中醫(yī)腰痛教案課件

腰痛

中醫(yī)藥大學中醫(yī)內科學科組中醫(yī)師目的要求：1、了解腰痛的定義。

2、熟悉腰痛的病因病機與轉歸。

3、熟悉腰痛的診斷依據(jù)及與腰軟、石淋的鑒別要點。

4、掌握腰痛各個證型的辨證論治。腰痛的原因有哪些呢？腰的定位：背部第十二肋骨一下至髂嵴以上的軟組織部位。腰：為腎之府。腰的活動度腰前屈：75——90度后伸：30度左右側彎：20度-35度旋轉度：30度一、概說：

（一）含義：是指腰部因感受外邪，或受外傷，或由腎虛而引起氣血運行失調，脈絡絀急，腰府失養(yǎng)，所致的以腰部的一側或兩側疼痛為主要癥狀的一類病證。腰，上連背脊，下連尾尻，中為脊柱，其兩側平臍部位即腰部，為一身持以轉動開合之樞紐。腰痛是病人的一種自覺癥狀，可能出現(xiàn)在多種疾病的過程中，是臨床常見證候之一，其疼痛可能出現(xiàn)在腰脊當中，也可能與背、腿、膝、腹、脅部疼痛交叉合并出現(xiàn)，稱之為“腰背痛”、“腰腿痛”等。（二）歷史沿革：

首見《內經》，專篇論述。《素問·刺腰痛》認為腰痛主要屬于足六經之病，并分別闡述了足三陽、足三陰及奇經八脈經絡病變時發(fā)生腰痛的特征和相應的針灸治療。

（二）歷史沿革：

《內經》分類：腰痛的性質不同：折腰、腰脊強部位與范圍不同：腰背痛、腰脊痛、腰椎痛腰股痛、腰腹痛、腰脅痛（二）歷史沿革：《素問·脈要精微論》指出：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣?！闭f明了腎虛腰痛的特點。《素問》：“督脈為病，脊強反折?！保ǘv史沿革：《金匱要略·五臟風寒積聚病》：腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，治以甘姜苓術湯（二）沿革：3、《諸病源候論·腰背痛諸候》在病因上把風邪所致的腰痛提高到了一定的地位，并充實了“墜隋傷腰”、“勞損于腎”等病因。4、《丹溪心法·腰痛》把發(fā)病原因歸納為“濕熱、腎虛、瘀血、閃挫、痰積”五類，而其中腎虛最為重要。5、《證治匯補·腰痛》主張對腰痛的治療宜分清標本先后緩急。（三）范圍：

西醫(yī)學的腰痛包括內、外、骨、婦各科疾病，一般可分為四類：1、脊柱疾患：如類風濕性脊柱炎，肥大性脊柱炎，結核性或化膿性脊柱炎；2、脊柱旁軟組織疾?。喝缪趽p，纖維組織炎等；3、脊神經根受到刺激致的腰背痛：如脊髓壓迫癥，急性脊髓炎等；4、內臟疾?。喝缒I臟病（腎盂腎炎、腎炎、腎結石、腎結核、腎下垂、腎積水、腎積膿）等；急慢性胰腺炎，穿透性潰瘍，膽囊炎、膽石癥，子宮后傾后屈，慢性附件炎，慢性前列腺炎等。二、病因病機：

痛證不外乎不通和不榮兩種。腎虛是發(fā)病的關健，風寒濕熱的外感，常因腎虛而客，否則雖感外邪，亦不致出現(xiàn)腰痛，至于勞力扭傷，則和瘀血有關，臨床上亦不少見。

寒濕留著感受外邪濕熱蘊結邪阻腰府，經絡拘急閃挫跌仆久易(實)腰痛氣滯血瘀病感體位不正轉外虛邪腎虧體虛腎虛精虧腰府經脈，失于濡養(yǎng)(虛)

二、病因病機：

病位：腰，與腎（足少陰），膀胱（足太陽）及督、帶脈關系密切。病性：有虛實之分，但以虛多見，或見本虛標實。病機關健：腎虛，瘀血。風寒濕熱的外感，常因腎虛而客，否則雖感外邪，亦不致出現(xiàn)腰痛。三、診斷與鑒別診斷：

（一）診斷：1、一側或兩側腰部疼痛，或痛勢綿綿，時作時止，遇勞加劇，得逸則緩，或痛處固定，脹痛不適，或如錐刺，按之痛甚。2、具有腰部感受外邪，外傷、勞損等病史。3、實驗室檢查或腰部X線片，提示西醫(yī)學風濕性腰痛、腰肌勞損、強直性脊柱炎，腰椎骨質增生等診斷者，有助于本病的診斷。三、診斷與鑒別診斷：（二）鑒別診斷：1、與腰軟鑒別：是指腰部軟弱無力為主的病證。一般無腰部酸重感覺，多屬腎虛，或因肝腎陰虛而內熱較重。在病機上與腰痛有相似之處；腰軟多見于嬰幼兒，多伴見發(fā)育遲緩（頭軟、手足軟、囟門遲閉，甚則雞胸龜背），而腰痛多見于成年人。三、診斷與鑒別診斷：2、腰痛癥狀的鑒別：1）腰痛以兩側為主，按之舒，勞則為甚，多屬腰肌或腎臟病變；2）腰一側劇痛，活動不利，發(fā)病急暴，或有閃挫跌傷史，多屬急性扭傷；3）腰痛而伴有尿頻尿急灼痛者，當與熱淋進行鑒別；若腰一側突發(fā)絞痛，坐立不安，伴有惡心嘔吐，小便黃赤或血尿，應與石淋相鑒別；4）腰部正中疼痛，彎腰不利，多屬脊椎病變；5）腰痛的發(fā)作，每因氣候變化而加劇，多屬風濕病。四、辨證論治：

（一）辨證要點：1、辨外感內傷：外感腰痛：久居冷濕、勞汗當風、感受濕熱，或跌仆損傷，表現(xiàn)為起病較急，痛勢較劇，拒按者（風、寒、濕、熱、氣滯、血瘀證候者）。內傷腰痛：年老體虛，煩勞過度，七情內傷，氣血虧虛，表現(xiàn)為起病緩慢，腰痛綿綿，時作時止，表現(xiàn)為腎虛證候者。2、辨標本虛實：實證：病程短，因外感或外邪而起，起病較急；虛證：病程長，因內傷而起，起病緩慢；虛實夾雜：如慢性腰痛、腎精不足，氣血虧虛為本，邪氣內阻，經絡壅滯為標。

3、辨疼痛性質：腎虛：痛勢綿綿，酸楚如折，遇勞加劇，得逸則緩，揉按痛減；濕甚：痛而重著，臥時不能轉身，行時重痛無力，陰雨天加重；寒甚：腰部冷痛、拘急，得溫痛減，足寒逆冷；濕熱：腰部熱痛，弛痛煩擾，喜冷拒按，遇熱痛甚；瘀血：痛處固定，或脹痛不適，或痛如錐刺，按之痛甚；風甚：走串強痛；虛甚：痛勢綿綿，痛而喜按；氣滯：郁怒而痛發(fā)；閃挫：局部刺痛或腫痛，按之彌甚。

四、辨證論治：4.注意經絡部位太陽經：腰痛引背者；少陽經：腰痛不可以俯仰；陽明經：腰痛不可前后轉動；少陰經：腰痛引脊；太陰經：腰痛引少腹，上至脅者；厥陰經：腰痛引陰器者

四、辨證論治：（二）治療原則：實證：祛邪活絡，審因異治；或活血化瘀；或散寒除濕；或清瀉濕熱。虛證：補腎壯腰，調養(yǎng)氣血。臨床常用治法：補腎壯腰、溫腎壯腰、滋陰益腰、補氣強腰、散寒暖腰、祛風疏腰、滲濕安腰、瀉下利腰、理血活腰、理氣舒腰。四、辨證論治：（三）分型論治：1、寒濕腰痛（風寒夾濕，痹阻腰府）主癥：腰部冷痛重著，遇陰雨天加重。兼次癥：腰部轉側不利，形寒肢沉。舌脈：苔白膩，脈沉而遲緩。

四、辨證論治：治法：散寒行濕，溫經通絡。方藥：甘姜苓術湯。方解：干姜、甘草－－散寒暖中茯苓、白術－－健脾滲濕加減：寒甚痛劇者，加附子、肉桂、白芷——溫陽散寒濕甚陽微者，加獨活、五加皮——除濕通絡痛走不定（兼有風象）者，加防風、羌活——疏風散邪久病不愈，累傷正氣者，改獨活寄生湯加附片、乳香、沒藥。

四、辨證論治：加減：本證配以溫熨療法效果較好。1）食鹽炒熱，紗布包裹溫熨患處，冷則炒熱再敷，每日4次；2）強腰散（張鑒銘主任）：川烏30g，肉桂30g，干姜30g，白芷20g，南星20g，赤芍20g，樟腦30g，共研極細末，每次30~50g，開水調如米糊狀，趁熱敷貼于痛處，隔日一換。四、辨證論治：

2、濕熱腰痛（濕熱壅著，筋脈馳緩）主癥：腰部疼痛，痛處伴熱感，熱天或雨天加重。

兼次癥：口苦，小便短赤。

舌脈：苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。四、辨證論治：治法：清熱利濕，舒筋止痛。方藥：四妙丸（黃柏、蒼術、薏苡仁、牛膝方解：蒼術－－苦溫燥濕黃柏－－苦寒清下焦之熱薏苡仁——清熱利濕牛膝－－通利筋脈，引藥下行兼能強壯腰腎

四、辨證論治：加減：加強通絡之力——木瓜、海桐皮、絡石藤關節(jié)熱痛——蒼術丸熱重煩痛，口渴尿赤者——加梔子、生石膏、銀花藤、滑石濕偏重，納呆者——防已、萆薢、蠶砂、木通兼有外感，見咽喉腫痛者——加柴胡、黃芩、僵蠶濕熱之邪日久傷陰者－－女貞子、旱蓮草四、辨證論治：3、瘀血腰痛（瘀血阻絡，氣血不暢）主癥：腰痛如刺，痛有定處（瘀血阻滯腰部，氣血不暢）

兼次癥：腰部轉側不利，痛處拒按。

舌脈：舌質紫暗，或有瘀斑，脈澀。四、辨證論治：治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：身痛逐瘀湯。方解：當歸、川芎、桃仁、紅花－－活血化瘀沒藥、五靈脂－－消腫定痛香附－－行氣以活血牛膝－－引瘀血下行

四、辨證論治：加減：兼有風濕者－－獨活、狗脊疼痛劇烈，瘀血痼結者，加全蟲、土鱉蟲、山甲珠閃挫扭傷者，加乳香、青皮、地鱉蟲舒筋止痛散（秦伯未教授）：玄胡、肉桂、當歸、牛膝、桃仁、乳香、沒藥，等分研末，黃酒燉溫送服，每次6g——消瘀止痛，主治強力舉重，閃挫受傷致腰痛者；本型尚可配合膏藥外貼，用紅花油揉擦，配合推拿，理療有較好療效。近有噴劑止痛，如云南白藥噴劑，骨傷靈噴劑等。四、辨證論治：4、腎虛腰痛（腎精虧虛，腰脊失養(yǎng)）主癥：腰部酸痛，喜按喜揉，遇勞更盛，臥則減輕，腰膝無力（腎之精氣虧虛，腰失所養(yǎng)）兼次癥：少腹拘急，面色蒼白，手足不溫，少氣乏力，或心煩失眠，口燥咽干，手足心熱，面色潮紅。舌脈：舌淡或紅，脈沉細或細數(shù)。四、辨證論治：治法：偏陽虛者－－溫補腎陽；偏陰虛者－－滋補腎陰。方藥：偏陽虛者－－右歸丸；偏陰虛者－－左歸丸。方解：右歸丸熟地、山藥、山茱萸、枸杞－－培補腎精杜仲－－強腰益精；菟絲子－－補益肝腎左歸丸地黃、枸杞、山茱萸、龜板－－填補腎陰菟絲子、鹿角膠、牛膝－－溫腎壯腰加減：虛火甚者－－大補陰丸腰痛日久不愈，無明顯的陰陽偏虛者－－青娥丸虛勞腰痛，陰陽俱虛者，選杜仲丸（《醫(yī)學入門》杜仲、補骨脂、枸杞、龜板、五味子、芍藥、黃芪、當歸、知母、黃柏）。

五、其他療法：

1、熨法：肉桂30g，吳茱萸90g，生姜120g，蔥頭30g，花椒60g，炒熱溫熨患處。主治：腎虛腰痛。2、外擦法：參三七、三棱、當歸各70g，紅花、樟腦各120g，生川烏、生草烏、五加皮、木瓜、牛膝各50g，制法：上藥浸于70%的酒精600ml中備用，使用時蘸藥汁涂擦患處，每日2~3次。主治：腰部軟組織損傷所致腰痛。3、簡驗方：1）炮山甲、黑丑等分，研細末，一日二次，每次1.5g，黃酒送服，治外傷瘀血腰痛。2）胡桃仁，每晚嚼服三枚，或服青蛾丸。治老人腎虛腰痛。六、轉歸預后

初起預后較好，易治愈；病久易反復，每多纏綿難愈。若病延日久，可能合并痿病，則預后較差。

七、預防與調攝

1、避免外感（風、寒、濕），一旦感受外邪，及時飲姜糖水等驅風散寒；2、量力而行，不可過勞（尤其腰部），防止內傷；3、若腰痛為其他疾病的一個癥狀，則積極預防或治療淋證、癃閉、水腫、關格等疾病。【臨證備要】

一、善用活血化瘀藥物活血化瘀藥可用于腰痛的不同證型，疾病不同的階段所選取的藥物和用量也應有別。初發(fā)急性期，常選用小劑量的當歸、川芎，養(yǎng)血和血，溫通血脈；病情相對緩解期，可加重活血化瘀藥物的劑量與作用；腰痛日久，屢次復發(fā)者，可選取大劑量活血化瘀，搜風通絡的藥物，如虻蟲、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。二、重視原發(fā)疾病的治療三、初起應酌配補腎強腰藥物由于腰痛以腎虛為本，初起雖屬邪實,在祛邪之時應注意酌配補腎強腰藥物,如桑寄生、川斷、牛膝等。四、臨證當綜合治療根據(jù)病情選用牽拉復位、推拿、熨法、針灸、拔罐、理療、穴位注射、藥物外敷、中藥離子透入等方法，有助于疾病的治療與康復。

病案施某，男，50歲?；颊哐刻弁匆寻肽暧啵渫从朴?，尚可忍耐。近則痛勢加重，腿足萎軟無力，不能久立，更不耐遠行，痛時喜手按摩，神倦氣短，小便清長，舌淡苔白，脈微細無力。辨證：腎陽虧虛，經脈失養(yǎng)。治療：溫補腎陽，益精強腰。

處方：熟地24g山藥12g棗皮12g丹皮12g澤瀉9S茯苓12g肉桂3g熟附片9g補骨脂12g杜仲24g胡桃肉24g寄生24g延胡索12g用法：水煎服，日1劑，分2次服。

新進展補腎強腰湯（印會河教授）：狗脊12g，川斷9g，寄生15g，杜仲9g，牛膝9g，木瓜9g，苡仁30g——補腎強腰，主治：腎虛腰痛，腰痛不舉，但無壓痛及敲擊痛，氣短，尿無力，苔少，脈虛細者。杜金湯（章次公名老中醫(yī)）：杜仲9g，狗脊9g，菟絲子12g，生地12g，鹽水炒牛膝12g，潼沙菀9g，萆薢9g，黃柏2.4g，知母9g，豬茯苓各