一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理課件

個(gè)案護(hù)理一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理多發(fā)傷的相關(guān)知識多發(fā)傷：是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。復(fù)合傷：是由2種或2種以上的致傷因素造成解剖部位或臟器的損傷，且有一處危及生命的傷害，如熱壓傷、燒沖傷等。多處傷：是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種或兩種以上一個(gè)或多個(gè)解剖部位多發(fā)傷一種多個(gè)解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理多發(fā)傷致傷因素交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以上兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理病例個(gè)案患兒某某女13歲1月患兒六小時(shí)余前乘坐摩托車轉(zhuǎn)彎時(shí)不慎摔倒，頭部著地，當(dāng)時(shí)無昏迷，無嘔吐，無抽搐，于2015-02-23急診擬“多發(fā)傷”收治入院。?？茩z查：神清，反應(yīng)一般，頭顱外觀無畸形，額部正中偏右可及一約2.5cm縱行傷口，右眼下瞼內(nèi)側(cè)至右側(cè)顴骨可及一長約5cm弧形傷口，內(nèi)可及清亮液體流出。右側(cè)頰部，眼瞼腫脹，右側(cè)眼球查體不配合，左側(cè)瞳孔約2.5cm，對光反射存在，頸無抵抗，心肺無明顯異常，左側(cè)腰背部可及大片皮膚挫傷，骨盆擠壓試驗(yàn)陽性，四肢活動(dòng)可，生理反射存在，病理反射未引出。一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理病例個(gè)案實(shí)驗(yàn)室檢查：CT示右側(cè)上頜竇前后壁、眶內(nèi)外側(cè)壁、額竇前后壁粉碎性骨折，右側(cè)球后挫傷、右側(cè)上頜竇額竇積液、右側(cè)顴骨骨折、右側(cè)頰部、眼瞼腫脹、右側(cè)篩竇、兩側(cè)額竇、左側(cè)額竇炎癥、顱內(nèi)積氣。診斷：1、全身多發(fā)傷：開放性顱面部外傷、雙額葉腦挫裂傷、氣顱、開放性右側(cè)額、眼眶、上頜骨、顴骨骨折、腦脊液漏、右額頭皮、右面部皮膚裂傷、右上下瞼板、內(nèi)眥裂傷、左側(cè)腰背部皮膚挫傷、右側(cè)髖臼骨折、骶骨右側(cè)粉碎性骨折、骶2、3椎體錯(cuò)位性骨折、尾骨骨折2、失血性休克一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理病程記錄02-23

急診全麻下行“右側(cè)額面及眼部清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入SICU。02-24

患兒發(fā)熱，熱峰39.4，于患兒布洛芬栓一粒塞肛后，體溫降至正常。02-25

患兒發(fā)熱，熱峰38.4，于持續(xù)物理降溫后，體溫降至正常。03-05

在全麻下行“右側(cè)髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利。03-12

患兒生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科，予繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)治療，患兒右側(cè)瞳孔腫脹無法觀察，予生理鹽水清潔右眼，左氧氟沙星滴眼，雙下肢支架固定在位，末梢血運(yùn)良好。一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理病程記錄03-19

在全麻下行“雙額開顱硬腦膜修補(bǔ)+右額眶顴弓骨折復(fù)位術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入SICU。03-20患兒生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科，帶回留置導(dǎo)尿管及帽狀腱膜下引流管各一根均在位暢，雙下肢支架固定在位，末梢血運(yùn)良好。患兒右足跟有一壓紅，約3*10cm，予人工皮保護(hù)。晚間21：00，患兒發(fā)熱，熱峰39.0，予患兒布洛芬栓一粒塞肛后，體溫恢復(fù)正常。一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理診斷有效循環(huán)血量不足與患兒外傷致多處出血有關(guān)疼痛與外傷有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與術(shù)后留置各種管道，外傷暴露傷口多，長期臥床缺少活動(dòng)及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)體溫過高與術(shù)后吸收熱有關(guān)皮膚完整性受損與皮膚擦傷及長期臥床，被動(dòng)體位，機(jī)體制動(dòng)有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與患肢肢體固定有關(guān)有引流不暢的可能與引流管的曲折，受壓有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與骨折及長期臥床有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)與長期臥床，肢體制動(dòng)，關(guān)節(jié)僵直及活動(dòng)能力下降等因素有關(guān)一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理措施有效循環(huán)血量不足與患兒外傷致多處出血有關(guān)目標(biāo)：體液不足得到糾正措施：1、迅速建立兩條靜脈通路2、遵醫(yī)囑予患兒補(bǔ)液，輸入紅懸，血漿及冷沉淀3、予患兒心電監(jiān)護(hù)及吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征4、觀察患兒尿量變化評價(jià)：抗休克治療后，患兒生命體征趨于平穩(wěn)，休克得到糾正一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理措施疼痛與外傷有關(guān)目標(biāo)：患兒疼痛感減輕措施：1、經(jīng)評估，患兒疼痛評分為8分，針對患兒早期外傷引起的疼痛，用局部冰敷以減輕受傷部位出血腫脹。2、和患兒建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定她的情緒，安慰鼓勵(lì)患兒，消除孩子的緊張恐懼心理。3、指導(dǎo)家長和孩子時(shí)時(shí)溝通交流，或者放輕松的音樂等方式來轉(zhuǎn)移孩子對疼痛的注意力。

4、滿足孩子對舒適的需求，如幫助適當(dāng)更換體位，減少壓迫，做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理，避免刺激性因素，保持環(huán)境安靜舒適。評價(jià)：患兒疼痛感減輕一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)與術(shù)后留置各種管道，外傷暴露傷口多，長期臥床缺少活動(dòng)及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：患兒感染得到控制措施：1、密切監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)密觀察早期感染征象如高熱，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)2、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的性質(zhì)和量3、做好預(yù)防感染的措施，護(hù)士加強(qiáng)自身手衛(wèi)生，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作4、嚴(yán)格限制探視人員5、患兒暴露傷口清創(chuàng)包扎后，護(hù)士仔細(xì)觀察敷料情況，有滲出及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師予以換藥一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理措施6、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食7、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效評價(jià)：患兒感染得到有效控制一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理措施體溫過高與術(shù)后吸收熱有關(guān)目標(biāo)：患兒術(shù)后三日體溫恢復(fù)正常措施：1、及時(shí)監(jiān)測患兒體溫變化，及時(shí)記錄2、患兒術(shù)后體溫小于38.5時(shí)，給與患兒物理降溫，如降溫貼，冰敷，指導(dǎo)家長予患兒大動(dòng)脈處溫水擦浴，囑患兒多飲水。3、患兒術(shù)后體溫經(jīng)物理降溫后效果不佳，超過39.0時(shí)，給予患兒藥物降溫，予患兒布洛芬栓一粒塞肛。評價(jià)：患兒術(shù)后三日體溫恢復(fù)正常。一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理措施皮膚完整性受損與皮膚擦傷及長期臥床，被動(dòng)體位，機(jī)體制動(dòng)有關(guān)目標(biāo)：患兒受損處皮膚愈合，未發(fā)生壓瘡措施：1、患兒右足跟受壓發(fā)紅部位給予人工皮保護(hù)2、指導(dǎo)家長適當(dāng)按摩受壓處皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)

3、勤擦身，更換清潔干燥的衣物。4、保持床單元平整、干燥、清潔。

5、適當(dāng)增加營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。評價(jià)：患兒受損處皮膚愈合，未發(fā)生壓瘡一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙與患肢肢體固定有關(guān)目標(biāo)：患兒軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)措施：1、指導(dǎo)并協(xié)助家長幫助患兒進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生

2、移動(dòng)患兒軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)，準(zhǔn)，輕，以免加重肢體損傷

3、指導(dǎo)并協(xié)助患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘A(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直評價(jià)：患兒軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)

一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理措施有引流不暢的可能與引流管的曲折，受壓有關(guān)目標(biāo)：患兒引流管保持引流通暢措施：1、妥善固定引流管，并進(jìn)行標(biāo)識（注明名稱）觀察并記錄顏色、性狀、量。

2、保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊、牽拉。

3、搬動(dòng)患兒時(shí)夾閉引流管后再搬動(dòng)，防止逆流。

評價(jià)：患兒引流管均保持引流通暢一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理措施有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與骨折及長期臥床有關(guān)目標(biāo)：患兒沒有發(fā)生下肢深靜脈血栓措施：1、密切觀察患肢皮膚顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血運(yùn)及溫度變化2、盡量避免下肢靜脈穿刺3、指導(dǎo)并鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持活動(dòng)關(guān)節(jié)及肌肉4、給予高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食，忌高脂飲食，以免增加血液粘稠度評價(jià)：患兒未發(fā)生下肢深靜脈血栓一例多發(fā)傷個(gè)案護(hù)理護(hù)理措施有廢用綜合征的危險(xiǎn)與長期臥床，肢體制動(dòng)，關(guān)節(jié)僵直，活動(dòng)能力下降等因素有關(guān)目標(biāo)：患兒無廢用綜合征的發(fā)生措施