3、胎頭撥露：宮縮時胎頭露出陰道II,露出部分不斷增大，宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi),為胎頭拔露。

★4、胎頭著冠：當胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮,為胎頭著冠

（二）處理

1.密切監(jiān)測胎心：5—10分鐘一次，胎兒監(jiān)護儀

2.指導產(chǎn)婦屏氣：正確應(yīng)用腹壓

3.接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口4cm

4.接產(chǎn)

（1）會陰撕裂的誘因:會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快

（2）接產(chǎn)要領(lǐng):保護會陰的同時，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口

（3）接產(chǎn)步驟

（4）會陰切開指征:會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，

應(yīng)行會陰切開術(shù)。

（5）會陰切開術(shù):包括會陰后-斜切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)。

第七節(jié)第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（-）胎盤剝離征象有：（重點）

（1）宮體變硬呈球形，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達臍上；

（2）剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；

（3）陰道少量流血；

（4）用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

（-）胎盤剝離及排出方式有兩種：

（1）胎兒面娩出式（2）母體面娩出式

（三）處理

1.新生兒處理：（1）清理呼吸道（2）阿普加評分（3）處理臍帶（4）處理新生兒

2.協(xié)助胎盤娩出

3.檢查胎盤胎膜

4.檢查軟產(chǎn)道

5.預防產(chǎn)后出血

【正常分娩】復習重點

1.影響分娩的因素有哪些？

2.何謂產(chǎn)力?產(chǎn)力包括哪些內(nèi)容？臨產(chǎn)后的子宮收縮力有哪些特點？

3.試述骨盆入口前后徑、中骨盆橫徑及骨盆出口橫徑及其正常值。

4.何謂分娩機制？試述枕左前位的分娩機制的實際順序。

5.何謂總產(chǎn)程？臨床分為幾個產(chǎn)程？

6.試述接正常產(chǎn)的要領(lǐng)。

7.何謂胎頭撥露和胎頭著冠？

8.胎盤剝離有哪些征象？

第九章流產(chǎn)

概念指妊娠不足28周（＜28周）,胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流產(chǎn)。

/早期流產(chǎn)（12周以前，80%）先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)腹痛

流產(chǎn)abortionf晚期流產(chǎn)（12—28周）先出現(xiàn)腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），后出現(xiàn)陰道流血

、自然流產(chǎn)（10—15%）

,人工流產(chǎn)

二、病因

①胚胎因素染色體異常：遺傳因素；感染；藥物

染色體異常的胚胎有50%-60%發(fā)生早期自然流產(chǎn)。

②母體因素

1.全身性疾病:嚴重感染、高熱；嚴重貧血；慢性腎炎、高血壓

2.生殖器官異常

3.內(nèi)分泌異常：黃體功能不足、甲狀腺功能減退、嚴重糖尿病未能控制。

4.強烈應(yīng)激：手術(shù)、性交、子宮創(chuàng)傷、精神創(chuàng)傷

5.不良習慣：過量吸煙、酗酒，吸毒等

③免疫功能異常

調(diào)節(jié)性T細胞與效應(yīng)性T細胞平衡失調(diào)；母體對胚胎或胎兒的免疫耐受降低

父方的人白細胞抗原，胎兒抗原，母胎血型抗原不合，抗精子抗體

④環(huán)境因素：放射線、礎(chǔ)、鉛、甲醛、苯等

五、臨床類型

先兆流產(chǎn)

癥狀：少量陰道流血，下腹隱脹痛，無妊娠物排出

體征:宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符

難免流產(chǎn)

癥狀：陰道流血增多，下腹痛加劇，陰道流液，無妊娠物排出

體征:宮口擴張，胎膜破裂，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小

不全流產(chǎn)

癥狀：大量陰道流血，休克，腹痛減輕，部分妊娠物排出，癥狀最嚴重

體征:宮口擴張，宮口有妊娠物堵塞，子宮小于停經(jīng)周數(shù)

完全流產(chǎn)

癥狀：陰道流血少或停止，腹痛消失

體征:宮口關(guān)閉，子宮正常大小或略大

先兆流產(chǎn)一繼續(xù)妊娠

、難免流產(chǎn)f完全流產(chǎn)

'不全流產(chǎn)

六、診斷和治療

★先兆流產(chǎn)

診斷：癥狀：陰道流血，腹痛；體征超聲HCGP

治療①臥床休息，減少刺激②心理治療

③針對病因治療：黃體功能不足者：黃體酮、HCG；甲狀腺功能減退者：甲狀腺素片

③動態(tài)監(jiān)測：臨床表現(xiàn)、B超、血HCG

★難免流產(chǎn)

診斷：癥狀：陰道流血，腹痛；體征超聲HCGP

治療：一旦確診盡早終止妊娠：早期流產(chǎn)——刮宮；晚期流產(chǎn)——引產(chǎn)+刮宮預防感染

★不全流產(chǎn)

診斷：癥狀：陰道流血，腹痛

治療：及時清宮；支持治療；預防感染

★完全流產(chǎn)

診斷：癥狀：陰道流血，腹痛

治療：回家休息

七、特殊類型的流產(chǎn)

稽留流產(chǎn)

概念：又稱過期流產(chǎn)，胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者。

診斷：臨床表現(xiàn)要點：宮內(nèi)滯留妊娠物已死；宮較停經(jīng)周數(shù)小；HCG超聲

治療：1.凝血功能測定(1)血常規(guī)及CT.BT.PCT(2)血纖維蛋白原、凝血酶原時間、3P試驗

2.雌激素準備

3.<12周謹慎刮宮，防治并發(fā)癥；>12周引產(chǎn)

4.凝血功能障礙者，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再刮宮

習慣性流產(chǎn)

概念：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上者稱習慣性流產(chǎn)。近年國際上已常用復發(fā)性流產(chǎn)(recurrentabortion)替代習慣性

流產(chǎn)，改為連續(xù)2次及2次以上的自然流產(chǎn)。

病因：早期流產(chǎn)：主要有胚胎染色體異常、免疫異常、內(nèi)分泌不足等晚期流產(chǎn)：主要是宮頸內(nèi)口松弛，

子宮畸形、子宮肌瘤等

治療：

1.孕前明確原因：卵巢功能檢查；染色體檢查；血型鑒定；精液檢查；生殖道檢查

2.針對病因

早期流產(chǎn)：黃體酮或HCG,超過已往流產(chǎn)孕周

晚期流產(chǎn)：宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)、內(nèi)口修補術(shù)

流產(chǎn)合并感染

診斷：流產(chǎn)史；感染癥狀

治療：原則：一是迅速控制感染，二是盡快清除宮內(nèi)妊娠物

【流產(chǎn)】復習要點和要求

要求1、掌握流產(chǎn)的不同發(fā)展階段和處理2、熟悉特殊類型流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及處理原則

思考題

1.何謂流產(chǎn)？早期流產(chǎn)與晚期流產(chǎn)癥狀出現(xiàn)先后有何不同？

2.試述先兆流產(chǎn)與難免流產(chǎn)的鑒別要點。

各種流產(chǎn)鑒別診斷

類型先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)

流血少增多多少到無

腹痛輕加重減輕無

組織排出無無常有(部分)有(完全)

宮頸口閉可能擴張擴張或組織堵塞閉

宮體與孕周相符相符或略少少于孕周正常或略大

B超胚胎存活胚胎死亡殘留組織正常宮腔

HCG+滴度高滴度低滴度低滴度低

處理保胎盡早刮宮立即刮宮不必刮宮

第二節(jié)異位妊娠

,、病因

婦科常見的急腹癥之一。受精卵于子宮體腔外著床。

妊娠部位：輸卵管、卵巢、腹腔及宮頸妊娠。以輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。壺腹部占60%,其次峽

部，占25%,傘部及間質(zhì)部妊娠少見。

（一"）病因：

1.輸卵管炎癥輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。

2.輸卵管手術(shù)史絕育術(shù)、輸卵管粘連分離術(shù)及成形術(shù)。

3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、憩室或有副傘等。

4.輔助生殖技術(shù)近年來隨著輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠的發(fā)生率增加。

5.避孕失敗

6.其他子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。

二、病理

（一）輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

1.流產(chǎn)型：多見于輸卵管壺腹部妊娠，妊娠8?12周。

完全流產(chǎn)：出血不多。

不全流產(chǎn)：反復出血，形成盆腔血腫。

2.破裂型：峽部妊娠，在妊娠6周左右。出血較多，短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血；亦反復出血，在盆腹腔內(nèi)

形成血腫。

間質(zhì)部妊娠少，后果嚴重°可維持妊娠4個月左右發(fā)生破裂，短時間內(nèi)導致失血性休克。

3.繼發(fā)腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后，繼續(xù)生長

成繼發(fā)性腹腔妊娠。

（二）子宮的變化

有停經(jīng)史，子宮增大、軟。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)或增生期改變，有時可見Arias-Stell（A-S）反應(yīng)，診

斷有一定價值。

三、臨床表現(xiàn)

與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短有關(guān)。

（-）停經(jīng)

1.停經(jīng)：6?8周停經(jīng)。

2.腹痛：主要癥狀。伴有惡心嘔吐、肛門墜脹感。

3.陰道流血:不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經(jīng)量。

4.暈厥與休克：腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，與陰道流血量不成比例。

5.下腹部包塊（盆腔或附件區(qū)血腫）。

（二）體征

貧血貌，血壓下降及休克表現(xiàn)。卜腹有壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，下腹可觸及包塊。

子宮略大，附件壓痛。后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯；附件區(qū)可觸及囊性腫塊，明顯觸痛。

四、診斷和鑒別診斷

（一）病史與體征

輸卵管妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)與破裂，停經(jīng)及腹痛病史很重要。

（二）輔助檢查

1.陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：簡單可靠的診斷方法。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液，為暗紅色不凝固血液。

2.妊娠試驗：B-HCG檢測（多采用放射免疫法測定血B-HCG,或酶聯(lián)免疫法測定尿BTICG）。

3.超聲診斷：特點：子宮增大但宮腔內(nèi)無孕囊；宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，有胚芽及原始心管搏動。

4.子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮的目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。刮出物作病理檢查。

5.腹腔鏡檢查：提高異位妊娠的診斷準確性。休克禁作腹腔鏡檢查。

（三）鑒別診斷

與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別。可從停經(jīng)史、腹痛、陰道流血、有

無休克及程度、體溫、盆腔檢杏等情況及血紅蛋白（血色素）、后穹窿穿刺、BTICG、B超等輔助檢查進行鑒別

診斷。

五、治療

治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。

(-)手術(shù)治療

自體輸血條件：妊娠＜12周、胎膜未破、出血時間〈24小時、血液未受污染，鏡卜紅細胞破壞率＜30%。

(二)藥物治療

1,化學藥物治療：主要早期輸卵管妊娠。

①無藥物治療的禁忌證；

②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；

③輸卵管妊娠包塊直徑W4cm；

④血6?HCGV2000U/L；

⑤無明顯內(nèi)出血。

常用藥：甲氨蝶吟——用藥后14日尿HCG卜降，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。

2.中藥治療：以活血化淤、消屐為治則。

(三)期待療法

適用于：①腹痛輕，出血少；②血HCG低于1000U/L；③輸卵管妊娠包塊＜3cm或未探及;④無腹腔內(nèi)出血。

第三節(jié)早,

妊娠滿28周至不滿37足周(196?258日)間分娩者稱早產(chǎn)。

?、原因

(1)下生殖道及泌尿道感染，急性腎盂腎炎等；

(2)胎膜早破、絨毛膜羊膜炎；

(3)子宮膨脹過度及胎盤因素：羊水過多、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝等；

(4)妊娠合并癥與并發(fā)癥：妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠合并心臟病、慢性腎炎、病毒性肝炎、

急性腎盂腎炎、急性闌尾炎、嚴重貧血、重度營養(yǎng)不良等。

(5)子宮畸形

(6)宮頸內(nèi)口松弛。

(7)吸煙》10支/d,酗酒。

二、臨床表現(xiàn)

主要是子宮收縮，伴有少許陰道流血。

三、診斷

既往有晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)史及產(chǎn)傷史。孕28周后出現(xiàn)至少10分鐘：次的規(guī)律宮縮，伴頸管縮短，可診斷先兆早產(chǎn)。

早產(chǎn)臨產(chǎn)1.出現(xiàn)規(guī)律宮縮2.官頸擴張1cm以h3.宮頸展280%

四、治療

治療原則：抑制宮縮。胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時，設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。

(1)臥床休息。

(2)促胎肺成熟治療

(3)抑制宮縮治療常用的藥物有：利托君、沙丁胺醉、硫酸鎂、鈣拮抗劑(硝苯地平)、前列腺素合成酶抑制

劑即引味美辛)。

(4)控制感染。

(5)終止早產(chǎn)指征

(6)分娩期處理

預防新生兒呼吸窘迫綜合征：地塞米松5mg肌內(nèi)注射，每日3次，連用3日。

第十章妊娠期高血壓疾病

一、概念

妊娠期高血壓疾病是妊娠所特有的疾病，此病主要表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿癥侯群，嚴重

時發(fā)生抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，以至危及母兒生命。妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，其

發(fā)生率大約9.4%—10.4%,本病孕婦的死亡率46.9/10萬，圍生兒死亡率達16.6%°。13.6%。(正常)。

孕產(chǎn)婦死亡的四大原因：

1、產(chǎn)后出血2、妊娠期高血壓疾病3、妊娠合并心臟病4、產(chǎn)褥感染

二、病因：迄今尚不十分清楚，主要病因有以下學說:

1、子宮螺旋小動脈重鑄不足2、炎癥免疫激活3、血管內(nèi)皮細胞受損：胎盤血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其他臟器

4、遺傳因素

5、營養(yǎng)缺乏：以白蛋白減少為主的低蛋白血癥；鈣、鎂、鋅、硒等缺乏；孕期補鈣、維生素E、C可以使妊娠期高血

壓疾病的發(fā)生率下降。6、胰島素抵抗

四、病理生理變化

1、基本病理生理變化：全身小血管痙攣,全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導致母兒死亡

2、主要臟器病理生理變化

（一）、腦

腦部小動脈痙攣一腦血流I-腦水腫：臨床表現(xiàn)：頭暈，頭痛、嘔吐、抽搐，昏迷。

（三）、腎臟

腎小球血管壁內(nèi)皮細胞腫脹、毛細血管壁及基底膜增厚一蛋白尿（其多少標志本病嚴重程度，正相關(guān)）

腎臟小動脈痙攣一血管狹窄、血流量I-腎小球濾過率If尿酸、肌醉t,嚴重腎功能損害者可少尿及腎

衰。

（四）、肝臟

臨床表現(xiàn)：上腹部不適或胃區(qū)疼痛

（五）、心肺

臨床表現(xiàn)：血壓f心率t氣急失代償時一左心衰、肺水腫、心肌缺血、點狀出血

（六）、子宮胎盤

胎盤缺血導致f胎盤功能減退、胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎兒死亡

胎盤后血水腫f胎盤早剝

（七）、血液系統(tǒng)

1、低血容量2、血濃縮3、異常的高凝狀態(tài)以上三個原因?qū)е挛⒀h(huán)淤滯，誘發(fā)DIC。

（八）、內(nèi)分泌及代謝

鈉潴留一水腫；子癇抽搐后f酸中毒

七、妊娠期高血壓疾病分類

根據(jù)妊娠期高血壓疾病病情輕重及臨床表現(xiàn)

可分為五類。（病例會判斷是哪種？）

分類臨床表現(xiàn)

血壓蛋白尿自覺癥狀化驗

妊娠期高血壓BP2140/90mmHg（一）可有上腹不適可血小板減少，

妊娠期首次出

現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢

復正常

子癇輕度BP2140/90mmHg(+)或2300mg/24h可有上腹不適頭痛

前期等

重度BP160/1lOmmHg(++)或N2g/24h持續(xù)性頭痛、視覺障血?。?06y

礙、持續(xù)性上腹不適mol/L

血小板＜100X

109/L

血清ALT.AST

升高

子癇在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐

慢性高血壓并發(fā)高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，若尿蛋白》300mg/24h；高血壓孕婦孕20周

子癇前期后突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100X109/L

妊娠合并慢性高孕前或孕20周前舒張壓290mmHg,妊娠期無明顯加重；或孕20周以后首次診斷

血壓高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

五、對母兒影響

胎盤早剝

妊娠期高血壓性心臟病

肺水腫

1、對孕婦的影響―--急性腎功能衰竭

腦出血

凝血功能障礙

HELLP綜合征（溶血、肝酶增多、血小板減少）

胎兒窘迫（胎兒宮內(nèi)缺氧）

2、對胎兒的影響一（胎盤缺血一胎盤功能減退）一胎兒生長受限，死胎

新生兒死亡

六、臨床表現(xiàn)

1高血壓

孕婦在末孕前或妊娠20周前血壓不高，而至20周后血壓升高達（140/90mmHg）為異常，亦稱妊娠期高血

壓。

2、水腫

如孕期水腫經(jīng)臥床休息后持續(xù)不消退者為妊娠水腫。有的水腫并不明顯，但凡體重增加20.9kg/周或

2.7kg/月，應(yīng)作為隱性水腫引起重視。妊娠水腫程度可分為四級以“+”表示。

3、蛋白尿

蛋白尿指尿蛋白，300mg/24h為異常。蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少反映了腎小動脈痙攣造成腎小球、腎小管

細胞缺氧及其功能受損程度，蛋白尿出現(xiàn)常發(fā)生于高血壓之后。

4、自覺癥狀

頭痛、嘔吐、眼花、視力模糊、惡心、胃區(qū)疼痛等稱為自覺癥狀。在高血壓及蛋白尿基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺

癥狀稱重度子癇前期。表示顱內(nèi)病變進一步加重，病情進一步惡化預示即將發(fā)生抽搐。

5、抽搐與昏迷

在重度子癇前期的基礎(chǔ)上進而發(fā)生抽搐或伴昏迷，是本病發(fā)展到嚴重階段的表示。多數(shù)發(fā)生在重度子癇前

期基礎(chǔ)上，少數(shù)病情進展迅速重度子癇前期不明顯。

子癇抽搐發(fā)作典型表現(xiàn)——眼球固定，口角面部肌肉抽搐一全身及四肢肌肉強直抽搐一呼吸停止一（約

1分鐘）逐漸蘇醒呼吸恢復。

抽搐一旦發(fā)生即進入昏迷狀況，抽搐次數(shù)愈多，昏迷時間愈長，預后愈差。

/產(chǎn)前子癇f（占71%）

據(jù)子癇發(fā)生時間分為：一產(chǎn)時子癇、

'產(chǎn)后子癇一（占29%）

八、診斷

1、病史、臨床表現(xiàn)

凡孕前無高血壓、蛋白尿史，孕20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿即可診斷為妊娠期高血壓疾病。遂結(jié)合血壓增

高程度、蛋白尿多少、有無自覺癥狀對妊娠期高血壓疾病行分類。

2、輔助檢查

輔助檢查有助于妊娠期高血壓疾病的診斷及對病情的判斷。

①尿液檢查為臨床常規(guī)選擇的輔助檢查方法。

（1）、尿蛋白定性：正常孕婦：尿蛋白定性（一）采集標本時應(yīng)強調(diào)取中段清潔尿。

（2）、尿蛋白定量測定：尿蛋白，300mg/24h為異常，，2g/24h尿為重度子癇前期。

（3）、尿比重測定＞1.020

②眼底檢查

為臨床常用的檢查方法。視網(wǎng)膜小動脈可反映體內(nèi)主要器官的小動脈情況。眼底主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動脈

痙攣，動靜脈比例：自正常的2:3-1:2甚至1:4。嚴重時視網(wǎng)膜剝離，或有棉絮狀滲出物及出血，出現(xiàn)視力模糊

或失明。

③血液檢查

檢查血紅蛋白含量、紅細胞比容、血漿粘度、全血粘度以了解血液濃縮情況。

④腎功能檢查

I血尿酸尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，可用于本病與慢性高血壓的鑒別診斷。

II尿素氮、肌肝：肌肝升高與病情嚴重程度相平行。

⑤肝功能檢查

肝細胞功能受損可致ALT、AST升高，患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。

⑥血二氧化碳結(jié)合力、血氣分析、電解質(zhì)檢查。

子癇抽搐可出現(xiàn)酸中毒、血清電解質(zhì)紊亂。

⑦凝血功能檢查

重度患者檢測：血小板、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白了解有無凝血功能障礙。

重度妊娠期高血壓疾病尤其是子癇患者可出現(xiàn)凝血功能異常。

九、鑒別診斷

一、妊娠期高血壓疾病主要應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎鑒別。子癇應(yīng)與癲癇、腦炎等鑒別。

【HELLP綜合癥】

重度妊娠期高血壓疾病如出現(xiàn)溶血、肝酶升高、血小板減少，無論產(chǎn)前或產(chǎn)后均稱為HELLP綜合癥。

主要由于重度妊娠期高血壓疾病血管痙攣基礎(chǔ)上有血管內(nèi)皮細胞損傷，血小板被激活，血小板在小血管內(nèi)

消耗及TXA2和五羥色胺釋放增加，PGI2.減少，使血管痙攣進一步加重和血小板聚集，形成惡性循環(huán)。

臨床表現(xiàn)：多有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、重者出現(xiàn)黃疸、胃腸道出血、血尿、齒齦出血，少數(shù)伴有低血

糖，昏迷、肝包膜下血腫或破裂，肺水腫、急性腎功能衰竭甚至死亡。

十、預防

①預測性診斷

對孕婦進行產(chǎn)前檢查期間，在妊娠中期(20—30周)時，應(yīng)進行預測性診斷。

1、體重指數(shù)(BWD=體重(KG)/身高(CM)X100

如體重指數(shù)＞0.24者發(fā)生妊娠期高血壓疾病相對大。

2、平均動脈壓(MAP)：

平均動脈壓=(收縮壓+舒張壓X2)4-3MAP285mmHg表示有發(fā)生子癇前期的傾向，如平均動脈壓》

140mmHg)易發(fā)生腦血管意外。

3、翻身試驗:

孕婦左側(cè)臥位測血壓直至穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若仰臥舒張壓較左側(cè)臥位220mmHg,提示

有發(fā)生子癇前期傾向。

4、血液流變學實驗

血細胞比容，0.35,全血粘度＞3.6,血漿粘度＞1.6時，提示有發(fā)生子癇前期傾向。

5、尿鈣測定

尿鈣排泄量明顯降低，尿Ca/Cr＜0.04有預測子癇前期的價值。

十一、治療

(2)、子癇前期的處理：

應(yīng)該住院積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。

/解痙

/鎮(zhèn)靜

了癇前期治療原則f藥物治療一降壓

'利尿(必要時)

'合理擴容

、適時終止妊娠

(~)＞藥物治療

1、解痙藥物一首選硫酸鎂

(1)作用：

a、鎂離子可使血管內(nèi)皮合成PGIt,血管平滑肌舒張，血管擴張。

b、鎂離子可抑制神經(jīng)末梢釋放已酰膽堿，從而阻斷神經(jīng)肌肉的傳導使骨骼肌松馳。

c、可消除腦水腫使中樞神經(jīng)細胞興奮性降低達到預防和控制子癇發(fā)作的作用。

(2)用藥指征：

a、控制子癇抽搐及防止再抽搐；

b、預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；

c、子癇前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐。

(3)、用法:

常予靜脈給藥，首次負荷劑量為25%硫酸鎂20ml(即5g)加入10%葡萄糖液20ml,靜推，5-10分鐘推完。

遂以25%硫酸鎂60ml(15g)加入5%葡萄糖液500ml靜滴，滴速為l-2g/h。(＞7.5h)

第一個24小時總量在20—30g內(nèi)為宜。次日維持劑量：15g/日靜滴。

(4)、毒性反應(yīng)：硫酸鎂過量會抑制呼吸及心臟功能危及生命。

/正常孕婦0.75—ImmoL/L

血鎂濃度f治療有效血鎂濃度2—3.5mmoL/L

、中毒濃度＞5mmoL/L

硫酸鎂中毒首先引起膝反射減弱或消失f全身肌張力減退，呼吸抑制，心率減慢甚至呼吸、心跳停止。

（5）、注意事項：使用硫酸鎂必須檢測三項指標：膝反射、呼吸、尿量。如膝反射消失、呼吸＜16/次分，尿

量＜25ml/h或＜600mI/24h提示硫酸鎂中毒。此時應(yīng)立即停用，并用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注。鈣離子能與

鎂離子爭奪神經(jīng)細胞上的受體。

（-）.適時終止妊娠

1、終止妊娠的時機

①子癇前期患者經(jīng)積極治療24—48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者；

②子癇前期患者孕周已超過34周；

③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；

④子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者，促胎肺成熟后終止妊娠；

⑤子癇控制后2小時。

2、終止妊娠的方法：

①引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸成熟者（宮頸柔軟，宮頸管消失），行人工破膜后縮宮素靜滴。

②剖宮產(chǎn)指征：

?子癇前期宮頸末成熟估計短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；

?人工破膜后12小時末臨產(chǎn)者（引產(chǎn)失?。?；

?重度子癇前期或子癇抽搐已停止2小時為防止再抽搐；

?各種治療不能控制的子癇；

?胎盤功能嚴重減退或已有胎兒窘迫征象者。

（三人子癇的處理:

子癇為妊娠期高血壓疾病最嚴重階段，母兒死亡明顯增高，需積極搶救。

（1）處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

【妊娠高血壓】復習重點|

1.試述妊娠期高血壓疾病的病因。2.妊娠期高血壓疾病的基本病理變化是什么？與臨床三大癥狀的關(guān)系如何?3.

試述妊娠期高血壓疾病的分類及臨床表現(xiàn)。4.重度子癇前期對孕產(chǎn)婦有哪些影響?什么是HELLP綜合征？5.在

妊娠中期進行妊娠期高血壓疾病的預測性診斷,有哪幾種預測方法?6.子癇前期，為何首選硫酸鎂解痙?并試述其

用法及注意事項。7.子癇前期孕婦終止妊娠的指征有哪些?

第十一章異位妊娠

一、定義

受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠。習稱宮外孕。發(fā)病率1/100,

二、分類

輸卵管妊娠95%；壺腹部78%；峽部12%；傘部5%；間質(zhì)部2-3%

卵巢妊娠1%；腹腔妊娠1-2%；闊韌帶妊娠0.5%;宮頸妊娠＜0.5%

輸卵管^娠|

一、病因|

1.輸卵管炎癥（流產(chǎn)、分娩后感染）：主要原因

2.輸卵管手術(shù)史

3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常

4.輔助生殖技術(shù)

5.避孕失?。簩m內(nèi)節(jié)育器避孕失敗

6.其他：子宮內(nèi)膜異位癥；子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管等

二、病理

1.輸卵管妊娠特點

管腔小、管壁薄，妊娠時不能形成完好蛻膜，不利于胚胎的生長發(fā)育，發(fā)生以下結(jié)局:

（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8-12周壺腹部妊娠（必考）

（2）輸卵管妊娠破裂

A.多見于妊娠6周左右峽部妊娠

B.間質(zhì)部妊娠：少見，癥狀重，短期內(nèi)大量出血而出現(xiàn)