中醫(yī)郁病教案課件

郁病中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科組中醫(yī)師目的要求：1．了解郁證的概念及臨床特征。

2．掌握郁證的病因主要是情志抑郁；熟悉其病機(jī)為肝失疏泄，氣機(jī)郁滯。

3．掌握郁證的治療原則為疏肝理氣解郁。

4．掌握郁證常見證型的辨證論治。

5．了解郁證的精神治療方法。

一、概說（一）含義：郁字有積、滯、蘊(yùn)等含義,它既是一個(gè)病因病理學(xué)概念,又是一個(gè)綜合病征.廣義:泛指外感、內(nèi)傷引起的臟腑功能失和,導(dǎo)致氣血痰火濕食等病理產(chǎn)物滯塞和郁結(jié).狹義:單指情志不舒為病因的郁。

定義：郁病是以氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)而以心情抑郁，情緒不寧，胸悶脅脹，或易怒喜哭，或咽中有異物感等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。古病名：臟躁、梅核氣、奔豚氣、百合病。（二）沿革

1．《內(nèi)經(jīng)》無郁證病名，但有關(guān)于五氣之郁的論述。如《素問·六元正紀(jì)大論》載有：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。并還有較多關(guān)于情志致郁的論述。（二）沿革2．《金匱要略·婦人雜病脈證并治》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣。并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的治療方藥沿用至今。如“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之；”婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。（二）沿革

3．《丹溪心法》從內(nèi)傷情志致郁立論，創(chuàng)六郁之說分氣、血、濕、熱、痰、食六類郁?。徊⒅赋觯骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”4.明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用郁證這一病證名稱。5.《景岳全書·郁證》從概念上區(qū)分了外邪致郁與情志致郁的不同。提出：“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病”，使情志致郁學(xué)說得到進(jìn)一步發(fā)展。著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治?！居懻摲秶课麽t(yī)學(xué)中的部分神經(jīng)衰弱、癔病、抑郁癥及焦慮癥、更年期綜合征及反應(yīng)性精神病等，出現(xiàn)郁病的臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)辨證論治。

診斷抑郁癥5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)伴隨多種癥狀；一天中大部分時(shí)間；連續(xù)多天；至今2周。此外還需具備以下兩點(diǎn)中的任何一點(diǎn)：情緒低落；明顯失去對任何事情的興趣和樂趣。同時(shí)，至少要有以下4種以上植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

1、睡眠：失眠或睡眠過多；

2、興趣：對大多數(shù)事情喪失興趣或樂趣；3、自罪感：覺得自己一無所用；

4、精力：精力喪失或乏力；

5、注意力：思考能力或注意力降低，優(yōu)柔寡斷

6、食欲：食欲增加或減少；7、精神運(yùn)動(dòng)：易被激怒或行動(dòng)遲緩；

8、自殺：想死或有自殺傾向。二、病因病機(jī)憤懣郁怒肝氣郁結(jié)肝失疏泄憂愁思慮脾失健運(yùn)脾失健運(yùn)氣機(jī)郁滯耗傷氣陰心失所養(yǎng)氣機(jī)不利它病誤治心失所養(yǎng)素體氣弱，臟氣易郁總之，郁病的病因有內(nèi)外兩個(gè)方面，其外因?yàn)榍橹舅鶄?，其?nèi)因?yàn)榕K氣易郁。情志過極郁病

偶逢七情變化二、病因病機(jī)證候特征:氣機(jī)郁滯所引起的氣郁癥狀，如精神抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等，為郁病的各種證型所共有，是郁病的證候特征。在氣郁的基礎(chǔ)上繼發(fā)其他郁滯，則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如血郁：兼見胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌質(zhì)紫暗；二、病因病機(jī)火郁：兼見性情急躁易怒，胸悶脅痛，嘈雜吞酸，口干而苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)；食郁：兼見胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕郁：兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉二、病因病機(jī)痰郁：兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。臟躁發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑無常，以及梅核氣所表現(xiàn)的咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出等癥，是郁病中具有特異性的證候特征。郁病日久，則常出現(xiàn)心、脾、肝、腎虧損的虛證癥狀。二、病因病機(jī)1．基本病機(jī)：氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)2．病位：主要在肝，但可涉及心、脾、腎。3．病理基礎(chǔ)：以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。4．病機(jī)轉(zhuǎn)化：病變初起以肝氣郁結(jié)為主，繼之變生它郁，形成血瘀、化火、痰結(jié)、食滯等，諸郁可相因?yàn)椴?，或錯(cuò)雜互見，多屬實(shí)證。病久由肝及脾，氣血生化不足，或化火傷陰，肝腎陰虛，損傷臟腑，耗傷氣血陰陽，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。三、診斷1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。2.患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。3.發(fā)于青中年女性。無其它病證的癥狀及體征。四、鑒別診斷

１、梅核氣與虛火喉痹虛火喉痹以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、咽癢、灼熱。郁病中的梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)。【鑒別診斷】

２、梅核氣與噎膈噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。郁病中的梅核氣因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，作各種檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

【鑒別診斷】

３、臟躁與癲病癲病多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，以精神失常為主要特征，病程遷延。郁病中的臟躁一證，多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。辨證論治

1.辨明受病臟腑與六郁郁證肝失疏泄脾失健運(yùn)心失所養(yǎng)氣郁氣郁、血郁、火郁食郁、濕郁、痰郁虛證2.辨證候虛實(shí)

分類實(shí)證虛證病程較短病已久延臨床表現(xiàn)精神抑郁，胸脅脹痛，咽中梗塞，時(shí)欲大息，精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，悲憂善哭。脈象弦或滑虛或弱基本原則－理氣解郁，怡情易性。實(shí)證－理氣解郁，兼化瘀、降火、化濕、消食、袪痰等法。虛證－養(yǎng)心安神、或補(bǔ)益心脾或滋補(bǔ)肝腎。虛實(shí)夾雜者－通補(bǔ)兼施。治療原則六、分型論治

1、肝氣郁結(jié)

主癥：精神抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛（情志不舒，肝氣不能條達(dá)，疏泄失常）

兼次癥：胸部滿悶，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，女子月事不行。

舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦。

治法：疏肝解郁，理氣暢中。方藥：柴胡疏肝散《景岳全書》柴胡疏肝解郁為君藥；香附理氣疏肝，助柴胡以解肝郁；川芎行氣活血而止痛，共為臣藥。陳皮、枳殼理氣行滯；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，又兼調(diào)諸藥，為佐使藥。諸藥相合，共奏疏肝解郁，行氣止痛之功。加減：應(yīng)用時(shí)酌加郁金、青皮、佛手以助解郁；肝氣犯胃，胃氣上逆，噯氣頻作，胸脘不舒，加代赭石、半夏平肝和胃降逆；兼食郁者，脘腹痞脹，不思飲食，噫氣食臭，酌加雞內(nèi)金、山楂、神曲、砂仁等消食運(yùn)脾；兼痰郁者，胸中悶窒，舌苔膩，可合二陳湯加減治療。2、氣郁化火

主癥：急躁易怒，胸脅脹痛（氣郁日久化火）

兼次癥：口苦口干，頭痛，目赤，耳鳴，或見嘈雜吞酸，便秘。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

證機(jī)概要：肝郁化火，橫逆犯胃治法：疏肝解郁，清肝瀉火方藥：丹梔逍遙散《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》方解：山梔、丹皮清瀉肝經(jīng)實(shí)火；柴胡、薄荷舒肝以增強(qiáng)疏散條達(dá)之力，并具升陽散火之性；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓、甘草實(shí)土以御木侮。加減：熱勢甚者－－大黃、龍膽草肝火上炎致頭痛、目赤者－－菊花、鉤藤、白蒺藜肝火犯胃致脅痛、口苦、嘈雜吞酸、噯氣嘔吐者－－黃連、吳茱萸（即左金丸）清肝瀉火，降逆止嘔3、痰氣郁結(jié)

主癥：精神抑郁，咽中如物梗塞兼次癥：胸部悶塞，脅肋脹痛，咽中之物咽之不下，咯之不出，或見咳嗽有痰，或吐痰而不咳嗽，或兼胸脅刺痛。

舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。

證機(jī)概要：氣郁痰凝，阻滯胸咽治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。方藥：半夏厚樸湯方解：厚樸、紫蘇－－理氣寬胸，開郁暢中半夏、生姜、茯苓－－化痰散結(jié)，和胃降逆本證即《金匱要略·婦人雜病脈證并治》所說“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”之癥。《醫(yī)宗金鑒·諸氣治法》將本證稱為“梅核氣”。加減：酌加枳殼、桔梗、佛手等調(diào)暢氣機(jī)。痰郁甚者，可加海蛤殼、貝母。痰郁化熱，煩躁易怒，舌質(zhì)紅，苔黃膩，用黃連溫膽湯加貝母、全瓜蔞、枳殼、郁金。病久傷陰者，加麥冬、玄參、沙參。病久入絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀。

4、血行郁滯

主癥：精神抑郁，脅肋刺痛（氣滯日久，血運(yùn)不行）

兼次癥：性情急躁，頭痛頭暈，健忘，或身體某部有發(fā)熱或發(fā)涼感。

舌脈：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄，脈弦或澀。

治法：理氣解郁，活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯。方解：四逆散－－疏肝理氣桃紅四物湯－－活血化瘀桔梗、牛膝－－理氣活血，調(diào)和升降。5、心陰虧虛

主癥：情緒不寧，心煩而悸，口咽干燥（氣郁日久化火傷陰）

兼次癥：健忘，失眠多夢，五心煩熱，潮熱，盜汗或遺精，腰膝酸軟。

舌脈：舌質(zhì)紅少津，苔少，甚則無苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。方藥：天王補(bǔ)心丹。方解：

重用生地滋陰養(yǎng)血，為君。天冬、麥冬滋陰清熱；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥，為臣。人參補(bǔ)氣生血；五味子益氣斂陰；茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；玄參滋陰降火；丹參清心活血，使之補(bǔ)而不滯；朱砂鎮(zhèn)心安神，共為佐藥。桔梗載藥上行，使藥力上入心經(jīng)，為使藥。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神之功。加減：心腎不交致遺精較頻者－－交泰丸，或芡實(shí)、金櫻子。6、心脾兩虛

主癥：多思善慮，納差神疲（憂思?xì)饨Y(jié)，耗傷心脾）

兼次癥：頭暈健忘，心悸失眠，夜寐多夢，或心悸膽怯，或面色無華，少氣懶言，自汗，或食后腹脹。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。方藥：歸脾湯《正體類要》。方解:人參益氣生血，養(yǎng)心補(bǔ)脾；龍眼肉補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神，共為君藥。黃芪、白術(shù)加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功；當(dāng)歸滋養(yǎng)營血，均為臣藥。茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩，四藥為佐藥。炙甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥，為使藥。煎加姜、棗意在調(diào)和脾胃，以資氣血生化之源。諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心之功。《濟(jì)生方》卷四“治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡?！北痉绞窃趪?yán)氏《濟(jì)生方》歸脾湯的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志而成。本方的配伍特點(diǎn)：一是心脾同治，重在補(bǔ)益脾氣。使脾旺則氣血生化有源，脾健則血得統(tǒng)攝，使血有所歸，故方名“歸脾”。二是氣血并補(bǔ)。方中雖有補(bǔ)血之品，但重在補(bǔ)氣，益氣生血，黃芪配當(dāng)歸，寓當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，使氣旺則血自生，血足則心有所養(yǎng)。加減：氣郁不伸，精神久郁，心胸悶塞，嘆息頻頻，加郁金、香附、佛手、枳殼。寢臥不安，多夢易驚，心神不寧，心悸膽怯，加合歡皮、五味子、夜交藤。7、肝腎陰虛

主癥：情緒不寧，目干畏光，腰酸肢軟（肝腎不足，陰虛火旺）

兼次癥：急躁易怒，視物昏花，頭痛且脹，眩暈耳鳴，烘熱自汗陣作，或遺精，月經(jīng)不調(diào)。

舌脈：舌質(zhì)紅，少津，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)陰精，補(bǔ)益肝腎。方藥：滋水清肝飲。方解：六味地黃丸－－滋陰補(bǔ)腎，壯水制火丹梔逍遙散－－疏肝解郁，清熱瀉火加減：腰酸遺精者－－龜板、知母、杜仲月經(jīng)不調(diào)者－－香附、澤蘭、益母草易汗出者－－黨參、百合8、心神惑亂

主癥：精神恍惚，心神不寧（五志過極，耗傷心氣）

兼次癥：多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈。

舌脈：舌質(zhì)淡，脈弦。

治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神。方藥：甘麥大棗湯《金匱要略》。方解：炙甘草－－甘潤緩急淮小麥－－補(bǔ)益心氣大棗－－益脾養(yǎng)血

加減：

應(yīng)用時(shí)酌加酸棗仁、柏子仁、茯神、合歡花、龍齒、牡蠣、當(dāng)歸、白芍等加強(qiáng)養(yǎng)心安神之功。血虛生風(fēng)致手足蠕動(dòng)者－－當(dāng)歸、生地、鉤藤舌干咽燥，五心煩熱者－－朱砂安神丸本證多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)多種多樣，但同一患者每次發(fā)作多為同樣幾種癥狀的重復(fù)。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》將此證稱為“臟躁”?！皨D人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。七、轉(zhuǎn)歸預(yù)后1．郁極則發(fā)

此類轉(zhuǎn)歸多呈化火或上逆諸癥。如：氣郁化火，上刑肺金，則可見肝火犯肺之咳嗽、喘證；灼傷血絡(luò)則見衄血、咳血；痰氣郁結(jié)，或郁久化火，上蒙清竅而為癲狂；濕郁中焦，升降失司，則可見嘔吐等癥。2．因郁成實(shí)

郁病日久，氣血津液澀滯不暢，稽留一隅，積久成形，導(dǎo)致積聚、癥瘕痞塊、癭瘤瘰疬、癰疽癤腫等。郁病的預(yù)后一般良好。結(jié)合精神治療及解除致病原因，對促進(jìn)痊愈具有重要作用。預(yù)防調(diào)護(hù)1.正確對待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施。2.醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行