靜脈血栓栓塞癥vte的診斷和治療課件

湖州市中心醫(yī)院馬俊永靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕的診斷和治療VTE及其發(fā)病機制VTE的臨床表現(xiàn)VTE的診斷VTE的治療VTE的預防目錄什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔局部或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病栓子VTE分類DVT中最常見的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類：遠端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋〔腘靜脈以下〕近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈〔發(fā)生于腘靜脈或以上〕相對于遠端DVT而言，近端DVT導致PE的風險更高

下肢DVT按病理分3類：

周圍型、中央型、混合型兩種特殊類型：股青腫、股白腫股青腫：髂股V及其側支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反響重，可伴動脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時內(nèi)浮腫達最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時，動脈持續(xù)痙攣，表現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴張。VTE的發(fā)病機制靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成外科手術創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）VTE產(chǎn)生和形成的危險因素Chest.2021;133:381S–453S.〔美國VTE診療指南-8〕

危險

度DVTPE遠端近端癥狀性致命性低危＜40歲，較小的外科手術（30min以內(nèi)），無其他危險因素，長期臥床

2

0.4

0.2

＜0.01中危有危險因素的較小手術；40～60歲，無危險因素的非大手術；＜40歲，無危險因素的大手術

10～20

2～4

1～2

0.1～0.4高危＞60歲或有危險因素的非大手術；40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術

20～40

4～8

2～4

0.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術；髖、膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

40～80

10～20

4～10

1.0～5.0外科患者VTE的危險分級及發(fā)生率〔%〕Chest.2021;133:381S–453S.〔美國VTE診療指南-8〕VTE的臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！血栓后綜合癥〔Post-thromboticSyndrome，PTS〕疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍肺動脈高壓靜脈瓣不可逆損傷靜脈反流VTE的遠期危害嚴重影響病人的生活質量，并導致高額的醫(yī)療費用！VTE：容易漏診，重在預防約80%DVT是臨床無癥狀的70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現(xiàn)25%的會發(fā)生猝死VTE診斷DVT和PE的臨床可能性評分〔Wells方法〕變量分數(shù)惡性腫瘤進展期（治療6個月內(nèi)，或減輕）1.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或4周內(nèi)有進行大手術1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個腿腫脹1.0分單側小腿腫脹超過3cm（脛骨結節(jié)下）1.0分單側凹陷性水腫1.0分淺靜脈側支循環(huán)1.0分比DVT更可能的其他診斷-2.0分預測可能性分級：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分WellsPSetal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8變量分數(shù)DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能性均較PE低3.0分心率>100次/分鐘1.5分近4周內(nèi)的臥床和手術史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預測可能性分級：低可能<2分；中可能性2~6分；高可能性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20DVT評分PE評分臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTVTE診療流程住院患者VTE預防治療流程危險因素評估〔患者是否屬于高危人群〕是出血風險評估〔患者是否無法接受藥物性血栓預防〕開始血栓預防治療：依諾肝素4000IUqd或q12h或普通肝素5000IUq12h血栓預防治療一般需要維持6-14天，同時應考慮其他臨床因素或住院時間的長短以確定血栓預防的療程隨著病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入院6h內(nèi)，對可能導致靜脈血栓栓塞性疾病的危險因素進行重新評估禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預防方法〔如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵〕否否是活動性出血（如創(chuàng)傷后）獲得性出血異常（如急性肝病）同時使用抗凝劑增加出血風險腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小時或者前12小時急性中風血小板減少癥（血小板＜75ⅹ109/L）惡性高血壓（≥230/120mmHg）未治愈的遺傳性出血異常（如血友?。￢TE的治療中國DVT治療指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標準治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當?shù)目鼓委熛隆？煽紤]使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。手術取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術。出現(xiàn)股青腫時應立即手術取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長期應用肝素可能會導致骨質疏松低分子肝素無需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴重出血并發(fā)癥較少，較平安維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑平安性優(yōu)良其他新型抗凝藥物藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預測能引起肝素誘導的血小板減少癥出血發(fā)生率高長期應用有導致骨質疏松的風險治療窗窄療效不可預測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時疼痛且不方便能引起肝素誘導的血小板減少癥長期應用有導致骨質疏松的風險長期抗凝治療者需換用華法林注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林抗凝藥物的開展普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶點

直接Xa因子抑制劑口服Xa2021諸多臨床使用局限性，需要新型、可預知療效、平安的口服抗凝劑利伐沙班：獨特的作用機制全球第一個口服直接Xa因子抑制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點，是共同凝血途徑的第一步利伐沙班通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級聯(lián)反響的早期對其進行干預，從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)最終抑制了血栓的生成，機體防止了血栓的形成和可能造成的生命危險無需注射，口服不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測起效快〔給藥2-4小時血藥濃度達峰〕

特點利伐沙班——優(yōu)效抗凝，簡便平安無需調整劑量10mg，一日一次生物利用度高〔10mg,80-100%)平安性與依諾肝素相當不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群Chest.2021;149:315–352.〔美國VTE診療指南-10〕

血栓風險

出血風險

選擇平衡點(一)人工心臟瓣膜患者

高危

人工二尖瓣瓣膜；籠式或翻轉式人工主動脈瓣；六個月內(nèi)發(fā)生過中風或TIA；中危人工雙葉主動脈瓣合并以下一種危險因素：房顫、中風或TIA病史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡大于75歲

低危人工雙葉主動脈瓣不合并房顫、無中風危險因素〔二〕房顫患者

高危

CHADS2

:5或6；三月內(nèi)發(fā)生過中風或TIA；風濕性心瓣膜?。恢形HADS2

:3或4

低危CHADS2

:0-2CHADS2評分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于75、糖尿病各1分；中風或TIA病史2分。〔三〕靜脈血栓栓塞癥患者高危3月內(nèi)發(fā)生VTE；嚴重易栓癥；中危過去3-12個月發(fā)生過VTE；反復發(fā)生的VTE；活動癌癥〔6個月內(nèi)治療過或緩解期〕；不嚴重的易栓癥低危12個月前發(fā)生過VTE并且無其他危險因素嚴重易栓癥：包括缺少C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形〔例如：V因子突變和凝血酶原G20210A多重雜合〕不嚴重易栓癥：包括V因子突變、或者凝血酶原G20210A的雜合。出血風險較大：泌尿外科、腸切除，結腸息肉切除〔尤其大而無蒂的息肉〕；繼續(xù)使用VKA。

較小口腔科操作

較小皮膚科操作繼續(xù)使用VKA并同時使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；繼續(xù)使用VKA治療，加強局部止血；有高危血栓栓塞風險患者橋接抗凝：YES有中危血栓栓塞風險患者有低危血栓栓塞風險患者橋接抗凝：？橋接抗凝：NO維生素K拮抗劑——

橋接抗凝

腎功能正?；颊吣I功能受損患者嚴重腎功能受損患者〔肌酐去除率<30ml/min〕中度風險高風險低風險繼續(xù)華法林治療評估血栓風險較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術繼續(xù)用阿司匹林對于中高危出血風險患者心血管事件風險較高心血管事件風險較低繼續(xù)抗血小板治療和手術推遲術前5-10天停阿司匹林進行冠狀動脈旁路移植術的患者應繼續(xù)使用阿司匹林術前5天停用氯吡格雷〔三〕妊娠期抗栓藥物使用——VTEDVT預防方法

根本預防措施物理預防藥物預防根本預防措施物理預防間歇充氣加壓裝置〔IPC〕壓力梯度彈力襪〔GCS〕足底動靜脈泵〔VFP〕兩版中國DVT指南均建議DVT患者長期抗凝治療。2021年指南2021年指南中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)〔15%~50%〕有病癥的血栓開展和/或復發(fā)性靜脈血栓事件。長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和〔或〕血栓復發(fā)。藥物預防

以抗凝藥物為主；對于任何人群，都不推薦單獨應用阿司匹林預防VTE；

對重點高危人群要制訂相應的預防方案！

VTE復發(fā)的高危因素進展期腫瘤制動的慢性疾病患者原發(fā)性或特發(fā)性VTE易栓癥家族史具有血栓形成傾向的患者〔如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半