aaos膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南解讀課件

AAOS膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指南解讀劉培來山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科骨關(guān)節(jié)炎概述年齡，肥胖炎癥、創(chuàng)傷遺傳因素軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失OA雙擊添加標(biāo)題文字中老年多見，女性＞男性好發(fā)于負(fù)重關(guān)節(jié)病因特點(diǎn)致殘率高達(dá)53%臨床表現(xiàn)病癥體征血沉C反響蛋白關(guān)節(jié)液白細(xì)胞間隙狹窄軟骨下骨硬化囊性變骨贅形成關(guān)節(jié)積液游離體疼痛僵硬腫大骨擦音〔感〕活動障礙X線實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)123近一個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛X線片〔站立或負(fù)重位〕示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和〔或〕囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液〔至少兩次〕清亮粘稠，WBC<2000/ml456中老年患者〔≥40歲〕晨僵≤30分鐘活動時(shí)有骨擦音〔感〕注：結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。中國骨關(guān)節(jié)炎指南〔2007〕骨關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀功能鍛煉口服藥物外用藥物按摩、理療支具關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)鏡清理針灸截骨關(guān)節(jié)置換OA無創(chuàng)有創(chuàng)美國骨科醫(yī)師學(xué)會簡介成立于1933年面向骨科醫(yī)生的教育組織，活動包括年會、繼續(xù)教育課程、出版等制定指南的目的提供最新的完整的循證醫(yī)學(xué)信息提出建議供醫(yī)生參考探討未來的研究方向指南制定流程16位專家建議樣本量>30隨訪時(shí)間≥4周>10000篇獨(dú)立文獻(xiàn)針對性修改納入分析初稿指南推薦等級的含義臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。盡管他們可以優(yōu)先選擇，但是否遵循該項(xiàng)建議主要由醫(yī)生決定，但患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。有限中度推薦專家共識不確定除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。強(qiáng)烈〔推薦或不推薦〕支持的證據(jù)較多，且質(zhì)量和強(qiáng)度很高支持的證據(jù)較多，但質(zhì)量和強(qiáng)度一般證據(jù)勉強(qiáng)，不能得出清晰的結(jié)論缺乏完善的有說服力的研究專家支持，但缺乏研究證據(jù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用；時(shí)刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用；應(yīng)高度關(guān)注那些反對該項(xiàng)治療的最新研究；患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。推薦1推薦等級含義內(nèi)容對于有病癥的OA患者，建議參與自我管理工程，包括力量訓(xùn)練、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和參與與國家指南一致的體力活動。強(qiáng)烈推薦除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。推薦2等級內(nèi)容對于有病癥的OA患者，如果體重指數(shù)超過25，建議減肥。中度推薦臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。含義推薦3a等級含義內(nèi)容對于有病癥的OA患者，我們不建議使用針灸療法。雖然沒有進(jìn)行有害性分析，但仍然強(qiáng)烈推薦。除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。推薦3b含義內(nèi)容對于有病癥的OA患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法〔包括電刺激療法〕。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用；時(shí)刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。推薦等級不確定推薦3c推薦等級含義內(nèi)容對于有病癥的OA患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。不確定醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用；時(shí)刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。推薦4推薦等級含義內(nèi)容既不贊成也不反對他們使用外翻應(yīng)力支具〔使膝內(nèi)側(cè)間室不負(fù)重〕。不確定醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用；時(shí)刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。推薦5推薦等級含義內(nèi)容對于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛的OA患者，不建議使用外側(cè)楔形鞋墊。中度推薦臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。推薦6推薦等級含義內(nèi)容對于有病癥的OA患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。雖然沒有進(jìn)行有害性分析，但仍然強(qiáng)烈推薦。除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。和撫慰劑的比照研究疼痛相關(guān)評估功能相關(guān)評估氨基葡萄糖無差異無差異軟骨素VAS評分有差異無差異唯一VAS評分差異分析支持軟骨素支持撫慰劑最小臨床意義變化值標(biāo)準(zhǔn)有不少文獻(xiàn)支持軟骨素緩解疼痛，但統(tǒng)計(jì)分析后未到達(dá)最小臨床意義變化值〔MCII〕標(biāo)準(zhǔn)〔紅線〕。不推薦的原因分析將功能改善作為重要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)疼痛改善有限以中等水平證據(jù)研究居多不推薦推薦7a推薦等級含義內(nèi)容對于病癥性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。強(qiáng)烈推薦除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。2021新增加疼痛的階梯治療強(qiáng)阿片類藥物±非阿片±輔助非阿片類藥物±輔助藥物嗎啡，芬太尼曲馬多NSAIDs等弱阿片類藥物±非阿片±輔助面臨的問題雙擊添加標(biāo)題文字療效成癮性優(yōu)勢需要副作用更小、作用更強(qiáng)的止痛藥物？？？曲馬多推薦原因--后續(xù)研究由于中樞介導(dǎo)，OA患者的痛閾低于正常人3MRI研究發(fā)現(xiàn)大腦中有多個(gè)與OA疼痛相關(guān)的區(qū)域4曲馬多的中樞鎮(zhèn)痛作用可發(fā)揮優(yōu)勢曲馬多的成癮性和NSAIDS相似，且明顯低于羥考酮2曲馬多緩釋劑能緩解OA引起的慢性疼痛及睡眠障礙1療效成癮性優(yōu)勢1.RosenbergMTIntJClinPract.2021Oct;63(10):1531-43.2.AdamsEH,etal,WoodyGEJPainSymptomManage.2006May;31(5):465-76.3.LeeY,etal.ArthResTher.2021;13:211–21.4.SofatN,etal.Rheumalogy.2021;50:2157–65.藥物機(jī)理雙擊添加標(biāo)題文字作用于外周COX-1/2受體胃腸道刺激耐藥性心血管風(fēng)險(xiǎn)NSAIDs曲馬多VS人工合成的非阿片類藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲馬多在OA治療中的應(yīng)用13meta分析說明：曲馬多治療骨性關(guān)節(jié)炎，可緩解疼痛，改善功能。1.SimonL,LipmanA,JacoxA.GuidelinefortheManagementofPaininOsteoarthritis,RheumatoidArthritisandJuvenileChronicArthritis,2nded.Glenview:AmericanPainSociety,2002.2.HochbergMC,etal.AmericanCollegeofRheumatology2021recommendationsfortheuseofnonpharmacologicandpharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand,hip,andknee.ArthritisCareRes(Hoboken).2021Apr;64(4):465-74.3.CepedaMS,CamargoF,ZeaC,ValenciaL.Tramadolforosteoarthritis:Asystematicreviewandmeta-analysis.JRheumatol2007;34:543-55.2早在2002年，曲馬多即列入美國疼痛學(xué)會制定的關(guān)節(jié)炎治療指南中。2021年，美國風(fēng)濕病學(xué)會將曲馬多和NSAIDS并列為OA治療的推薦用藥，和NSAIDs處于同等推薦級別。指南納入的曲馬多相關(guān)研究Babul2004Efficacyandsafetyofextended-release,once-dailyTramadolinchronicpain:arandomized12-weekclinicaltrialinosteoarthritisoftheknee.JPainSymptomManage2004;28(1):59-71.Beaulieu2008Once-daily,controlled-releaseTramadolandsustained-releaseDiclofenacrelievechronicpainduetoosteoarthritis:arandomizedcontrolledtrial.PainResManag2008;13(2):103-110.Fishman2007Efficacyandsafetyof12weeksofosteoarthriticpaintherapywithonce-dailyTramadol(TramadolContramidOAD).JOpioidManag2007;3(5):273-280.Schnitzer1999TramadolallowsreductionofNaproxendoseamongpatientswithNaproxen-responsiveosteoarthritispain:arandomized,double-blind,placebo-controlledstudy.ArthritisRheum1999;42(7):1370-1377.Burch2007AcomparisonoftheanalgesicefficacyofTramadolContramidOADversusplaceboinpatientswithpainduetoosteoarthritis.JPainSymptomManage2007;34(3):328-338.Fleischmann2001Tramadolforthetreatmentofjointpainassociatedwithosteoarthritis:Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.CurrentTherapeuticResearch,Clinical&Experimental2001;62:113-128.在納入的5項(xiàng)曲馬多和其他藥物〔撫慰劑〕的對照研究中，共有14個(gè)評價(jià)指標(biāo)，其中有10個(gè)指標(biāo)都有利于治療組〔曲馬多〕。尤其是7個(gè)疼痛指標(biāo)中有5個(gè)顯著地有利于治療組〔曲馬多〕。曲馬多和撫慰劑對照研究雙擊添加標(biāo)題文字曲馬多組整體表現(xiàn)改善的患者比例明顯高于撫慰劑組?！睵=0.0002〕646例OA患者隨機(jī)分為曲馬多組和撫慰劑組給藥后觀察12周BurchF,etal.JPainSymptomManage.2007Sep;34(3):328-38.〔整體表現(xiàn)的改善〕無改善改善很小改善較大改善很大患者比例曲馬多組撫慰劑組曲馬多和撫慰劑比照研究服用曲馬多的疼痛緩解明顯優(yōu)于撫慰劑。〔P<0.05〕BurchF,etal.JPainSymptomManage.2007Sep;34(3):328-38.推薦7b推薦等級含義內(nèi)容既不贊成也不反對他們使用對乙?；印⑵愃幬镆约捌渌?zhèn)痛處理。不確定醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用；時(shí)刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。推薦8推薦等級含義內(nèi)容既不贊成也不反對使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。不確定醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用；時(shí)刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。統(tǒng)計(jì)結(jié)果大多數(shù)研究說明，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛改善功能，但大多數(shù)研究證據(jù)水平僅為中等，因此推薦級別為“不確定〞。支持糖皮質(zhì)激素支持撫慰劑推薦9推薦等級含義內(nèi)容對于有病癥的OA患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸。雖然沒有進(jìn)行有害性分析，但仍然強(qiáng)烈推薦。除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。透明質(zhì)酸注射的應(yīng)用13曾被寫入多個(gè)OA治療的指南，甚至被美國風(fēng)濕病學(xué)會列為NSAIDS替代藥物治療OA。2作用：增加關(guān)節(jié)液的粘彈性，減少磨損。高分子量更有效，高于750kD的產(chǎn)品間無明顯差異。大量研究說明：注射后可緩解疼痛、改善功能存在的問題13周內(nèi)短期有效；到目前為止有6項(xiàng)長達(dá)1年的研究，4項(xiàng)無明顯療效，僅有2項(xiàng)有療效撫慰劑的有效率達(dá)50-70%，與患者教育、心理作用、關(guān)節(jié)穿刺等有關(guān)。不同研究中患者的納入標(biāo)準(zhǔn)〔即關(guān)節(jié)注射的適應(yīng)證〕不統(tǒng)一，因此整體效果難以評估。與撫慰劑比較，能緩解疼痛、改善功能，雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但臨床有效性很小。隨訪時(shí)間臨床有效性撫慰劑適應(yīng)證透明質(zhì)酸緩解疼痛疼痛有緩解，但是未到達(dá)MCII。有不少文獻(xiàn)支持透明質(zhì)酸緩解疼痛，但統(tǒng)計(jì)分析后未到達(dá)最小臨床意義變化值〔MCII〕標(biāo)準(zhǔn)〔紅線〕。支持透明質(zhì)酸支持撫慰劑推薦級別的演變2021年指南1.納入標(biāo)準(zhǔn)更高，要求觀察4周以上的療效2.要求研究有測量設(shè)備，以準(zhǔn)確的評估透明質(zhì)酸注射后對患者的效果是否到達(dá)臨床重要性。3.小樣本陽性結(jié)果的發(fā)表過多，存在出版偏倚，此次分析去除了此類低強(qiáng)度的研究。2021年指南不確定不推薦原因病例選擇建議年齡>50歲KL分級2-3級〔輕到中度OA〕50步VAS評分>4透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變明顯的間隙狹窄內(nèi)外翻超過12°2周內(nèi)注射過激素明顯的關(guān)節(jié)積液納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)推薦10推薦等級含義內(nèi)容既不贊成也不反對使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長因子和/或富血小板血漿。不確定醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用；時(shí)刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。推薦11推薦等級含義內(nèi)容不建議使用注射器灌洗治療。中度推薦臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。推薦12推薦等級含義內(nèi)容雖然沒有進(jìn)行有害性分析，但仍然強(qiáng)烈推薦。除非出現(xiàn)一個(gè)明確