抗生素的合理應(yīng)用

抗生素的合理應(yīng)用

第一部分出臺指導(dǎo)原則的背景第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第三部分抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展第四部分我院抗菌藥物使用的注意事項(xiàng)

第一部分

出臺指導(dǎo)原則的背景（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）

出臺的背景

21世紀(jì)人類面臨三大病原微生物的威脅，耐多藥的結(jié)核菌，艾滋病病毒，醫(yī)院感染的耐藥菌株，其中耐藥菌株的發(fā)展速度令人觸目驚心，其原因就是濫用抗生素，20世紀(jì)20年代，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌，而到了90年代，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃葡萄球菌（MRSA），腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌，真菌等多種耐藥菌，大量耐藥菌的產(chǎn)生，

使難治性的感染越來越多，導(dǎo)致病菌感染的機(jī)會(huì)越來越多，治療感染的費(fèi)用越來越高。耐甲氧西林的金黃葡萄球菌（MRSA）除萬古霉素外已經(jīng)無藥可治，更為嚴(yán)重的是根據(jù)美國疾病預(yù)防及控制中心發(fā)布的報(bào)告，一種對萬古霉素產(chǎn)生抗藥性的金黃葡萄球菌已被發(fā)現(xiàn)，萬古霉素是一種糖肽類抗生素，一般臨床上經(jīng)內(nèi)酰胺類抗生素或其他抗菌藥物治療無效后才使用，被認(rèn)為是抗菌藥物的最后一道防線，而今這最后一道防線已被撕裂，

開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間，可見抗生素的研制遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度，照此下去。專家估計(jì)，人類目前用于治療各種感染性疾病的藥物10年至20年后絕大部分變?yōu)闊o效，目前臨床上很多嚴(yán)重感染者，多是由于耐藥菌引起的感染，使用抗生素?zé)o法控制而死亡?？傊瑸E用抗生素的后果是破壞人類整個(gè)生態(tài)環(huán)境。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國住院病人抗生素使用率達(dá)60％－80％，新生兒病房抗生素使用率甚至高達(dá)100％，抗生素聯(lián)用使用率高居，臨床研究指出，抗生素濫用主要表現(xiàn)在沒有明確的抗生素的適應(yīng)癥，沒有來自痰液，尿液，血液，腦脊液，傷口分泌物，體液，引流液等樣本的細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，抗生素的療程沒有計(jì)劃且過長，劑量過大，30％的住院病人經(jīng)常接受不必要的抗生素治療。

目前正在各地貫徹落實(shí)的衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對感染性疾病特別是細(xì)菌性感染的抗菌治療原則，用藥指征及合理用藥方案的制定作了具體闡述。其實(shí)，合理用藥需綜合病原體—抗菌藥—人體三項(xiàng)關(guān)鍵因素，而《指導(dǎo)原則》所制定的規(guī)范是基于處理三者關(guān)系，把握抗感染治療的正確思路。第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理

基于以下兩方面：1、有無指征應(yīng)用抗菌藥物；2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)極其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則（一）品種選擇

根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物（二）給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；治療下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則（三）給藥途徑1、輕癥感染--可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥重癥感染、全身性感染--患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2、抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免；只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難已達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。（五）療程抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72—96小時(shí)，特殊情況妥善處理。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指癥：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。僅在有下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴(yán)重感染。4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧叮聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。抗生素的聯(lián)合療法抗菌藥物按其對細(xì)菌的作用可分四大類：（1）繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類（2）靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多年菌素類、喹諾酮類（3）速效抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素（4）慢效抑制劑：磺胺類各類抗菌藥合用的可能效果：（1）＋（2）—協(xié)同（1）＋（3）—拮抗（3）＋（4）—累加（1）＋（4）—無關(guān)或累加抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1、用于預(yù)防1種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染,可能有效;如目的在于防止任何細(xì)菌入侵,則往往無效。2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長期預(yù)防用藥,常達(dá)不到目的。3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,預(yù)防用藥可能有效,原發(fā)疾病不能治愈或緩解者,預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)有否污染或污染可能,決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1、清潔手術(shù)2、清潔-污染手術(shù)3、污染手術(shù)4、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應(yīng)用的基本原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)

老年人新生兒兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全

腎功能不全

免疫功能缺陷

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則1、盡量避免使用腎毒抗菌藥物,確有應(yīng)用指征時(shí),必須調(diào)整給藥方案。2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3、根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整劑量及方法。一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物由于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量適當(dāng)調(diào)整。3、腎毒性抗菌藥物，避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度檢測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥。

表1.1腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉氨芐西林頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦氯霉素素等大環(huán)內(nèi)酯類阿莫西林頭孢曲松阿莫西林-克拉維酸兩性霉素B利福平哌拉西林頭孢噻肟替卡西林-克拉維酸異煙肼克林霉素美洛西林哌拉西林-三唑巴坦甲硝唑多西環(huán)素苯唑西林氨芐西林-舒巴坦伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素頭孢氨芐頭孢唑肟氧氟沙星磺氨甲唑羧芐西林頭孢拉定頭孢吡肟左氧氟沙星甲氧芐啶阿洛西林頭孢呋辛氨曲南加替沙星氟康唑頭孢唑林頭孢西丁亞胺培南-環(huán)丙沙星吡嗪酰胺西司他丁頭孢噻吩頭孢他啶美羅培南可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素萬古霉素妥布霉素去甲萬古霉素奈替米星替考拉寧阿米卡星氟胞嘧啶卡那霉素伊曲康唑靜脈注射劑鏈霉素避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素呋喃妥因特比萘芬土霉素萘啶酸不宜選用二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

1、主要由肝臟清除的藥物肝功能減退時(shí)清除明顯減少,但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生,肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用,但需謹(jǐn)慎,必要時(shí)減量給藥,治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。2、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝,肝功能減退時(shí)清除減少,并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生,肝功能減退時(shí)患者應(yīng)避免使用此類藥物。3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。4、藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。

表1.2

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素慶大霉素萬古霉素氧氟沙星頭孢唑林妥布霉素去甲萬古霉素左氧氟沙星頭孢他啶阿米卡星等氨多粘菌素環(huán)丙沙星基糖苷類諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林頭孢噻吩紅霉素甲硝唑阿洛西林頭孢噻肟克林霉素氟羅沙星美洛西林頭孢曲松氟胞嘧叮羧芐環(huán)素頭孢哌酮伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物兩性霉素B磺胺類藥四環(huán)素類酮康唑氯霉素咪康唑利福平特比萘芬肝病時(shí)避免應(yīng)用三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1、老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3---1/2。2、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物。四、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

FDA分類抗微生物藥物A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)青霉素類紅霉素兩性霉素B甲硝唑性,但人類研究資料頭孢菌素類阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因不充分,或?qū)?dòng)物有青霉素類+?內(nèi)酰胺克林霉素利福布丁毒性,但人類研究無霉抑制劑磷霉素乙胺丁醇危險(xiǎn)性氨曲南美羅培南厄他培南C.動(dòng)物研究顯示毒性,亞胺培南-西司他丁氟康唑磺氨藥-甲乙胺嘧啶人體研究資料不充分,氯霉素伊曲康唑氧芐啶利福平但用藥時(shí)可能患者的克拉霉素酮康唑氟喹諾酮類異煙肼受益大于危險(xiǎn)性萬古霉素氟胞嘧啶利奈唑胺吡嗪酰胺D.已證實(shí)對人類有危氨基糖苷類四環(huán)素類險(xiǎn)性,但仍可能受益多X.對人類致畸,危險(xiǎn)性奎寧乙硫異眼胺利巴韋林大于受益第三部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展

抗菌藥物的分類⑴β內(nèi)酰胺類⑵大環(huán)內(nèi)酯類⑶喹諾酮類⑷氨基糖甙類⑸四環(huán)素類⑹氯霉素類⑺多糖肽類

⑻林可霉素⑼利福霉素⑽抗厭氧菌⑾抗真菌⑿磺胺類⒀抗病毒類抗菌藥物的作用機(jī)制

抗生素必須對病原微生物具有較高的選擇性毒性，對患者不造成損害，保證臨床用藥安全，根據(jù)主要作用靶位不同，作用機(jī)制可分為:干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長繁殖

β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、桿菌肽損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞其屏障作用多肽類（萬古霉素、多粘菌素）多烯類（兩性霉素、制霉菌素、咪康唑等）影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌喪失生長繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素等抑制細(xì)菌核酸的合成，阻礙遺傳信息的復(fù)制，喹諾酮類、利福平其他抑制細(xì)菌葉酸代謝（TMP）抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成（異煙肼、乙硫異煙肼）β內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素廣譜人工合成青霉素⑴對綠膿桿菌無抗菌活性氨芐羥氨芐（阿莫西林）⑵對綠膿桿菌有活性羧芐西林替卡西林呋卡西林⑶主要作用G-桿菌洛美西林替莫西林

頭孢霉素及頭霉素㈠代與號的關(guān)系﹑分代的原則㈡介紹頭孢霉素第一代：1～10號臨床藥理作用：

①主要針對G+球菌，對厭氧菌無效②對β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定

③有一定腎毒性第二代頭孢呋辛（西力欣）

頭孢替安

頭孢克羅（?？虅冢┡R床藥理作用：①

對大多數(shù)G+

球菌﹑G-

桿菌均有抗藥菌活性。但對綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、腸球菌無效。②對β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。③腎毒性小。第三代：頭孢噻肟鈉（凱復(fù)?。?/p>

頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治）

頭孢地嗪（莫敵）

頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)啶）

頭孢哌酮（先鋒必）臨床藥理作用：①主要對G-

桿菌具抗菌活性②對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

③腎毒性很低幾種三代頭孢抗菌活性比較①對綠膿桿菌：頭孢他啶﹥頭孢哌酮﹥頭孢噻肟鈉②對厭氧菌：頭孢噻肟鈉﹥頭孢曲松﹥頭孢哌酮﹥頭孢他啶③對G+

球菌：頭孢哌酮﹥頭孢噻肟鈉﹥頭孢曲松﹥頭孢他啶

頭孢地嗪

提高機(jī)體免疫功能

頭孢哌酮

①膽汁排泄，對膽道感染首選②不能通過血腦屏障③不能飲酒，易產(chǎn)生酒硫樣癥狀

頭孢曲松（頭孢三嗪）

①半衰期長，可Qd靜點(diǎn)②對腸桿菌屬作用強(qiáng)③對綠膿桿菌作用差

第四代：頭孢匹羅

頭孢吡肟（馬斯平）藥理作用特點(diǎn)：①增強(qiáng)了第三代頭孢抗球菌及抗桿菌的作用。②對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。

③對MRSA/MRSE

無效。

④是臨床治療難治性感染首選藥物⑤1~2gBid不典型β內(nèi)酰胺類抗菌藥物單環(huán)類：氨曲南碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南，帕尼培南/倍他米隆

復(fù)合制劑β內(nèi)酰胺類抗菌藥物單環(huán)類：氨曲南①對G-桿菌作用強(qiáng)于3代頭孢②是目前治療G-桿菌感染的首選藥物，可通過血腦屏障③與頭孢他啶合用是治療G-桿菌及綠膿桿菌最好的聯(lián)合用藥④1~2g/Bid腎毒性極低碳青霉希類：亞胺培南/西司他丁美羅培南

帕尼培南/倍他米隆泰能（亞胺培南/西司他丁鈉）作用：①抗菌素之王，對G+﹑G-﹑厭氧菌/需氧菌均有抗菌活性。②是中重度混合感染首選藥物。③對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。④是治療ESBL首選藥物。⑤具抗生素的后作用。⑥對麥芽假單孢菌耐藥，不能通過血腦屏障。⑦1~2g/Bid復(fù)合制劑β內(nèi)酰胺類抗菌藥物

阿莫西林/舒巴坦（威奇達(dá)）氨芐/舒巴坦（凱德林）羥氨芐/棒酸（安滅菌）替卡西林/棒酸（特美訂）哌拉西林/舒巴坦（蘇派﹑他唑酰﹑特治星）美洛西林鈉/舒巴坦（漢光）頭孢噻肟/舒巴坦（卓立佳）頭孢哌哃/舒巴坦（舒普深、鈴蘭欣）頭霉素

如何分代

？頭霉素分三代第一代不用第二代：頭孢西丁鈉﹑頭孢美唑

①對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定②具有抗厭氧菌作用③1~2g/Bid第三代：拉氧頭孢（噻嗎靈）喹諾酮類抗菌藥人工合成的含4-喹諾酮母核的抗菌素研制進(jìn)展及分代第一個(gè)喹諾酮類抗菌素萘啶酸，于

60年代問世，抗菌譜窄，主要對G-

桿菌有效，已被淘汰。

第二代：吡哌酸，70年代產(chǎn)品，對G-

桿菌有效，主要應(yīng)用于泌尿和腸道感染。第三代：70年代相繼問世

氟哌酸﹑環(huán)丙沙星﹑氧氟沙星﹑左氧氟沙星（左克）﹑乳酸左氧氟沙星（來立信）﹑

可樂必妥（利復(fù)星）﹑氟羅沙星﹑諾美沙星培氟沙星。第四代：是近年新研制的氟喹諾酮類

加替沙星﹑莫西沙星。

對G-

﹑

G+

厭氧菌有效臨床藥理特點(diǎn)：廣譜抗菌素：對腸傷寒及痢疾有特效部分對TB有效：環(huán)丙沙星﹑氧氟沙星﹑左氧氟沙星（左克）﹑乳酸左氧氟沙星（來立信）﹑可樂必妥（利復(fù)星）﹑氟羅沙星﹑諾美沙星﹑培氟沙星。第三﹑四代對支原體﹑衣原體﹑淋球菌﹑厭氧菌有效。注意事項(xiàng)：過敏者禁用﹑癲癇禁用年齡18歲以下禁用嚴(yán)重肝腎功能不全禁用腦血管疾病慎用不能與

H2受體拮抗劑合用與茶堿不能合用﹑同時(shí)用茶堿應(yīng)適當(dāng)減量環(huán)丙沙星與利福平合用，RFP療效下降與麥滋林合用，可減少胃腸道反應(yīng)本類與其他類抗菌素之間無交叉耐藥各藥之間有交叉耐藥使用時(shí)不宜直接光照射大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥50年代以紅霉素為代表以一一問世目前國內(nèi)第一代：紅霉素白霉素麥迪霉素交沙霉素螺旋霉素第一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素胃腸道反應(yīng)重，半衰期較短，血管反應(yīng)重。80年代末第二代問世目前國內(nèi)第二代：羅紅霉素阿奇霉素（其仙﹑其紅）克拉霉素臨床藥理特點(diǎn)：抗菌普與青霉素相似，主要用于青霉素過敏及耐藥。主要對G+

球菌療效高。對支原體﹑衣原體﹑軍團(tuán)菌有效。是目前治療院外呼吸道感染首選藥物。新用途3點(diǎn)。第二代半衰期長，具有后作用，可達(dá)到炎癥區(qū)域，組織濃度高血50倍。對淋球菌有特效。萬古霉素多糖肽類抗菌藥進(jìn)口：萬古霉素穩(wěn)可信國產(chǎn)：去甲萬古霉素適應(yīng)癥：偽膜性腸炎心內(nèi)膜炎MRSA/MRSE腸球菌感染臨床藥物作用特點(diǎn)對金葡菌及表皮感染有效，特別是MRSA/MRSE幾乎全部有效。具一定肝﹑腎毒性，耳鳴。用法：0.5Q8h

1.0Bid目前萬古霉素對MRSA/MRSE無耐藥病例對腸球菌耐藥﹤10%與氨基糖甙合用對由糞鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎療效好萬古霉素與其它抗菌素間不發(fā)生交叉耐藥可通過各組織﹑間隙，但不能通過正常的血腦屏障

抗真菌藥氟康唑

治療深部真菌感染真菌感染增加的因素濫用或長期應(yīng)用抗菌素。癌癥病人的化療﹑放療。燒傷及外科手術(shù)。高營養(yǎng)液輸入。免疫功能低下。各種創(chuàng)傷性及治療器官移植?？拐婢幍倪M(jìn)展

50年代：兩性霉素

60~70

年代：克霉唑咪康唑

80

年代：酮康唑

90

年代：氟康唑

臨床藥理特點(diǎn)對深部真菌感染首選氟康唑。組織﹑腦脊液﹑唾液中血藥濃度高，腦脊液血藥濃度高達(dá)血液62%口服吸收良好，不受食物影響。半衰期長（30h）﹑蛋白結(jié)合率低（12%）生物利用度高（90%）。對光滑念珠菌﹑克柔念珠菌﹑隱球菌﹑曲菌不敏感。

治療選擇治療皮膚治療陰道念珠菌：150mgQd

連用1周，有效率97%感染：150mg每周一次，2~4周為一療程?？谇桓腥荆?0mg/日，7~14

天。粘膜感染：50mg/日，14~30天。全身感染：200mgQd,首劑400mg,1~2

個(gè)月。隱球菌腦膜炎：200mg,首劑400mg。預(yù)防：50~100mg,4

周。時(shí)間依賴性和濃度依賴性殺菌效應(yīng)

（anti-infectiveagents)時(shí)間依賴性殺菌效應(yīng)：藥物的殺菌作用與濃度關(guān)系不大，只要感染部位的藥物濃度高于MIC即可發(fā)揮殺菌作用。----間隔給藥代表藥物:β-內(nèi)酰胺類濃度依賴性殺菌效應(yīng)：殺菌效應(yīng)的增強(qiáng)與藥物濃度升高有關(guān)。----單次給藥代表藥物:大環(huán)內(nèi)脂類、喹喏酮類、氨基糖甙類第四部分

我院各科室抗菌藥物使用的注意事項(xiàng)兒童抗菌藥物的合理應(yīng)用（一）兒童不同時(shí)期生理特點(diǎn)１、新生兒生理特點(diǎn)（１）新生兒許多臟器尚未發(fā)育成熟，對藥物的代謝功能不完善。如肝臟線粒體酶系統(tǒng)功能不全，影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)造成體內(nèi)蓄積。（２）新生兒血漿蛋白構(gòu)成比較低，使得游離型藥物在體內(nèi)增多。（３）新生兒腎功能排泄不全，排泄功能差。（４）新生兒對藥物的敏感度大于成人。

２、嬰幼兒生理特點(diǎn)嬰幼兒胃容積小于成人，胃內(nèi)酸度也低于成人，故對藥物的吸收與成人不同。血－腦屏障仍不成熟；腎小球?yàn)V過率、腎小管排泄能力和腎血流量迅速增加，在6～12個(gè)月時(shí)接近成人水平。３、兒童生理特點(diǎn)兒童期體格發(fā)育較緩慢，智能發(fā)育更趨完善，到該期末，除生殖系統(tǒng)外，其他器官的發(fā)育已接近成人水平，進(jìn)入青春早期。

（二）兒童藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

兒童新陳代謝旺盛，代謝產(chǎn)物排泄快，但對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力差，用利尿劑可能引起低鈉、低鉀現(xiàn)象。要特別注意藥物對神經(jīng)系統(tǒng)、營養(yǎng)吸收等的不良反應(yīng)以及長期用藥是否影響生長發(fā)育。小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多新生兒抗生素使用原則預(yù)防和治療均應(yīng)具備明確的指征能用一種抗生素時(shí)盡量只用一種病原菌未明的嚴(yán)重感染或混合感染可聯(lián)合兩種抗生素使用盡可能根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素根據(jù)藥代學(xué)資料確定使用方法新生兒預(yù)防用藥原則分娩前母親有發(fā)熱、羊膜炎等感染征象羊水早破>18小時(shí)舊法接生、消毒不嚴(yán)困難分娩、吸入羊水、胎糞污染、羊水發(fā)臭侵入性操作新生兒病房細(xì)菌感染爆發(fā)流行新生兒治療用藥原則盡早開始治療，不必等待培養(yǎng)結(jié)果治療感染，而非定植盡量應(yīng)用窄譜抗生素，必要時(shí)使用廣譜抗生素一旦培養(yǎng)結(jié)果為陰性，應(yīng)及時(shí)停藥注意藥物毒副作用注意足夠療程，采用序貫方法（三）兒童抗菌藥物應(yīng)用１．β－內(nèi)酰胺類（１）青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類是兒童可安全選用的藥品，缺點(diǎn)是有過敏反應(yīng)。頭孢菌素類、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑是可供選用的藥品。（2）其他如亞胺培南/西司他定，特別適用于多種細(xì)菌的混合感染，需氧菌/厭氧菌的混合感染和對多種抗菌藥物有耐藥性的細(xì)菌感染。但不適合于腦膜炎的治療。

２．大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類是治療支原體、軍團(tuán)菌感染的首選。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)。無味紅霉素對肝臟的損害較明顯，因此目前在小兒不用為妥。克拉霉素是新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物，抗菌譜優(yōu)于紅霉素而與阿齊霉素相同，特別是對幽門螺桿菌以及麻風(fēng)桿菌療效顯著。阿齊霉素半衰期長，一日只需服藥一次。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可抑制茶堿的正常代謝（阿齊霉素、螺旋霉素除外），兩者聯(lián)合應(yīng)用可致茶堿血濃度增高而易致中毒，故長期使用茶堿類藥物的病人應(yīng)用此類抗菌藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

（四）兒童慎用藥物１、氨基苷類藥物氨基苷類藥物，如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、小諾霉素(沙加霉素)。氨基苷類抗菌藥物中，阿米卡星對G－桿菌的作用最強(qiáng)，奈替米星對G＋球菌作用最強(qiáng)。在有選用氨基苷類抗菌藥物指征時(shí)，尤其是某些耐藥所致的感染，小兒患者和腎功能差的患者，應(yīng)首選奈替米星。在選用此類抗菌藥物時(shí)，應(yīng)盡量選用耳、腎毒性較少的品種，不能超劑量延長時(shí)間使用，須慎用此類抗菌藥物。

幾種常用的氨基苷類抗菌藥物的耳、腎毒性比較為：耳毒性：卡那霉素>鏈霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>小諾霉素>奈替米星。腎毒性：卡那霉素>慶大霉素=阿米卡星>妥布霉素>鏈霉素>小諾霉素>奈替米星。２、林可霉素類因有肝、腎損害，有引起黃疸的報(bào)道，故小兒慎用。

（五）

兒童禁用抗菌藥物

氟喹諾酮類藥物，本類藥可能影響軟骨發(fā)育，18歲以下兒童禁用。妊娠期婦女抗菌藥物的合理應(yīng)用（一）

妊娠期婦女的生理特點(diǎn)妊娠期是一特殊的生理階段，藥物可通過胎盤及乳汁傳入胎兒體內(nèi)，乳母用藥時(shí)多數(shù)藥物可通過乳汁進(jìn)入乳兒體內(nèi)，而藥物達(dá)到胎兒的濃度及對胎兒的影響均受母親、胎嬰兒的吸收與代謝以及藥物的性質(zhì)、胎盤功能等多方面的影響。孕婦在妊娠期間最為常見及易并發(fā)的疾病為上呼吸道感染、尿路感染等感染性疾病，應(yīng)根據(jù)不同的情況用藥，既達(dá)到治療