婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)課件

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)內(nèi)容概覽婦產(chǎn)科護(hù)理的性質(zhì)及內(nèi)容1婦產(chǎn)科護(hù)理的學(xué)習(xí)目的及方法2婦產(chǎn)科護(hù)理的發(fā)展趨勢3婦產(chǎn)科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)4第一章緒論一、婦產(chǎn)科護(hù)理的性質(zhì)及內(nèi)容婦產(chǎn)科護(hù)理的性質(zhì)1、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)是做什么的？一、婦產(chǎn)科護(hù)理的性質(zhì)及內(nèi)容2、婦產(chǎn)科服務(wù)對象一、婦產(chǎn)科護(hù)理的性質(zhì)及內(nèi)容婦產(chǎn)科護(hù)理內(nèi)容1、孕產(chǎn)婦的護(hù)理2、婦科疾病病人的護(hù)理3、計劃生育指導(dǎo)4、婦女保健二、婦產(chǎn)科護(hù)理的學(xué)習(xí)目的及方法婦產(chǎn)科護(hù)理的學(xué)習(xí)目的1、掌握現(xiàn)代婦產(chǎn)科護(hù)理理論和技能，發(fā)揮護(hù)理特有職能，為病人提供解除痛苦、促進(jìn)康復(fù)的護(hù)理活動，幫助護(hù)理對象盡快獲得生活自理能力。2、為健康女性提供自我保健知識，預(yù)防疾病并維持健康狀態(tài)。二、婦產(chǎn)科護(hù)理的學(xué)習(xí)目的及方法婦產(chǎn)科護(hù)理的學(xué)習(xí)方法系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)（理論知識）畢業(yè)實習(xí)（實踐能力）二、婦產(chǎn)科護(hù)理的學(xué)習(xí)目的及方法（1）畢業(yè)實習(xí)的內(nèi)容和目的在護(hù)理帶教老師的指導(dǎo)下，針對病人提供個體化的整體護(hù)理，通過臨床護(hù)理實踐，進(jìn)一步培養(yǎng)和提高實際工作能力，正確應(yīng)用護(hù)理程序科學(xué)管理病人，為生命各階段不同健康狀況的女性提供優(yōu)質(zhì)全方位的護(hù)理服務(wù)。二、婦產(chǎn)科護(hù)理的學(xué)習(xí)目的及方法（2）本學(xué)科的重要任務(wù)培養(yǎng)復(fù)合型護(hù)理人才三、婦產(chǎn)科護(hù)理的發(fā)展趨勢婦產(chǎn)科護(hù)理發(fā)展1、國際

大約在公元前1500年，古埃及古醫(yī)書中就有關(guān)于民間對分娩、流產(chǎn)、產(chǎn)科陣痛處理及妊娠診斷方法等描述。三、婦產(chǎn)科護(hù)理的發(fā)展趨勢婦產(chǎn)科護(hù)理發(fā)展2、我國

公元前1200～1300年間，甲骨文撰寫的卜辭中就有王妃分娩時染病的記載。至近代，分娩場所由家庭轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，一批受過專業(yè)訓(xùn)練、具備特殊技能的護(hù)理人員參與產(chǎn)科的護(hù)理工作。三、婦產(chǎn)科護(hù)理的發(fā)展趨勢婦產(chǎn)科護(hù)理起源自有人類以來，即有專人參與照顧婦女的生育過程，這就是早期的產(chǎn)科護(hù)理雛形。三、婦產(chǎn)科護(hù)理的發(fā)展趨勢現(xiàn)代婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)1、護(hù)理模式以整體人的健康為中心以病人為中心以疾病為中心三、婦產(chǎn)科護(hù)理的發(fā)展趨勢現(xiàn)代婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)2、護(hù)理場所及內(nèi)容護(hù)理場所逐漸由醫(yī)院擴(kuò)大到社會和家庭，護(hù)理內(nèi)容擴(kuò)大到系統(tǒng)化整體護(hù)理。三、婦產(chǎn)科護(hù)理的發(fā)展趨勢現(xiàn)代婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)3、以家庭為中心的產(chǎn)科護(hù)理（1）內(nèi)容確定并針對個案、家庭、新生兒在生理、心理、社會等方面的需要及調(diào)適，向他們提供具有安全性和高質(zhì)量的健康照顧，尤其強(qiáng)調(diào)提供家庭成員間的凝聚力和維護(hù)身體安全的母嬰照顧。

三、婦產(chǎn)科護(hù)理的發(fā)展趨勢現(xiàn)代婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)（2）優(yōu)點①有利于建立養(yǎng)育和親密的家庭關(guān)系②易于完成父母的角色轉(zhuǎn)變③父母及新生兒之間易建立積極的相互依附關(guān)系（親子關(guān)系）④減少并發(fā)癥

三、婦產(chǎn)科護(hù)理的發(fā)展趨勢現(xiàn)代婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)（3）應(yīng)用我國各地普遍建立“愛嬰醫(yī)院”，開展“溫馨待產(chǎn)”、“母嬰同室”，提供類似家庭環(huán)境的待產(chǎn)和分娩機(jī)構(gòu)。

三、婦產(chǎn)科護(hù)理的發(fā)展趨勢現(xiàn)代婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)四、婦產(chǎn)科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)醫(yī)德修養(yǎng)、專業(yè)技術(shù)及綜合素質(zhì)交往能力及協(xié)調(diào)能力語言及文字表達(dá)能力道德情感及同情心儀表端莊及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖一、骨盆（一）骨盆的組成1、骨盆的骨骼2、骨盆的關(guān)節(jié)骶骨、尾骨和左右兩塊髖骨。恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)及骶尾關(guān)節(jié)。3、骨盆的韌帶骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖（二）骨盆的骨性標(biāo)志1、骶骨岬：骨盆內(nèi)測量的重要依據(jù)點；2、坐骨棘：分娩時衡量胎先露下降的重要標(biāo)志；3、恥骨弓：恥骨角正常值90°～100°，反映骨盆出口橫徑的寬度；4、坐骨結(jié)節(jié)：髖骨最低點；5、髂嵴：骨盆外測量的重要依據(jù)點。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖（三）骨盆的分界骨盆以恥骨聯(lián)合上緣、兩側(cè)髂恥緣和骶岬上緣的連線為界，分為上、下兩部分。假骨盆：又稱大骨盆。真骨盆：又稱小骨盆，即骨產(chǎn)道。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖（三）骨盆的平面和徑線1、入口平面（1）前后徑：又稱真結(jié)合徑，正常值平均11cm，其長短與分娩關(guān)系密切。（2）橫徑：正常值平均13cm。（3）斜徑：左右各一，正常值平均12.75cm。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖（1）、（2）、（3）、（4）為骨盆入口平面的四條徑線第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖2、中骨盆平面（1）前后徑：正常值平均11.5cm。（2）橫徑：也稱坐骨棘間徑，正常值平均10cm。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖3、出口平面（1）前后徑：正常值平均11.5cm。（2）橫徑：正常值平均9cm。（3）前矢狀徑：正常值平均6cm。（4）后矢狀徑：正常值平均9cm。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖（1）、（2）、（3）、（4）為骨盆出口平面的四條徑線第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖（五）骨盆軸及骨盆傾斜度1、骨盆軸連接骨盆各假想平面中心點的曲線，又稱產(chǎn)軸。2、骨盆傾斜度婦女直立時，骨盆入口平面與地平面形成的角度稱骨盆傾斜度，一般為60°。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖（六）骨盆的類型女型骨盆（最常見）、扁平型骨盆、類人猿型骨盆及男型骨盆。（七）骨盆底第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖二、女性外生殖器（一）外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂及陰道前庭。陰道前庭

陰道口與陰唇系帶之間形成一淺窩，稱舟狀窩（又稱陰道前庭窩）。此區(qū)域內(nèi)有前庭球、前庭大腺、尿道外口、陰道口和處女膜。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖（二）內(nèi)生殖器1、陰道

陰道后穹隆最深，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。陰道壁富有靜脈叢，損傷后易形成血腫或出血。2、子宮解剖學(xué)內(nèi)口及組織學(xué)內(nèi)口。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖子宮韌帶（1）圓韌帶：維持子宮前傾位置。（2）闊韌帶：維持子宮于盆腔正中位置。（3）主韌帶：又稱宮頸橫韌帶，可固定宮頸位置，是保持子宮不致下垂的主要結(jié)構(gòu)。（4）宮骶韌帶：將宮頸向后向上牽引，間接維持子宮前傾位置。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖3、輸卵管長約8～14cm，由內(nèi)向外分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部。4、卵巢卵巢位于輸卵管的后下方，以卵巢系膜連接于闊韌帶后葉,有血管和神經(jīng)出入，稱卵巢門。成年婦女卵巢呈灰白色，重5～6g，大小4cm×3cm×lcm；絕經(jīng)后卵巢萎縮變小變硬。第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖三、女性生殖器的鄰近器官包括尿道、膀胱、輸尿管、直腸及闌尾。四、女性生殖器的血管、淋巴和神經(jīng)（一）血管

女性內(nèi)外生殖器官的血液供應(yīng)主要來自卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈。（二）淋巴與神經(jīng)淋巴分為外生殖器淋巴與盆腔淋巴兩組。外生殖器主要由陰部神經(jīng)支配，內(nèi)生殖器主要由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)支配。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理一、女性一生各階段的生理特點時間特點新生兒期出生后4周泌乳、假月經(jīng)等生理現(xiàn)象兒童期出生滿4周后到12歲左右乳房和內(nèi)、外生殖器開始發(fā)育，女性特征開始出現(xiàn)青春期10～19歲（WHO）體格發(fā)育加速，第一性征發(fā)育，第二性征出現(xiàn)，月經(jīng)來潮。月經(jīng)初潮是青春期的重要標(biāo)志性成熟期從18歲開始，歷時30年卵巢周期性排卵，月經(jīng)規(guī)律，生殖功能旺盛絕境過渡期始于40歲以后卵巢功能逐漸衰退，常出現(xiàn)無排卵性月經(jīng)；雌激素水平降低，出現(xiàn)絕經(jīng)綜合征絕境后期絕經(jīng)后的生命時期卵巢間質(zhì)內(nèi)分泌功能衰退，體內(nèi)雌激素明顯下降，生殖器官進(jìn)一步萎縮第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理二、卵巢的周期性變化及其功能（一）卵巢的周期性變化1、卵泡發(fā)育和成熟2、排卵3、黃體形成和退化（二）卵巢的功能卵巢主要分泌雌激素、孕激素及雄激素。第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理

雌激素孕激素子宮肌促進(jìn)發(fā)育，肌層增厚；收縮加強(qiáng)，提高對縮宮素敏感性松弛，降低對縮宮素敏感性子宮內(nèi)膜增生期變化增生基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)為分泌期宮頸宮口松弛；黏液分泌增加，稀薄，拉絲度長宮口閉合，黏液分泌減少，黏稠，拉絲易斷輸卵管促進(jìn)節(jié)律性收縮抑制節(jié)律性收縮陰道促進(jìn)上皮細(xì)胞增生、角化；糖原增多上皮細(xì)胞脫落加快乳房促使乳腺管增生，乳頭乳暈著色促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育下丘腦-垂體正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)月經(jīng)中期增強(qiáng)雌激素的正反饋作用；黃體期有負(fù)反饋作用其他促進(jìn)第二性征發(fā)育；促進(jìn)水、鈉潴留；促進(jìn)骨中鈣、磷沉積使基礎(chǔ)體溫升高0.3～0.5℃；促進(jìn)水、鈉排泄第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理（二）月經(jīng)1、正常月經(jīng)臨床表現(xiàn)初潮年齡多為13～14歲。月經(jīng)周期一般為21～35日，平均28日。經(jīng)期一般為2～7日。正常經(jīng)量為30～50ml，超過80ml稱為月經(jīng)過多。2、月經(jīng)血特點呈堿性，暗紅色，無臭味，黏稠不凝固。經(jīng)血中含血液、子宮內(nèi)膜碎片、宮頸黏液及脫落陰道上皮細(xì)胞。3、月經(jīng)期健康教育第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理四、月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下，通過下丘腦-垂體-卵巢軸，控制女性發(fā)育、月經(jīng)周期等。第一節(jié)妊娠生理一、受精與著床受精卵著床條件：①透明帶消失②胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞③胚泡與子宮內(nèi)膜發(fā)育同步④孕婦體內(nèi)有足量孕酮。蛻膜：①底蛻膜；②包蛻膜；③真蛻膜第一節(jié)妊娠生理第一節(jié)妊娠生理二、胎兒各階段發(fā)育特征時期特征4周末可辨認(rèn)出胚盤與體蒂8周末胚胎初具人形，B超可見早期心臟搏動12周末外生殖器已發(fā)育，部分可辨出性別16周末從外生殖器可確認(rèn)胎兒性別；胎兒開始出現(xiàn)呼吸運動；頭皮長出毛發(fā)，皮膚深紅色，無皮下脂肪；部分孕婦自覺胎動20周末皮膚暗紅，出現(xiàn)胎脂，全身覆蓋毳毛。臨床可聽到胎心音24周末各臟器均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積，皮膚仍呈皺縮狀28周末胎兒身長約35cm，體重約1000g。有呼吸運動。生后易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征32周末皮膚深紅，面部毳毛已脫落，睪丸下降，生活力尚可36周末胎兒身長約45cm，體重約2500g。毳毛明顯減少，面部褶皺消失。睪丸位于陰囊。指（趾）甲已達(dá)指（趾）端。生活力良好40周末發(fā)育成熟，身長約50cm，體重約3400g。胎頭雙頂徑＞9.0cm。皮膚粉紅色，皮下脂肪多。出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)，能很好存活第一節(jié)妊娠生理胎兒身長、體重計算方法妊娠20周前，胎兒身長（cm）=妊娠月數(shù)的平方；體重（g）=妊娠月數(shù)的立方×2。胎兒體重（g）=宮底高度（厘米數(shù)）×腹圍（厘米數(shù)）＋200g妊娠20周后，胎兒身長（cm）=妊娠月數(shù)×5；體重（g）=妊娠月數(shù)的立方×3。第一節(jié)妊娠生理三、胎頭結(jié)構(gòu)及足月頭徑線第一節(jié)妊娠生理四、胎頭附屬物的形成及其功能（一）胎盤1、胎盤的構(gòu)成底蛻膜、葉狀絨毛膜及羊膜。2、足月妊娠胎盤結(jié)構(gòu)足月胎盤為圓形或橢圓形，重450～650g，直徑16～20cm，厚1～3cm，中央厚，邊緣薄。3、胎盤的血液循環(huán)第一節(jié)妊娠生理4、胎盤的功能氣體交換、供應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)、排出代謝產(chǎn)物、合成功能（HCG、HPL、雌激素、孕激素、縮宮素酶及耐熱性堿性磷酸酶。第一節(jié)妊娠生理（二）胎膜（三）臍帶（四）羊水羊水量及性狀妊娠8周，羊水量僅5～10ml，澄清無色。妊娠38周約1000ml，此后逐漸減少。妊娠40周羊水量約800ml。第二節(jié)妊娠期母體的變化一、生理變化子宮為生殖系統(tǒng)變化最大的部分。1、宮體增大變軟、右旋、無痛性收縮，子宮動脈至妊娠足月變直。2、子宮峽部拉長變薄，妊娠晚期形成子宮下段。3、宮頸肥大變軟，呈紫藍(lán)色。形成黏液栓。乳房蒙氏結(jié)節(jié)及初乳表現(xiàn)。第二節(jié)妊娠期母體的變化血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化妊娠6周血容量開始增加，妊娠32～34周達(dá)高峰，約增加40%～45%，平均增加1450ml。血漿增加1000ml，紅細(xì)胞增加450ml，出現(xiàn)血液稀釋。還可出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。二、心理變化驚訝和震驚、焦慮和矛盾、接受、情緒波動、內(nèi)省。第三節(jié)妊娠期孕婦的護(hù)理一、護(hù)理評估（一）健康史（二）身體狀況1、早期妊娠表現(xiàn)停經(jīng)、早孕反應(yīng)（停經(jīng)6周出現(xiàn)，妊娠12周自行消失）、盆腔檢查有“黑加征”等。2、中、晚期妊娠表現(xiàn)子宮增大第三節(jié)妊娠期孕婦的護(hù)理妊娠周數(shù)手測子宮高度尺測恥上子宮長度12周末恥骨聯(lián)合上2～3橫指16周末臍恥之間20周末臍下1橫指18（15.3～21.4）cm24周末臍上1橫指24（22.0～25.1）cm28周末臍上3橫指26（22.4～29.0）cm32周末臍與劍突之間29（25.3～32.0）cm36周末劍突下2橫指32（29.8～34.5）cm40周末臍與劍突之間或略高33（30.0～35.3）cm第三節(jié)妊娠期孕婦的護(hù)理3、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位（1）胎產(chǎn)式第三節(jié)妊娠期孕婦的護(hù)理（2）胎先露（頭先露和臀先露）第三節(jié)妊娠期孕婦的護(hù)理（3）胎方位枕前位（枕左前、枕右前）為正常胎位，其余為異常胎位。二、護(hù)理診斷焦慮與知識缺乏。三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理、孕期監(jiān)護(hù)、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理及健康教育。五、護(hù)理評價第四節(jié)妊娠期孕婦的管理一、產(chǎn)前檢查時間首次產(chǎn)前檢查的時間應(yīng)從確診早孕時開始。在妊娠12周內(nèi)建立母子保健手冊。未發(fā)現(xiàn)異常者，于妊娠20周開始進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，妊娠20～36周每4周檢查一次，自妊娠36周起每周檢查一次，即于20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次。二、首次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法推算預(yù)產(chǎn)期按末次月經(jīng)（LMP）日期推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）。從LMP來潮的第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7（農(nóng)歷加14）。第四節(jié)妊娠期孕婦的管理四步觸診法第四節(jié)妊娠期孕婦的管理骨盆測量骨盆外測量①髂棘間徑（IS）：孕婦取伸腿仰臥位。正常值23～26cm。②髂嵴間徑（IC）：孕婦取伸腿仰臥位。正常值為25～28cm。③骶恥外徑（EC）：孕婦取左側(cè)臥位，左腿屈曲，右腿伸直。正常值18～20cm。此徑線可間接推測骨盆入口前后徑長度，為骨盆外測量中最重要的徑線。④坐骨結(jié)節(jié)間徑（IT）：正常值8.5～9.5cm。⑤出口后矢狀徑：正常值8～9cm。⑥恥骨弓角度。正常值為90°，小于80°為異常。第四節(jié)妊娠期孕婦的管理骨盆內(nèi)測量①骶恥內(nèi)徑：即對角徑（DC），正常值12.5～13cm。該值減去1.5～2cm即為骨盆入口前后徑（真結(jié)合徑）的長度。②坐骨棘間徑：正常值為10cm。③坐骨切跡寬度：骶棘韌帶寬度。食指置于陰道內(nèi)，在骶棘韌帶上移動，能容納3橫指（約5.5～6cm）為正常。三、復(fù)診與護(hù)理評價第五節(jié)評估胎兒健康的技術(shù)一、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷二、胎兒功能情況監(jiān)護(hù)胎心率監(jiān)測1、胎心率基線及擺動第五節(jié)評估胎兒健康的技術(shù)2、胎心率減速（早期減速、變異減速及晚期減速）第五節(jié)評估胎兒健康的技術(shù)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力無應(yīng)激試驗（NST）、縮宮素激惹試驗（OCT）。三、胎盤功能檢查胎動：＜10次∕12小時，提示胎盤功能低下。E3：E3＞15mg/24h為正常值，10～15mg/24h為警戒值，＜10mg/24h為危險值，提示胎盤功能低下。HPL：足月妊娠HPL值為4～11mg/L，＜4mg/L或突然降低50%，提示胎盤功能低下。OCT：陽性提示胎盤功能減弱。

其他：B超行胎兒生物物理監(jiān)測、陰道脫落細(xì)胞檢查。第五節(jié)評估胎兒健康的技術(shù)四、胎兒成熟度檢查1．正確推算妊娠周2．尺測恥上子宮長度及腹圍3．B超測胎頭雙頂徑：＞8.5cm，提示胎兒成熟。4．羊水檢查（1）卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）≥2，提示胎兒肺成熟。（2）膽紅素值△OD450＜0.02，提示胎兒肝成熟。（3）肌酐值≥176.8μmol/L（2mg%），提示胎兒腎成熟。（4）淀粉酶值≥450U/L，提示胎兒唾液腺成熟。（5）脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率達(dá)20%，提示胎兒皮膚成熟。第一節(jié)決定分娩的因素一、分娩及相關(guān)概念①妊娠滿28周及以后，胎兒及附屬物從臨產(chǎn)開始到由母體全部娩出的過程，稱為分娩。②妊娠滿28周至不滿37足周分娩，稱為早產(chǎn)；妊娠滿37周至不滿42足周分娩，稱為足月產(chǎn)；妊娠滿42周及以后分娩，稱為過期產(chǎn)。第一節(jié)決定分娩的因素二、決定分娩的因素（一）產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量稱為產(chǎn)力，包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹肌與膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）和肛提肌收縮力。1、宮縮節(jié)律性第一節(jié)決定分娩的因素縮復(fù)作用宮縮時子宮體肌纖維縮短變寬，間歇期不能恢復(fù)至原長度而較前略短，經(jīng)反復(fù)收縮，子宮肌纖維越來越短、越寬，稱為縮復(fù)作用。對稱性極性宮底部收縮力強(qiáng)度為子宮下段的2倍。第一節(jié)決定分娩的因素（二）產(chǎn)道2、其他產(chǎn)力腹肌與膈肌收縮力、肛提肌收縮力。1、骨產(chǎn)道2、軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道。（1）子宮下段的形成第一節(jié)決定分娩的因素第一節(jié)決定分娩的因素（2）宮頸的變化宮頸管消失于宮頸口擴(kuò)張陰道、會陰及骨盆底的變化（三）其他因素胎兒胎兒大小、胎位及胎兒畸形。產(chǎn)婦精神心理因素第二節(jié)枕先露的分娩機(jī)制枕左前位的分娩機(jī)制銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎體娩出抬頭銜接抬頭俯屈第二節(jié)枕先露的分娩機(jī)制胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭仰伸胎頭外旋轉(zhuǎn)胎肩娩出第三節(jié)臨產(chǎn)的臨床診斷及產(chǎn)程分期分娩前1～2周，孕婦出現(xiàn)不規(guī)律子宮收縮，稱假臨產(chǎn)。其特點為：①宮縮持續(xù)時間短（＜30秒），不恒定，間歇時間長，不規(guī)律，強(qiáng)度不增加。②腹痛輕，集中在下腹部，不伴隨宮頸管消失和宮口擴(kuò)張。③夜晚出現(xiàn)，清晨消失。④強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑能抑制。一、先兆臨產(chǎn)（一）假臨產(chǎn)（二）見紅臨產(chǎn)前24～48小時宮頸內(nèi)口附近胎膜與該處子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂引起少量出血，與宮頸管黏液栓混合排出，稱為見紅，是比較可靠的分娩先兆。第三節(jié)臨產(chǎn)的臨床診斷及產(chǎn)程分期（三）胎兒下降感臨產(chǎn)前1～2周，胎先露入盆，子宮底下降，孕婦感覺上腹部壓迫感消失，呼吸順暢，進(jìn)食量增加。但尿頻再次出現(xiàn)。二、臨產(chǎn)的診斷規(guī)律并逐漸增強(qiáng)的子宮收縮（持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘），伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降。三、產(chǎn)程分期產(chǎn)程分期初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程11～12小時6～8小時第二產(chǎn)程1～2小時數(shù)分鐘至1小時第三產(chǎn)程5～15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理1、健康史2、身體狀況一般情況（宮縮間期及宮縮期血壓變化）、規(guī)律宮縮、宮口擴(kuò)張、胎先露下降及破膜。3、心理-社會狀況及輔檢一、第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理（一）護(hù)理評估（二）護(hù)理診斷及目標(biāo)診斷：疼痛、舒適改變及焦慮。目標(biāo)第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理1、基礎(chǔ)護(hù)理（三）護(hù)理措施2、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)宮口擴(kuò)張曲線——產(chǎn)程圖第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理胎先露下降程度標(biāo)志第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理（1）指導(dǎo)排尿和排便3、執(zhí)行醫(yī)囑（2）肛門和陰道檢查4、癥狀及心理護(hù)理（四）護(hù)理評價第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理（一）護(hù)理評估二、第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理1、健康史2、身體狀況胎頭撥露：隨產(chǎn)程進(jìn)展，會陰體膨隆變薄，陰唇張開，肛門松弛。宮縮時胎頭露出于陰道口，間歇期又縮回陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露。胎頭著冠：經(jīng)幾次胎頭撥露，當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱為胎頭著冠。3、其他（心理-社會狀況及輔檢）第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理（二）護(hù)理診斷與目標(biāo)護(hù)理診斷：有母兒受傷的危險；焦慮與恐懼；知識缺乏。護(hù)理目標(biāo)（三）護(hù)理措施1、基礎(chǔ)護(hù)理2、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣正確使用復(fù)壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵。3、接生準(zhǔn)備外陰沖洗（溫肥皂水）順序下腹部、陰阜、大腿內(nèi)上1／3、大陰唇、小陰唇、會陰、肛周、肛門。第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理外陰消毒（0.1%苯扎溴銨液或0.5%碘伏）順序小陰唇、大陰唇、陰阜、下腹部、大腿內(nèi)上1／3、會陰、肛周、肛門。第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理4、接生護(hù)理接產(chǎn)步驟臍帶繞頸的處理第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理5、心理護(hù)理及健康教育（四）護(hù)理評價三、第三產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理（一）護(hù)理評估胎盤剝離胎盤完全剝離的征象有：①宮體變硬呈球形，下段擴(kuò)張，宮體呈狹長形，宮底升高達(dá)臍上②陰道少量出血③外露在陰道口的臍帶自行向下延長④用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理（二）護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥、有父母不稱職的危險。（三）護(hù)理目標(biāo)（四）護(hù)理措施新生兒Apgar評分體征0分1分2分每分鐘心率0＜100次≥100次呼吸0淺慢，不規(guī)則佳肌張力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活動好喉反射無反射有些動作咳嗽，惡心皮膚顏色全身蒼白軀干紅，四肢青紫全身粉紅第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理處理臍帶氣門芯結(jié)扎法及棉線結(jié)扎法。協(xié)助胎盤娩出第四節(jié)分娩期各產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理預(yù)防產(chǎn)后出血若有產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)婦，遵醫(yī)囑在胎兒前肩娩出時靜注縮宮素10～20U，或在胎兒娩出后立即經(jīng)臍靜脈快速注入0.9%氯化鈉20ml，內(nèi)加縮宮素10U，促使胎盤迅速剝離減少出血。產(chǎn)房留觀內(nèi)容①子宮收縮、宮底高度；②陰道流血量；③膀胱充盈情況；④會陰及陰道有無血腫；⑤測量血壓、脈搏。（四）護(hù)理評價第五節(jié)分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理導(dǎo)樂分娩指一位有愛心、有生育經(jīng)驗的婦女在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后陪伴孕產(chǎn)婦，特別是在整個分娩過程中持續(xù)地給予生理上的支持、幫助及精神上的安慰和鼓勵，使產(chǎn)婦感到舒適、安全，順利完成分娩過程。拉梅茲分娩鎮(zhèn)痛法助產(chǎn)和護(hù)理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸和放松技巧并幫助產(chǎn)婦劃線式按摩。藥物性鎮(zhèn)痛哌替啶、利多卡因、布比卡因、氧化亞氮、氟烷、恩氟烷等。第一節(jié)正常產(chǎn)褥期孕婦的護(hù)理一、產(chǎn)褥期的概念從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官（除乳腺外）恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)的一段時期稱為產(chǎn)褥期，一般為6周。二、護(hù)理評估生殖系統(tǒng)子宮復(fù)舊子宮自胎盤娩出后逐漸恢復(fù)到未孕狀態(tài)的過程稱為子宮復(fù)舊。主要變化為子宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜再生。評估子宮復(fù)舊情況，正常為：胎盤娩出后，子宮底臍下1指，子宮圓而硬。產(chǎn)后第1日，宮底略升至臍平，以后每日下降1～2cm，產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔內(nèi)。第一節(jié)正常產(chǎn)褥期孕婦的護(hù)理惡露的種類①血性惡露（又名紅色惡露）：量多，色鮮紅，含大量紅細(xì)胞、壞死蛻膜及少量胎膜，持續(xù)3～4日。②漿液性惡露：色淡紅似漿液，含較多壞死蛻膜組織、宮頸黏液、宮腔滲出液、細(xì)菌、少量紅細(xì)胞及白細(xì)胞。持續(xù)10日左右。③白色惡露：黏稠，色澤較白，含大量白細(xì)胞、壞死蛻膜組織、表皮細(xì)胞及細(xì)菌等。持續(xù)2～3周。④正常惡露：有血腥味，但無臭味，持續(xù)4～6周，總量約250～500ml。第一節(jié)正常產(chǎn)褥期孕婦的護(hù)理乳房的泌乳①初乳：產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁。淡黃色，質(zhì)稠，含豐富的蛋白質(zhì)、β-胡蘿卜素、礦物質(zhì)及分泌型IgA，脂肪及乳糖較成熟乳少，極易消化，是早期新生兒理想的天然食物。②過渡乳：產(chǎn)后7～14日分泌的乳汁。蛋白質(zhì)含量逐漸減少，脂肪及乳糖含量逐漸增多。③成熟乳：產(chǎn)后14日以后分泌的乳汁。呈白色，蛋白質(zhì)約占2%～3%，脂肪約占4%，糖類約占8%～9%，無機(jī)鹽約占0.4%～0.5%，還有維生素等。第一節(jié)正常產(chǎn)褥期孕婦的護(hù)理生命體征產(chǎn)后24小時內(nèi)體溫可略升高，但一般不超過38℃。產(chǎn)后3～4日出現(xiàn)乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，伴37.8～39℃發(fā)熱，稱為泌乳熱，一般持續(xù)4～16小時即下降，不屬病態(tài)。呼吸深慢，14～16次/分。脈搏略緩慢，50～60次/分。血壓平穩(wěn)。三、護(hù)理診斷1．疼痛與會陰傷口痛、產(chǎn)后宮縮痛等有關(guān)。2．知識缺乏缺乏產(chǎn)褥期保健知識。3．母乳喂養(yǎng)無效與母乳喂養(yǎng)技能不熟練有關(guān)。4.有感染的危險第一節(jié)正常產(chǎn)褥期孕婦的護(hù)理四、護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦自訴疼痛減輕。2．產(chǎn)婦能敘述產(chǎn)褥期保健知識。3．產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)成功。4.產(chǎn)婦生命體征正常，未發(fā)生產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。第一節(jié)正常產(chǎn)褥期孕婦的護(hù)理四、護(hù)理措施排尿護(hù)理出現(xiàn)排尿困難可選用以下方法：①誘導(dǎo)排尿：溫開水沖洗尿道外口，讓產(chǎn)婦聽流水聲；②熱敷下腹部（24小時內(nèi)禁用）；③按摩膀胱，刺激膀胱肌收縮；④針刺關(guān)元、三陰交等穴位；⑤遵醫(yī)囑肌注甲硫酸新斯的明1mg；⑥以上方法無效時，予以導(dǎo)尿，注意無菌操作，必要時留置尿管1～2日，遵醫(yī)囑用抗生素。第一節(jié)正常產(chǎn)褥期孕婦的護(hù)理會陰護(hù)理①每日用0.05%聚維酮碘液擦洗外陰2次，保持會陰清潔干燥，大便后及時擦洗。②會陰水腫者，局部用50%硫酸鎂濕熱敷，每日2～3次，每次20分鐘。產(chǎn)后24小時后可用紅外線照射。③外陰血腫，較小者于產(chǎn)后24小時后局部熱敷或紅外線燈照射，較大者配合醫(yī)生切開處理。④會陰有縫線者，囑產(chǎn)婦健側(cè)臥位，每日觀察傷口有無滲血、紅腫、硬結(jié)及分泌物，愈合良好者產(chǎn)后3～5天拆線，若傷口感染，應(yīng)提前拆線引流或擴(kuò)創(chuàng)處理，并定時換藥。產(chǎn)后7～10日起可用1:5000高錳酸鉀坐浴。第一節(jié)正常產(chǎn)褥期孕婦的護(hù)理產(chǎn)后檢查3次，分別在產(chǎn)婦出院后3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、28日。①了解產(chǎn)婦飲食、睡眠、大小便及心理狀況；②了解哺乳及新生兒情況，檢查乳房；③觀察子宮復(fù)舊、惡露；④檢查會陰傷口或剖宮產(chǎn)腹部傷口等情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時指導(dǎo)、處理。1、產(chǎn)后訪視2、產(chǎn)后健康檢查囑產(chǎn)婦帶新生兒產(chǎn)后6周到醫(yī)院行健康檢查。第一節(jié)正常產(chǎn)褥期孕婦的護(hù)理六、護(hù)理評價1．產(chǎn)婦產(chǎn)后血壓、脈搏正常。2．產(chǎn)婦產(chǎn)后及時排尿、排便。3．產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)成功，新生兒體重正常增長。4.產(chǎn)婦積極參與新生兒護(hù)理及自我護(hù)理，表現(xiàn)自信與滿足。第二節(jié)母嬰同室及管理一、母嬰同室的概念指將新生嬰兒和母親24小時安置在一個房間里，每天分離不超過1小時。這種措施一般適用于正常足月兒及1500g以上的早產(chǎn)兒。期間由母親自己照顧嬰兒的喂養(yǎng)、保暖、換尿布等，醫(yī)療和其他的操作每天分離不超過1小時。第二節(jié)母嬰同室及管理二、母乳喂養(yǎng)成功母乳喂養(yǎng)措施①新生兒出生30分鐘內(nèi)開始哺乳；②協(xié)助母親選擇最舒適的體位哺乳；③哺乳前先洗凈雙手后用溫開水擦洗乳房和乳頭，并刺激新生兒覓食反射張口；④讓新生兒含住乳頭和大部分乳暈，用手協(xié)助避免堵住新生兒鼻孔；⑤每次哺乳吸空雙側(cè)乳房，未吸完者應(yīng)將乳汁擠出；⑥哺乳結(jié)束時，輕按新生兒下頜使空氣進(jìn)入其口腔后，將乳頭和乳暈輕輕抽出；⑦哺乳完畢，將新生兒豎抱胸前伏在肩上，輕拍背部排出空氣；⑧除母乳外，禁止給新生兒喂任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征；⑨實行母嬰同室，按需哺乳；⑩哺乳時應(yīng)保持愉快心情，全身放松，避免使用橡皮奶頭或奶頭為嬰兒的安慰物，哺乳后佩戴合適棉質(zhì)乳罩。第二節(jié)母嬰同室及管理哺乳期異常情況的乳房護(hù)理1．乳脹2．乳汁分泌不足：采用針刺療法或中藥催奶3．乳頭皸裂：輕者可繼續(xù)哺乳，哺乳后擠出少許乳汁涂抹在乳頭乳暈上。重者可用吸乳器或用乳頭罩間接哺乳，在皸裂處涂敷10%復(fù)方安息香酸酊或蓖麻油鉍糊劑，于下次哺乳前洗凈。4．退乳：遵醫(yī)囑給予己烯雌酚退乳。也可用生麥芽60～90g水煎茶飲，每日1劑，連服3日，協(xié)助退乳。第二節(jié)母嬰同室及管理二、母嬰同室的管理第三節(jié)圍生期母兒的護(hù)理一、圍生期的時間國際上圍生期的定義有以下4種。我國目前采用圍生期Ⅰ。種類時間圍生期Ⅰ從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）。圍生期Ⅱ從妊娠滿20周至產(chǎn)后4周（即胎兒體重≥500g或身長≥25cm）圍生期Ⅲ從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）圍生期Ⅳ從胚胎形成至產(chǎn)后1周第三節(jié)圍生期母兒的護(hù)理二、圍生期保健的意義降低圍生兒、孕產(chǎn)婦死亡率和病殘兒出生率，提高母兒健康水平和人口素質(zhì)。第三節(jié)圍生期母兒的護(hù)理三、圍生期保健內(nèi)容1、孕前保健2、孕期保健3、分娩期保健4、產(chǎn)褥期保健第一節(jié)妊娠時限異常孕婦的護(hù)理一、流產(chǎn)（一）概述妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。妊娠12周以前終止者，稱為早期流產(chǎn)，妊娠12周至不足28周終止者，稱為晚期流產(chǎn)。早期流產(chǎn)常先有出血后有腹痛。（二）護(hù)理評估1、健康史——胚胎及母體因素2、身體狀況——流產(chǎn)的分型第一節(jié)妊娠時限異常孕婦的護(hù)理分型表現(xiàn)先兆流產(chǎn)妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血，常少于月經(jīng)量，繼之出現(xiàn)下腹部輕微脹痛，有時無腹痛難免流產(chǎn)陰道流血增多，下腹痛加劇，已破膜者見陰道流水不全流產(chǎn)殘留組織影響宮縮，致陰道流血不止，有時可大出血甚至休克完全流產(chǎn)陰道流血少或停止，腹痛消失稽留流產(chǎn)早孕反應(yīng)消失，部分出現(xiàn)過先兆流產(chǎn)癥狀，子宮不再增大反而縮小。妊娠中期孕婦感胎動消失習(xí)慣性流產(chǎn)自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。流產(chǎn)合并感染發(fā)熱、下腹痛、陰道排臭液等，嚴(yán)重者并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克第一節(jié)妊娠時限異常孕婦的護(hù)理3、心理-社會狀況及輔檢（三）護(hù)理診斷及評價組織灌注量不足、有感染的危險、焦慮。（四）護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑——治療原則第一節(jié)妊娠時限異常孕婦的護(hù)理①先兆流產(chǎn)：保胎治療。②難免流產(chǎn)：一旦確診，應(yīng)迅速使妊娠物排出，以防出血和感染。③不全流產(chǎn)：一旦確診，立即清宮，防止大量出血和感染。④完全流產(chǎn)：B超檢查宮腔內(nèi)無殘留物，無感染征象，不需處理。⑤稽留流產(chǎn)：應(yīng)及早使胎兒、胎盤排出，防止發(fā)生凝血功能障礙。⑥習(xí)慣性流產(chǎn)：孕前男女雙方檢查，找到原因，針對治療；已懷孕者，根據(jù)不同原因治療。⑦流產(chǎn)合并感染：控制感染的同時盡快清除宮內(nèi)殘留物。第一節(jié)妊娠時限異常孕婦的護(hù)理（五）護(hù)理評價二、早產(chǎn)（一）概念妊娠滿28周至不滿37足周間分娩。（二）護(hù)理評估1、健康史——有無誘發(fā)早產(chǎn)的原因2、身體狀況（1）先兆早產(chǎn)：出現(xiàn)規(guī)則宮縮，至少10分鐘1次，伴宮頸管縮短。（2）早產(chǎn)臨產(chǎn)：出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，持續(xù)≥30秒），伴宮頸縮短≥75%，宮頸擴(kuò)張2cm以上。第一節(jié)妊娠時限異常孕婦的護(hù)理（三）護(hù)理診斷及目標(biāo)有圍生兒受傷危險、焦慮。（四）護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑——治療原則1、先兆早產(chǎn)：保胎，抑制宮縮，盡可能維持妊娠至足月。2、早產(chǎn)臨產(chǎn)：加強(qiáng)分娩監(jiān)護(hù)，提高早產(chǎn)兒成活率。（五）護(hù)理評價三、過期妊娠（一）概念平素月經(jīng)周期規(guī)律者，妊娠達(dá)到或超過42周尚未臨產(chǎn)。第一節(jié)妊娠時限異常孕婦的護(hù)理（二）護(hù)理評估身體狀況（三）護(hù)理診斷與目標(biāo)有母兒受傷危險、知識缺乏。執(zhí)行醫(yī)囑——治療原則核實孕齡、評估胎兒情況、判斷妊娠是否過期。（四）護(hù)理措施過期妊娠一旦確診，及時終止妊娠。根據(jù)胎盤功能、胎兒情況及孕婦情況綜合分析，確定分娩方式。（五）護(hù)理評價第二節(jié)異位妊娠孕婦的護(hù)理一、概述異位妊娠俗稱宮外孕，指受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育。輸卵管妊娠以壺腹部妊娠最多見。第二節(jié)異位妊娠孕婦的護(hù)理二、護(hù)理評估1、健康史輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育異常或功能異常、輔助生殖技術(shù)等。2、身體狀況典型癥狀為停經(jīng)后腹痛及陰道流血。3、輔檢β-hCG測定、超聲診斷、陰道后穹窿穿刺、腹腔鏡等。第二節(jié)異位妊娠孕婦的護(hù)理三、護(hù)理診斷及目標(biāo)組織灌流量不足、疼痛、恐懼、自尊紊亂。1、藥物治療：主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保留生育能力的年輕病人。2、手術(shù)：（1）根治手術(shù)：適用于無生育要求、輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥病人。（2）腹腔鏡手術(shù)：是近年治療異位妊娠的主要方法。四、護(hù)理措施五、護(hù)理評價第三節(jié)妊娠晚期出血性疾病孕婦的護(hù)理一、前置胎盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒先露部。（一）概述第三節(jié)妊娠晚期出血性疾病孕婦的護(hù)理（二）護(hù)理評估1、健康史子宮內(nèi)膜損傷或病變、胎盤異常及孕卵發(fā)育遲緩。2、身體狀況前置胎盤典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。3、輔檢B超（以陰道B超為佳）確定前置胎盤類型。第三節(jié)妊娠晚期出血性疾病孕婦的護(hù)理（三）護(hù)理診斷及評價組織灌注量不足、恐懼、有感染的危險、潛在并發(fā)癥（失血性休克、胎兒窘迫）。期待療法與終止妊娠。（四）護(hù)理措施（五）護(hù)理評價第三節(jié)妊娠晚期出血性疾病孕婦的護(hù)理二、胎盤早剝（一）概述妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。第三節(jié)妊娠晚期出血性疾病孕婦的護(hù)理（二）護(hù)理評估1、健康史血管病變、機(jī)械性因素、宮腔內(nèi)壓力驟減及子宮靜脈壓突然升高。2、身體狀況主要表現(xiàn)為妊娠晚期突然發(fā)生腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道流血。根據(jù)胎盤剝離面積，可分為3度（Ⅰ度剝離面積小、Ⅱ度剝離面積1/3、Ⅲ度剝離面積超過1/2）。第三節(jié)妊娠晚期出血性疾病孕婦的護(hù)理（三）護(hù)理診斷及目標(biāo)組織灌注無效（外周）、恐懼、有胎兒受傷的危險、潛在并發(fā)癥（失血性休克、DIC、子宮胎盤卒中、腎衰竭）。（四）護(hù)理措施終止妊娠孕婦的護(hù)理——剖宮產(chǎn)及陰道分娩（五）護(hù)理評價第四節(jié)妊娠期高血壓疾病孕婦的護(hù)理一、概述妊高壓疾病的基本病理生理變化是全身小血管痙攣。1、健康史高危因素：①初產(chǎn)婦、孕婦年齡過小或大于35歲、多胎、肥胖；②慢性腎炎、慢性高血壓、營養(yǎng)不良的孕婦或有妊娠期高血壓疾病家族史者。二、護(hù)理評估2、身體狀況體重異常增加是許多病人的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號。水腫的特點是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經(jīng)休息后不緩解。第四節(jié)妊娠期高血壓疾病孕婦的護(hù)理三、護(hù)理診斷及目標(biāo)體液過多、焦慮、有受傷的危險、潛在并發(fā)癥（胎盤早剝、急性腎衰竭、心力衰竭、腦出血等）。四、護(hù)理措施妊娠期高血壓：門診治療。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，控制病情發(fā)展，以休息、飲食調(diào)節(jié)為主，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑地西泮或間斷吸氧。子癇前期、子癇：住院治療。子癇前期病人治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容、必要時利尿，適時終止妊娠。子癇病人應(yīng)迅速控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。五、護(hù)理評價第五節(jié)多胎妊娠及羊水過多孕婦的護(hù)理一、多胎妊娠（一）概述一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒，稱多胎妊娠。以雙胎妊娠多見。雙胎妊娠分為雙卵雙胎及單卵雙胎，前者多見。雙卵雙胎是由2個卵子同時分別受精形成的雙胎妊娠。兩個胎兒的性別及血型可相同或不同，容貌似家庭中的兄弟姐妹，2個胎兒有各自的胎盤和胎膜，兩者血液循環(huán)互不相通。第五節(jié)多胎妊娠及羊水過多孕婦的護(hù)理（二）護(hù)理評估身體狀況早孕反應(yīng)重、壓迫癥狀明顯。腹部觸診可觸及2個胎頭及多個肢體。（三）護(hù)理診斷及目標(biāo)營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、潛在并發(fā)癥（胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等）。第五節(jié)多胎妊娠及羊水過多孕婦的護(hù)理（四）護(hù)理措施分娩期護(hù)理1、第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化，做好準(zhǔn)備。第1個胎兒娩出不宜過快，娩出后應(yīng)立即斷臍，扶正第2胎兒為縱產(chǎn)式，必要時需注射縮宮素促進(jìn)宮縮以便第2胎娩出。2、第二產(chǎn)程3、第三產(chǎn)程第2胎前肩娩出時，應(yīng)用縮宮素和麥角新堿，防止出血，并于腹部置沙袋，防止引起休克。（五）護(hù)理評價第五節(jié)多胎妊娠及羊水過多孕婦的護(hù)理二、羊水過多（一）概念妊娠任何時期羊水量超過2000ml。1、健康史（二）護(hù)理評估①胎兒畸形（以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化道畸形最常見）；②雙胎妊娠；③糖尿病；④母兒血型不合。2、身體狀況急性羊水過多（較少見，發(fā)生在妊娠20～24周）；慢性羊水過多較多見，發(fā)生在妊娠晚期。第五節(jié)多胎妊娠及羊水過多孕婦的護(hù)理3、輔檢B超檢查為重要的輔助檢查。舒適改變、焦慮及潛在并發(fā)癥（胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血）。（二）護(hù)理診斷及目標(biāo)羊水過多的處理主要取決于胎兒有無畸形及孕婦自覺癥狀的嚴(yán)重程度。羊膜腔穿刺放羊水孕婦的護(hù)理（三）護(hù)理措施嚴(yán)格無菌操作，觀察放水的量及速度，控制羊水流速每小時不超過500ml，一次放水量不超過1500ml。（四）護(hù)理評價第六節(jié)高危妊娠孕產(chǎn)婦的護(hù)理妊娠期有某些并發(fā)癥、合并癥或致病因素，可能危害母兒健康或?qū)?dǎo)致難產(chǎn)者，稱高危妊娠。一、概述①孕婦年齡＜16歲或≥35歲，身高＜145cm；②有異常孕產(chǎn)史；③妊娠并發(fā)癥；④妊娠合并癥；⑤可能發(fā)生難產(chǎn)者；⑥妊娠期接觸有害物質(zhì)；⑦胎盤功能低下；⑧盆腔腫瘤或手術(shù)史等高危妊娠的范疇第六節(jié)高危妊娠孕產(chǎn)婦的護(hù)理二、護(hù)理評估①觀察營養(yǎng)、身高、步態(tài)、腹型，身高＜145cm者可能有狹窄骨盆；跛行者可能有畸形骨盆。②測量體重、血壓，體重＜40kg或＞80kg者，危險性增加；血壓≥140/90mmHg者為異常。③聽診心肺，評估心功能全身檢查三、護(hù)理診斷及評價知識缺乏、恐懼及潛在并發(fā)癥（胎兒生長受限、胎兒窘迫）。第六節(jié)高危妊娠孕產(chǎn)婦的護(hù)理三、護(hù)理措施預(yù)防和治療引起高危妊娠的病因，保護(hù)母兒健康；若繼續(xù)妊娠將威脅母兒生命，則應(yīng)適時終止妊娠。治療原則四、護(hù)理評價第一節(jié)妊娠合并心臟病一、概述在我國孕產(chǎn)婦死因順位中居第2位，為非直接產(chǎn)科死因的第1位。（一）妊娠對心血管系統(tǒng)的影響血容量增加：從妊娠6周開始，妊娠32～34周達(dá)高峰。應(yīng)預(yù)防心衰。2、分娩期1、妊娠期第一產(chǎn)程宮縮引起血容量減少，宮縮約250～500ml/次被擠入體循環(huán)，血容量增加，心排出量增加24％。第一節(jié)妊娠合并心臟病第二產(chǎn)程腹肌、骨骼肌收縮使周圍循環(huán)阻力增加更明顯，屏氣引起肺循環(huán)壓力增加，腹壓增加使內(nèi)臟血液涌向心臟。產(chǎn)婦心臟負(fù)擔(dān)最重。第三產(chǎn)程子宮迅速縮小，腹壓驟減，血液淤滯于內(nèi)臟，回心血量驟減，周圍循環(huán)衰竭。3、產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日為心臟負(fù)擔(dān)較重的時期。子宮縮復(fù)/組織間潴留液引起產(chǎn)婦血容量再度增加，此時應(yīng)預(yù)防心衰。第一節(jié)妊娠合并心臟?。ǘ┬呐K病對母兒的影響對孕產(chǎn)婦：心衰和嚴(yán)重感染。二、護(hù)理評估1、健康史2、身體狀況心臟病孕婦心功能分級對圍生兒：缺氧引起胎兒生長受限等。第一節(jié)妊娠合并心臟?、窦墸阂话泱w力活動不受限制。Ⅱ級：一般體力活動稍受限制，活動后有心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。Ⅲ級：一般體力活動顯著受限制，休息時無不適，輕微活動即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史。Ⅳ級：不能進(jìn)行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。（1）輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促。（2）休息時心率超過110次/分，呼吸超過20次/分。（3）夜間常因胸悶而需端坐呼吸或需到窗口呼吸新鮮空氣。（4）肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。早期心衰的臨床診斷第一節(jié)妊娠合并心臟病活動無耐力、自理能力缺陷、恐懼、知識缺乏、潛在并發(fā)癥（心力衰竭、感染、胎兒窘迫或新生兒窒息等）。護(hù)理診斷及目標(biāo)護(hù)理措施1、基礎(chǔ)護(hù)理體重每月增長不超過0.5kg，整個孕期不超過12kg。妊娠16周起，食鹽攝入每日不超過4～5g。2、妊娠期護(hù)理指導(dǎo)定期產(chǎn)前檢查：從確定妊娠時即開始，檢查次數(shù)及間隔時間可依病情而定，妊娠20周前每2周檢查1次，妊娠20周后每周檢查1次。第一節(jié)妊娠合并心臟病防治心衰誘因：預(yù)防感染、貧血及妊高壓疾病。3、分娩期護(hù)理第一產(chǎn)程：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意宮縮、胎心及胎動情況。第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，行會陰切開及陰道助產(chǎn)術(shù)。第三產(chǎn)程：預(yù)防心衰及產(chǎn)后出血等。4、產(chǎn)褥期護(hù)理預(yù)防心衰和感染。四、護(hù)理評價第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎一、概述母嬰傳播（1）甲型病毒性肝炎：HAV經(jīng)糞-口傳播，不能經(jīng)胎盤感染胎兒。但妊娠晚期患甲型肝炎，分娩過程中接觸母血或受糞便污染可使新生兒感染。（2）乙型病毒性肝炎：HBV經(jīng)血液、體液及注射途徑傳播。母嬰傳播為重要傳播途徑。包括：①宮內(nèi)傳播：子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播；②產(chǎn)時傳播：分娩時接觸母血、羊水及陰道分泌物傳播；③產(chǎn)后傳播：產(chǎn)后接觸母體唾液或乳汁傳播。第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎二、護(hù)理評估輔助檢查1、肝功能檢查：血清ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）增高。血清膽紅素在17μmol/L（1㎎/dl）以上，尿膽紅素陽性，凝血酶原時間測定等，有助于診斷。2、血清病原學(xué)檢測：①甲型肝炎：HAV-IgM陽性；②乙型肝炎：表面抗原（HBsAg）、e抗原(HBeAg)、核心抗體（抗-HBc）3項陽性，或表面抗原（HBsAg）、e抗體（抗-HBe）、核心抗體（抗-HBc）3項陽性。3、影像學(xué)檢查：肝脾超聲檢查。第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎三、護(hù)理診斷及目標(biāo)1.營養(yǎng)缺乏與肝炎病人食欲不振、惡心、嘔吐有關(guān)。2.知識缺乏缺乏妊娠合并病毒性肝炎自我保健及隔離知識。3.潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血、肝性腦病。4.嬰兒感染危險四、護(hù)理措施分娩護(hù)理預(yù)防出血、傳染，減少母嬰傳播。產(chǎn)褥期保肝處理，必要時回奶。第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎新生兒護(hù)理①僅為HBsAg陽性產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng)。②新生兒免疫。五、護(hù)理評價第三節(jié)妊娠合并糖尿病一、概述妊娠期間的糖尿病包括兩種，妊娠前已有的糖尿病即為糖尿病合并妊娠，妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病稱妊娠期糖尿?。℅DM）。孕婦糖尿病80%以上為GDM。（一）妊娠對糖尿病的影響1、妊娠期可使隱性糖尿病顯性化，使原有糖尿病病情加重。2、分娩期低血糖，甚至酮癥酸中毒。3、產(chǎn)褥期極易發(fā)生低血糖。第三節(jié)妊娠合并糖尿病（二）糖尿病對妊娠的影響二、護(hù)理評估身體狀況孕婦并發(fā)妊高壓等。可出現(xiàn)巨大兒、生長受限等?！叭唷卑Y狀、反復(fù)發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌病、體重增加過快。輔助檢查空腹血糖、糖篩查試驗（妊娠24～28周）、OGTT。第三節(jié)妊娠合并糖尿病三、護(hù)理診斷與目標(biāo)1.營養(yǎng)失調(diào)低于或高于機(jī)體需要量與血糖代謝異常有關(guān)。2.知識缺乏不了解糖尿病飲食控制及胰島素使用的有關(guān)知識。3.有感染危險與糖尿病病人白細(xì)胞多種功能缺陷有關(guān)。4.有胎兒受傷危險與巨大兒、早產(chǎn)、手術(shù)等有關(guān)。第三節(jié)妊娠合并糖尿病四、護(hù)理措施1、基礎(chǔ)護(hù)理建議孕婦每日攝入熱量150kJ/kg（36kcal/kg）。2、病情監(jiān)測糖尿病孕婦的監(jiān)護(hù)，胎兒監(jiān)護(hù)。3、執(zhí)行醫(yī)囑解釋治療原則及妊娠期護(hù)理（飲食治療、運動治療等）。4、分娩期護(hù)理促胎肺成熟、密切觀察產(chǎn)程、防止低血糖、預(yù)防產(chǎn)后出血、感染等。第三節(jié)妊娠合并糖尿病5、新生兒護(hù)理按高危新生兒護(hù)理、預(yù)防新生兒低血糖。四、護(hù)理評價第四節(jié)妊娠合并貧血妊娠期貧血以缺鐵性貧血最常見。我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：外周血血紅蛋白＜100g/L、紅細(xì)胞計數(shù)＜3.5×1012/L或血細(xì)胞比容＜0.30。一、概述二、護(hù)理評估三、護(hù)理診斷及目標(biāo)活動無耐力、焦慮及有感染的危險。四、護(hù)理措施第四節(jié)妊娠合并貧血治療原則積極治療失血性疾病和去除導(dǎo)致缺鐵性貧血的原因。分娩期護(hù)理預(yù)防產(chǎn)后出血、感染。產(chǎn)褥期護(hù)理補(bǔ)充鐵劑、指導(dǎo)正確回奶及人工喂養(yǎng)。五、護(hù)理評價第一節(jié)產(chǎn)力異常一、概述原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮乏力子宮收縮力異常子宮收縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（無阻力時）病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時）強(qiáng)直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）第一節(jié)產(chǎn)力異常二、子宮收縮乏力（一）護(hù)理評估1、健康史宮縮乏力的原因：頭盆不稱或胎位異常、精神因素、子宮因素、藥物影響等。2、身體狀況1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力和不協(xié)調(diào)性宮縮乏力2、產(chǎn)程曲線異常第一節(jié)產(chǎn)力異常第一節(jié)產(chǎn)力異常3、對母兒的影響1．焦慮與宮縮乏力、產(chǎn)程延長有關(guān)。2．疲乏與產(chǎn)程延長、體力消耗有關(guān)。3．有感染的危險與產(chǎn)程延長、多次陰道檢查、破膜時間長及手術(shù)產(chǎn)有關(guān)。4.有胎兒受傷危險與產(chǎn)程延長、手術(shù)產(chǎn)有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血。（二）護(hù)理診斷及目標(biāo)第一節(jié)產(chǎn)力異常1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力（三）護(hù)理措施分娩或手術(shù)護(hù)理經(jīng)陰道分娩者，做好以下護(hù)理。第一產(chǎn)程：改善全身情況、加強(qiáng)宮縮。第二產(chǎn)程：做好剖宮準(zhǔn)備或等待自然分娩。第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血及感染2、協(xié)調(diào)性宮縮乏力調(diào)節(jié)子宮收縮，減輕疼痛，恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮者，不能恢復(fù)者，應(yīng)做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。（四）護(hù)理評價第一節(jié)產(chǎn)力異常1、健康史三、子宮收縮過強(qiáng)（一）護(hù)理評估引起宮縮過強(qiáng)的常見原因有：（1）急產(chǎn)：多見于經(jīng)產(chǎn)婦、軟產(chǎn)道阻力小者。（2）縮宮素使用不當(dāng)：劑量過大、誤注或個體對縮宮素過于敏感。（3）精神過度緊張：引起子宮痙攣性狹窄環(huán)。（4）過多陰道檢查及粗暴的宮腔操作：刺激子宮形成不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)。第一節(jié)產(chǎn)力異常2、身體狀況（1）協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)總產(chǎn)程不足3小時者，稱為急產(chǎn)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。（2）不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮，子宮痙攣性狹窄環(huán)。第一節(jié)產(chǎn)力異常（二）護(hù)理診斷及目標(biāo)1.疼痛與過頻、過強(qiáng)的子宮收縮有關(guān)。2．焦慮與擔(dān)心自身及胎兒安危有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥子宮破裂、產(chǎn)后出血等。4．有新生兒受傷危險與宮縮過強(qiáng)有關(guān)。（三）護(hù)理措施分娩或手術(shù)護(hù)理1、急產(chǎn)產(chǎn)婦的護(hù)理第一節(jié)產(chǎn)力異常1、預(yù)產(chǎn)期前1～2周。2．做好接生及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。3．需檢查胎先露下降情況。4．會陰切開等。2、不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)產(chǎn)婦的護(hù)理（1）強(qiáng)直性子宮收縮抑制宮縮、剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理。（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)尋找原因并糾正，必要時做好剖宮術(shù)準(zhǔn)備及護(hù)理。（四）護(hù)理評價第二節(jié)產(chǎn)道異常一、骨產(chǎn)道異常（一）概述骨盆徑線過短或形態(tài)異常，使骨盆腔小于胎先露部能通過的限度，阻礙胎先露下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱骨產(chǎn)道異常，即狹窄骨盆。1、骨盆入口狹窄程度骶恥外徑（cm）入口前后徑（cm）（真結(jié)合徑）Ⅰ級（臨界性狹窄）1810Ⅱ級（相對性狹窄）16.5～17.58.5～9.5Ⅲ級（絕對性狹窄）≤16≤8第二節(jié)產(chǎn)道異常骨盆入口狹窄分型單純性扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆第二節(jié)產(chǎn)道異常2、其他類型漏斗骨盆橫徑狹窄性骨盆均小骨盆第二節(jié)產(chǎn)道異常骨軟化癥骨盆偏斜骨盆第二節(jié)產(chǎn)道異常（二）護(hù)理評估身體狀況胎頭銜接受阻、胎位異常、宮縮乏力及產(chǎn)程延長。腹部檢查：常為尖腹或懸垂腹，評估頭盆關(guān)系（胎頭跨恥征）。骶恥外徑＜18cm，對角徑＜11.5cm。1、骨盆入口平面狹窄第二節(jié)產(chǎn)道異常胎位異常、產(chǎn)程延長、先兆子宮破裂骨盆測量①骨盆外測量：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗骨盆。②骨盆內(nèi)測量：坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指，為中骨盆狹窄。坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，應(yīng)測量出口后矢狀徑并檢查骶尾關(guān)節(jié)活動度，若坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，為骨盆出口平面狹窄。2、中骨盆及骨盆出口平面狹窄3、均小骨盆及畸形骨盆第二節(jié)產(chǎn)道異常（三）護(hù)理診斷及目標(biāo)1．焦慮與擔(dān)心分娩結(jié)果有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥子宮破裂、胎兒窘迫等。3.有感染的危險與胎膜早破、產(chǎn)程延長、手術(shù)操作有關(guān)。4.有新生兒窒息危險與產(chǎn)道異常、產(chǎn)程延長、臍帶脫垂等有關(guān)。第二節(jié)產(chǎn)道異常（四）護(hù)理措施分娩或手術(shù)產(chǎn)婦護(hù)理1、骨盆入口平面狹窄（1）試產(chǎn)的護(hù)理相對性骨盆狹窄者，若為足月活胎、體重＜3000g、胎心正常，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)2～4小時。①保證良好產(chǎn)力②嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程③防止臍帶脫垂④改變體位⑤預(yù)防胎兒窘迫及先兆子宮破裂等。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理：絕對性骨盆狹窄者。第二節(jié)產(chǎn)道異常2、中骨盆及骨盆出口平面狹窄①做好陰道助產(chǎn)護(hù)理：宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低者，或出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm者。②做好剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理：宮口開全后胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上或出現(xiàn)胎兒窘迫者、出口橫徑與出口后矢狀徑之和＜15cm者。③做好新生兒搶救準(zhǔn)備。3、均小骨盆及畸形骨盆的護(hù)理（五）護(hù)理評價第二節(jié)產(chǎn)道異常二、軟產(chǎn)道異常①外陰異常（外陰瘢痕、水腫及堅韌）：會陰后-側(cè)切開術(shù)或行剖宮術(shù)。②陰道異常（陰道橫隔、縱隔、狹窄及囊腫等）：切開處理等。③宮頸異常（宮頸瘢痕、水腫、堅韌等）④子宮下段異常第三節(jié)胎位異常一、持續(xù)性枕后位、枕橫位（一）概述第三節(jié)胎位異常（二）護(hù)理評估1、健康史評估有無引起持續(xù)性枕后位、枕橫位的原因：狹窄骨盆、頭盆不稱、宮縮乏力、胎頭俯屈不良、子宮內(nèi)外環(huán)境影響。2、身體狀況（1）宮縮乏力、產(chǎn)程延長（2）過早使用腹壓（3）腹部檢查、肛門及陰道檢查第三節(jié)胎位異常（三）護(hù)理診斷及目標(biāo)1．焦慮與不了解產(chǎn)程進(jìn)展或擔(dān)心分娩有關(guān)。2．疲乏與產(chǎn)程延長、過早用力有關(guān)。3.有母兒受傷危險與胎位異常、臍帶脫垂、手術(shù)助產(chǎn)等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血和感染。第三節(jié)胎位異常（四）護(hù)理措施分娩或手術(shù)護(hù)理（1）第一產(chǎn)程：做好試產(chǎn)的護(hù)理。（2）第二產(chǎn)程：做好陰道助產(chǎn)術(shù)護(hù)理。（3）第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。（五）護(hù)理評價第三節(jié)胎位異常二、胎頭高直位（一）概述胎頭呈不屈不仰姿勢，以枕額徑銜接于骨盆入口，矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，稱胎頭高直位。胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者稱胎頭高直前位，又稱枕恥位；胎頭枕骨向后靠近骶骨者稱胎頭高直后位，又稱枕骶位。（二）護(hù)理評估1、健康史評估有無與胎頭高直位有關(guān)的因素：①頭盆不稱；②腹壁松弛及腹直肌分離；③胎膜早破等。第三節(jié)胎位異常2、身體狀況活躍期停滯，滯產(chǎn)、先兆子宮破裂，腹部及陰道檢查。（三）護(hù)理要點1.胎頭高直前位：①骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強(qiáng)，遵醫(yī)囑做好試產(chǎn)護(hù)理。②骨盆狹窄、胎兒較大或試產(chǎn)失敗，做好剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理。2.胎頭高直后位：一經(jīng)確診，立即做好剖宮產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備及護(hù)理。第三節(jié)胎位異常三、面先露（一）概述胎頭極度仰伸使枕骨與背部接觸，以面部為先露，稱面先露。多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。（二）護(hù)理評估1、健康史評估有無引起面先露的原因：①頭盆不稱；②骨盆狹窄；③腹壁松弛；④臍帶過短或臍帶繞頸；⑤胎兒畸形：無腦兒或先天性甲狀腺腫。第三節(jié)胎位異常2、身體狀況①產(chǎn)程延長②腹部檢查：①宮底較高：胎頭極度仰伸，胎體伸直，宮底位置較高。②頦前位時：恥骨聯(lián)合上方為伸長的胎頸，胎心在胎兒肢體側(cè)的下腹部聽得清楚。③頦后位時：恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠(yuǎn)而弱。（三）護(hù)理要點頦前位：①無頭盆不稱、產(chǎn)力良好，做好陰道分娩的護(hù)理。②出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，協(xié)助醫(yī)生做好產(chǎn)鉗術(shù)及會陰后-側(cè)切開術(shù)。③頭盆不稱或胎兒窘迫者，做好剖宮產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備及護(hù)理。第三節(jié)胎位異常四、臀先露（一）概述（二）護(hù)理評估1、健康史評估有無下列引起臀先露的原因：①胎兒宮腔內(nèi)活動范圍過大②胎兒宮腔內(nèi)活動受限③胎頭銜接受阻。臀先露即臀位，是最常見的異常胎位，占足月妊娠分娩總數(shù)的2%～4%。單臀先露或腿直臀先露最多見。第三節(jié)胎位異常2、身體狀況①肋下胎頭感②宮縮乏力、產(chǎn)程延長③腹部、肛門及陰道檢查（三）護(hù)理診斷及目標(biāo)1．焦慮與不了解產(chǎn)程進(jìn)展或擔(dān)心胎兒安危有關(guān)。2．有感染的危險與產(chǎn)程延長、胎膜早破及手術(shù)操作有關(guān)。3．有母兒受傷危險與胎位異常、臍帶脫垂、手術(shù)助產(chǎn)等有關(guān)。第三節(jié)胎位異常（四）護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑——糾正胎位第三節(jié)胎位異常分娩或手術(shù)護(hù)理1、做好剖宮產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重＞3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)婦、有難產(chǎn)史及不完全臀位者。2、陰道分娩產(chǎn)婦護(hù)理第一產(chǎn)程：防止臍帶脫垂，密切觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展，加強(qiáng)宮縮，充分?jǐn)U張軟產(chǎn)道，并做好接產(chǎn)及搶救新生兒準(zhǔn)備。第二產(chǎn)程：一般采用臀位助產(chǎn)。第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。（五）護(hù)理評價第三節(jié)胎位異常五、肩先露（一）概述胎體縱軸與母體縱軸垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱肩先露即橫位。占分娩總數(shù)的0.25%，是對母兒最不利的胎位。（三）護(hù)理診斷及目標(biāo)（二）護(hù)理評估身體狀況宮縮乏力、胎膜早破、忽略性肩先露、病理性縮復(fù)環(huán)、腹部檢查、肛門及陰道檢查?？謶帧⒏腥炯皾撛诓l(fā)癥（子宮破裂等）。予以糾正。第三節(jié)胎位異常1、協(xié)助選擇分娩方式并做好護(hù)理配合剖宮產(chǎn)術(shù)、陰道助產(chǎn)術(shù)、毀胎術(shù)及剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)。（四）護(hù)理措施分娩或手術(shù)產(chǎn)婦護(hù)理2、預(yù)防子宮破裂、做好搶救及預(yù)防出血及感染（五）護(hù)理評價第一節(jié)產(chǎn)后出血一、概述胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，稱為產(chǎn)后出血。可出現(xiàn)希恩綜合征。80%以上的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)。第一節(jié)產(chǎn)后出血二、護(hù)理評估1、健康史：子宮收縮乏力為產(chǎn)后出血最常見的原因。2、身體狀況評估產(chǎn)后出血量1）稱重法：失血量（ml）＝［有血敷料重（g）－干敷料重（g）］÷1.05（血液比重g/ml）。2）容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，倒入量杯測量失血量。3）面積法：失血量（ml）≈血濕面積cm2第一節(jié)產(chǎn)后出血三、護(hù)理診斷及目標(biāo)1．組織灌注量改變與陰道失血過多、體質(zhì)虛弱有關(guān)。2．恐懼與擔(dān)心生命安全有關(guān)。3．有感染的危險與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥失血性休克、希恩綜合征第一節(jié)產(chǎn)后出血三、護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑1、子宮收縮乏力①按摩子宮②應(yīng)用宮縮劑③宮腔填塞紗條④結(jié)扎血管等⑤子宮切除2、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙四、護(hù)理評價第二節(jié)胎膜早破與臍帶脫垂一、概述胎膜早破是指臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。胎膜破裂后，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道甚至外陰，稱臍帶脫垂。第二節(jié)胎膜早破與臍帶脫垂二、護(hù)理評估身體狀況1、胎膜早破：①孕婦突感有較多液體從陰道流出，不能自控，有時混有胎脂及胎糞，無腹痛；咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等腹壓增加時，流液增多。②肛查時羊膜囊不能觸到，上推先露部流液量增多。③陰道窺器檢查可見液體從宮口流出。2、臍帶脫垂：①胎膜已破，胎心率突然變慢或不規(guī)則，抬高臀部或變換體位后緩解。②陰道檢查或肛門檢查可在胎先露前方觸及索狀物。第二節(jié)胎膜早破與臍帶脫垂輔助檢查1、陰道液pH值測定：正常陰道液pH值4.5～5.5，羊水pH值7.0～7.5。若流出液pH≥6.5，為陽性，提示胎膜早破，準(zhǔn)確率90%。2、陰道液涂片檢查：羊齒植物葉狀結(jié)晶。3、羊膜鏡檢查及超聲檢查。第二節(jié)胎膜早破與臍帶脫垂三、護(hù)理診斷及目標(biāo)1．有胎兒受傷的危險與臍帶脫垂受壓和早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟有關(guān)。2．有感染的危險與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)。第二節(jié)胎膜早破與臍帶脫垂四、護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑1、胎膜早破期待療法（妊娠28～35周、無感染、羊水平段≥3cm者）終止妊娠（陰道分娩適用于妊娠35周后，胎肺成熟、宮頸成熟，無引產(chǎn)禁忌證者；剖宮產(chǎn)用于胎位異常、先露高浮、胎肺成熟、宮頸不成熟者）2、臍帶脫垂胎心尚好，爭取盡快娩出胎兒。①宮口開全：胎頭入盆，行陰道助產(chǎn)術(shù)。②宮口未開全：經(jīng)陰道上托胎頭，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。五、護(hù)理評價第三節(jié)羊水栓塞一、概述羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)，引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或突然死亡的嚴(yán)重分娩期并發(fā)癥。第三節(jié)羊水栓塞二、護(hù)理評估身體狀況發(fā)病嚴(yán)重程度與妊娠月份、羊水進(jìn)入量和速度有關(guān)。典型臨床經(jīng)過可分為3階段：呼吸循環(huán)衰竭和休克期、DIC引起的出血和急性腎衰竭。第三節(jié)羊水栓塞三、護(hù)理診斷及目標(biāo)1．氣體交換受損與肺動脈高壓導(dǎo)致的肺血管阻力增加和肺水腫有關(guān)。2．組織灌注無效（周圍）與失血及彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥胎兒窘迫、休克、DIC、腎衰竭。4．恐懼與病情危重，瀕死感有關(guān)。第三節(jié)羊水栓塞四、護(hù)理措施急救護(hù)理（1）半臥位，保持呼吸道通暢，立即面罩給氧或氣管插管正壓給氧，必要時氣管切開。（2）立即停用縮宮素。（3）迅速建立靜脈通道，做好輸血準(zhǔn)備。（4）遵醫(yī)囑輸液、輸血，并觀察。執(zhí)行醫(yī)囑抗過敏、緩解肺動脈高壓、抗休克、防治DIC、預(yù)防腎衰竭及感染等。五、護(hù)理評價第四節(jié)子宮破裂一、概述子宮破裂是指子宮體部或子宮下段在分娩期或妊娠晚期發(fā)生破裂。多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。二、護(hù)理評估身體狀況先兆子宮破裂：子宮病理縮復(fù)環(huán)形成、下腹部壓痛、胎心率異常及血尿等四大表現(xiàn)。子宮破裂：撕裂樣腹痛。第四節(jié)子宮破裂三、護(hù)理診斷及目標(biāo)1．組織灌注無效（周圍）與子宮破裂出血所致的外周循環(huán)血量減少有關(guān)。2．急性疼痛與強(qiáng)直性子宮收縮或子宮破裂血液刺激腹膜有關(guān)。3．有感染的危險與多次陰道檢查、宮腔內(nèi)操作、軟產(chǎn)道損傷、大量出血、胎盤剝離創(chuàng)面、抵抗力下降有關(guān)。4．預(yù)感性悲哀與胎兒死亡、子宮切除有關(guān)。第四節(jié)子宮破裂四、護(hù)理措施急救護(hù)理（1）取中凹臥位或平臥位，吸氧、保暖。（2）嚴(yán)密觀察生命體征，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血、輸液。（3）盡快做好剖腹探查術(shù)準(zhǔn)備，移動產(chǎn)婦時力求平穩(wěn)，減少刺激。執(zhí)行醫(yī)囑（1）先兆子宮破裂：立即抑制宮縮，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。（2）子宮破裂：在搶救休克同時，無論胎兒是否存活，均應(yīng)盡快手術(shù)治療。五、護(hù)理評價第一節(jié)胎兒窘迫一、概述胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧，危及胎兒健康和生命的綜合癥狀。發(fā)病率為2.7%～38.5%。分急性和慢性兩類。第一節(jié)胎兒窘迫二、護(hù)理評估1、健康史母體血氧含量不足、母兒間血氧交換障礙、胎兒自身因素。2、身體狀況急性胎兒窘迫（1）胎心率異常：缺氧早期，胎心率＞160bpm；缺氧嚴(yán)重時，胎心率＜120bpm。胎心率＜100bpm，基線變異＜5bpm，伴頻繁晚期減速，提示胎兒缺氧嚴(yán)重，可隨時胎死宮內(nèi)。（2）羊水胎糞污染：分3度：Ⅰ度：淺綠色，常見于胎兒慢性缺氧；Ⅱ度：深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧；Ⅲ度：棕黃色，稠厚，提示胎兒嚴(yán)重缺氧。（3）胎動異常及酸中毒第一節(jié)胎兒窘迫慢性胎兒窘迫（1）胎動減少或消失：胎動＜10次／12小時，是慢性胎兒窘迫最早的信號。（2）胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：①NST無反應(yīng)型；②無胎動和宮縮時，胎心率＞160bpm或＜120bpm持續(xù)10分鐘以上；③基線變異頻率＜5bpm；④OCT見頻繁重度變異減速或晚期減速。（3）胎兒生物物理評分低：≤3分，提示胎兒窘迫；4～7分為胎兒可疑缺氧。（4）胎盤功能低下：尿雌三醇（E3）＜10mg／24h（5）羊水胎糞污染第一節(jié)胎兒窘迫三、護(hù)理診斷及目標(biāo)1．氣體交換受損（胎兒）與子宮、胎盤、臍帶、胎兒供血供氧不足有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心胎兒生命安全有關(guān)。3．預(yù)感性悲哀與胎兒可能死亡有關(guān)。第一節(jié)胎兒窘迫四、護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑急性胎兒窘迫：①一般處理：左側(cè)臥位，面罩吸100%純氧，吸氧30分／次，間隔5分鐘。②緩解宮縮。③盡快終止妊娠：宮口未開全，立即剖宮產(chǎn)；宮口開全，胎頭在棘下3cm，行陰道助產(chǎn)。慢性胎兒窘迫：①左側(cè)臥位，間斷吸氧。②積極治療各種并發(fā)癥或合并癥。③延長孕齡，同時促胎肺成熟。④OCT陽性，剖宮產(chǎn)終止妊娠。第一節(jié)胎兒窘迫預(yù)防胎兒窘迫措施（1）做好孕期保健和產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，積極治療妊娠并發(fā)癥、合并癥。（2）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，積極處理異常分娩。（3）防止胎膜早破和臍帶脫垂。破膜后立即聽胎心、觀察羊水。（4）分娩時避免濫用宮縮劑及鎮(zhèn)靜劑。第一節(jié)胎兒窘迫健康教育自我監(jiān)護(hù)：指導(dǎo)孕婦孕28周開始胎動計數(shù)，每日早、中、晚各一次，每次1小時。將3次胎動次數(shù)總和相加乘4，即12小時胎動次數(shù)。如12小時胎動次數(shù)累計＜10次或逐日下降＞50%而不能恢復(fù)者，說明胎兒缺氧，應(yīng)及時就診。五、護(hù)理評價第二節(jié)新生兒窒息一、概述新生兒窒息是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律自主呼吸的缺氧狀態(tài)。為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。第二節(jié)新生兒窒息二、護(hù)理評估1、健康史（1）母體因素：①孕婦年齡≥35歲或＜16歲；②妊娠合并癥，如心肺功能不全、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重貧血等；③妊娠并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠等。（2）胎兒因素：①胎兒窘迫的延續(xù)；②呼吸中樞受損；③呼吸中樞抑制④其他：早產(chǎn)、呼吸道畸形、肺發(fā)育不良等。第二節(jié)新生兒窒息2、身體狀況（1）輕度（青紫）窒