骨科膝骨關(guān)節(jié)炎護(hù)理教學(xué)查房

膝骨關(guān)節(jié)炎護(hù)理教學(xué)查房查房?jī)?nèi)容：膝骨關(guān)節(jié)炎深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理查房形式：三級(jí)查房查房地點(diǎn)：骨科關(guān)節(jié)病區(qū)參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、陳護(hù)師、趙護(hù)師、責(zé)任護(hù)士小王、朱護(hù)士、楊護(hù)士、馮護(hù)士、胡護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)生小夏、同學(xué)小蘭、同學(xué)姍姍護(hù)士長(zhǎng)：大家上午好，今天我們針對(duì)膝關(guān)節(jié)炎這個(gè)病進(jìn)行一個(gè)教學(xué)查房。我們知道骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種關(guān)節(jié)的退行性變和輕度紊亂，并伴有關(guān)節(jié)軟骨的累進(jìn)性損傷，是一組有不同病因但有相似生物學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床表現(xiàn)的疾病。隨著人口老齡化的加快，OA的危害越來越大。據(jù)調(diào)查在美國(guó)50歲以上的人群中，其患病率僅次于缺血性心臟病居第二位。而據(jù)我國(guó)的流行病學(xué)初步調(diào)查顯示，其在人群的患病率為8.3%，隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，這一數(shù)字必將增加。今天和我們一起學(xué)習(xí)討論的是我們的患者陳阿婆。阿婆，您好，昨夫晚上睡得怎樣？陳阿婆：很好，護(hù)士長(zhǎng)。謝謝你們哦，這么關(guān)心我。護(hù)士長(zhǎng)：不客氣，這都是我們應(yīng)該做的。阿婆，我們今天針對(duì)你所患的病進(jìn)行一次教學(xué)查房，共同學(xué)習(xí)一下這方面的知識(shí)。要耽誤你一些休息的時(shí)間了。陳阿婆：護(hù)士長(zhǎng)你們這么關(guān)心我，為我還專門做一個(gè)教學(xué)查房，我高興還來不及呢，怎么會(huì)耽誤休息呢。護(hù)士長(zhǎng)：好，那么下面我們先請(qǐng)管床護(hù)士小王匯報(bào)一下病史。責(zé)任護(hù)士小王：患者陳某，女性，79歲，漢族，已婚?；颊咧髟V5年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝疼痛，疼痛呈間歇性鈍痛，行走后加重，休息后好轉(zhuǎn)，未予重視。近3個(gè)月來左膝疼痛不斷加重，行藥物及外用膏藥等保守治療，效果不佳，疼痛繼續(xù)加重，使用“長(zhǎng)海痛尺"疼痛評(píng)估4分，并伴有左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯障礙，下蹲及下樓梯困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治遂來我院，于20XX年10月27日門診擬“左膝骨性關(guān)節(jié)炎”收入院。入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，于20XX年10月29日在硬腰聯(lián)合麻醉下行左膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后安返病房，帶回尿管一根引流尿液，于20XX年10月30日拔除；傷口引流管一根引流滲血滲液，已于20XX年10月31日拔除；左下肢彈力繃帶加壓包扎，觀察末梢血運(yùn)。并予一級(jí)護(hù)理，普食。術(shù)后予卡洛欣、異帕米星抗感染，奧西康保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持，低分子肝素鈣、邁之靈防止下肢靜脈血栓形成等治療。今術(shù)后第4天，補(bǔ)液1750ml?；贾珡椓噹О覊|軟枕抬高，末梢血循環(huán)好。傷口敷料外觀無滲血。尾骶部皮膚完整無發(fā)紅。輔助檢查X線示（20XX年10月27日）左膝骨性關(guān)節(jié)炎。病史匯報(bào)完畢。護(hù)士長(zhǎng)：通過責(zé)任護(hù)士小王的報(bào)告，我們對(duì)該患者病史已有了整體了解，對(duì)于病史大家還有什么不清楚的或者想進(jìn)一步了解的？全體護(hù)士：沒有。護(hù)士長(zhǎng)：既然沒有，那么針對(duì)這個(gè)患者我們?cè)撎岢瞿男┳o(hù)理問題呢？下面，我們先請(qǐng)責(zé)住護(hù)士小王匯報(bào)一下她提出的護(hù)理問題。責(zé)任護(hù)士小王：針對(duì)此患者我提出了六個(gè)護(hù)理問題。①疼痛：與左膝關(guān)節(jié)炎癥、活動(dòng)受限及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。②生活自理能力下降：與術(shù)后活動(dòng)受限有關(guān)。③知識(shí)缺乏（特定的）:不了解功能鍛煉的方法。④潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成。⑤潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬。⑥潛在并發(fā)癥：感染。護(hù)士長(zhǎng)：小王提了6個(gè)護(hù)理問題，大家有沒有補(bǔ)充的或者有不同意見的，提出來大家一起討論。同學(xué)小蘭：老師剛才提了一個(gè)潛在并發(fā)癥，下肢靜脈血栓形成，為什么膝關(guān)節(jié)置換會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓？責(zé)任護(hù)士小王：關(guān)于這個(gè)問題我想首先請(qǐng)我的輔助護(hù)士小朱幫助大家復(fù)習(xí)一下血栓的概念及形成過程？朱護(hù)士：我們知道在活體的心臟和血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。人體血液中存在凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)（纖維蛋白溶解系統(tǒng)）。在生理狀態(tài)下，血液中的凝血因子不斷地有限地被激活，產(chǎn)生凝血酶，形成微量的纖維蛋白，沉著于心血管內(nèi)膜上，但其又不斷地被激活的纖維蛋白溶解系統(tǒng)所溶解。同時(shí)被激活的凝血因子也不斷地被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬。上述凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，既保證了血液潛在的可凝固性，又保證了血液的流體狀態(tài)。若在某些誘發(fā)凝血過程的因素作用下，上述的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，觸發(fā)了凝血過程，便可形成血栓。同學(xué)小蘭：老師，那血栓不就是血液凝固了嗎？朱護(hù)士：這樣說是不對(duì)的，血液凝固是血液由液體變?yōu)楣腆w，是在循環(huán)系統(tǒng)之外進(jìn)行的。而栓子性血栓由原始部位部分或完全性脫落，并由血流帶到循環(huán)內(nèi)某一更遠(yuǎn)部分，從而造成某臟器或某處管道（動(dòng)脈或靜脈）閉塞。所以恰當(dāng)?shù)卣f血栓應(yīng)是血液成分在流動(dòng)的血液中，于血管或心臟內(nèi)膜表面形成的一種凝塊或沉淀物，它可導(dǎo)致血流中斷造成栓塞。同學(xué)小蘭：哦，我知道了。靜脈血栓形成也就是在靜脈內(nèi)形成的凝塊或沉淀物。血液凝固是在循環(huán)系統(tǒng)之外或體外形成的。朱護(hù)士：對(duì)，這樣理解就對(duì)了。護(hù)士長(zhǎng)：剛才小朱護(hù)士說了血栓的形成是某些誘發(fā)凝血過程的因素造成動(dòng)態(tài)平衡破壞，觸發(fā)了凝血過程，從而形成了血栓。那這個(gè)患者為什么會(huì)有形成血栓的危險(xiǎn)呢？責(zé)任護(hù)士小王：這要從誘發(fā)血栓形成的三大因素來解釋。血栓形成因素有血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。我們先說血管壁損傷這個(gè)因素，血管壁的管腔內(nèi)膜有內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，其總面積超過1000m2以上。正常狀態(tài)下血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝和促凝兩種特性，在生理情況下，以抗凝作用為主，從而維持血液流動(dòng)性，防止血液凝固作用。當(dāng)血管壁損傷時(shí)，抗栓現(xiàn)象就會(huì)逆轉(zhuǎn)。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，暴露出內(nèi)皮下的膠原，激活血小板和凝血因子π，啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血過程。與此同時(shí)，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，激活凝血因子VI，啟動(dòng)外源性凝血過程。所有這些，誘發(fā)了血栓的形成。再說血流緩慢這個(gè)因素。因?yàn)檠饔贉?，被激活的凝血因子不能被循環(huán)血流稀釋，單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)這些因子清除作用無法實(shí)現(xiàn)，天然抗凝物質(zhì)被消耗后得不到補(bǔ)充，局部能夠形成足量的凝血酶，從而使淤滯血液發(fā)生凝固。此外，當(dāng)血流緩慢時(shí)會(huì)使血黏度增高，而黏度增高則血流更加緩慢，兩者互為因果，呈惡性循環(huán)導(dǎo)致血栓形成。最后說血液高凝狀態(tài)這個(gè)因素，這主要涉及凝血因子的改變與血小板的數(shù)量增多與功能亢進(jìn)。正常血流中，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸（軸流），其外是血小板，最外是一層血漿（邊流），血漿將血液的有形成分與血管壁隔開，阻止血小板與內(nèi)膜接觸和激活。當(dāng)血流減慢或內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，血小板可進(jìn)入邊流，增加血小板與內(nèi)膜接觸機(jī)會(huì)和黏附內(nèi)膜的可能性。這時(shí)血小板迅速發(fā)生黏附，并變形伸出星芒狀偽足，在內(nèi)皮細(xì)胞釋放的ADP及已形成的凝血酶的作用下發(fā)生第一時(shí)相的聚集，第一時(shí)相聚集雖然發(fā)生迅速，但聚集后還可解聚。當(dāng)血小板釋放出內(nèi)源性ADP及5-HT等物質(zhì)后，即可較緩慢地發(fā)生不能解聚的第二時(shí)相聚集，從而形成血栓。一般單純個(gè)別凝血因子增多并不至于引起血栓形成，凝血因子少量激活也只在一定條件下（如血流緩慢）才引起血栓形成。若凝血因子增多，同時(shí)大量激活則往往引起血栓形成。護(hù)士長(zhǎng)：通過上述小王的講解我們知道血栓的形成與三大因素有關(guān)。但為什么該患者會(huì)有這一并發(fā)癥發(fā)生的可能呢？陳護(hù)師：首先我們可從血栓形成的三大因素來解釋。我們知道全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty，TKA）使用骨水泥固定假體，骨水泥在溶解時(shí)會(huì)發(fā)生熱聚合反應(yīng)，這些都可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活一系列與凝血過程相關(guān)的細(xì)胞與組織因子，最后導(dǎo)致高凝狀態(tài)的產(chǎn)生。而手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，也可導(dǎo)致血小板等增加，形成高凝狀態(tài)。通過上面小王的講述我們知道血栓形成的三大誘因之一是血液的高凝狀態(tài)，所以說該患者有血栓形成的可能。另外術(shù)中應(yīng)用止血帶，手術(shù)器械的使用引起的局部創(chuàng)傷等都可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，引起多種具有生物活性物質(zhì)的釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)靜脈壁電荷改變導(dǎo)致血小板聚集、黏附，形成血栓。而在手術(shù)創(chuàng)傷刺激下，組織因子（TF）的釋放，可激活外源性凝血途徑。所有這些，均可以激活凝血途徑，誘發(fā)靜脈血栓。最后血栓形成與靜脈流速有關(guān)系，靜脈血流速度比動(dòng)脈慢，下肢靜脈又存在許多靜脈瓣，易形成渦流，而這些都易于血栓形成。全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位，全身麻醉時(shí)肌肉放松，術(shù)后臥床或活動(dòng)減少等都可使靜脈血流緩慢，在靜脈瓣內(nèi)形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起白細(xì)胞黏附分子表達(dá)，白細(xì)胞黏附及遷移，進(jìn)而促使血栓形成。尸解也證明，臥床7d以上的患者靜脈血栓的發(fā)生率為80%。此外，術(shù)后抗凝血酶Ⅲ降低，內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到抑制也可能形成血栓。綜上所述全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。護(hù)士長(zhǎng)：剛才小陳從原因方面說明該患者有發(fā)生下肢靜脈血栓的可能，那我們別的護(hù)士和同學(xué)有沒有補(bǔ)充的？進(jìn)修護(hù)士：阿婆，我想問下你有沒有吃一些預(yù)防血栓的藥物？陳阿婆：每天早晚護(hù)士都給我吃一種叫邁之靈的小藥片，說是預(yù)防血栓的。每天還打一針也是防預(yù)血栓的。進(jìn)修護(hù)士：你打的那一針叫低分子肝素鈣。陳阿婆：對(duì)，對(duì)，就是那個(gè)?；钸M(jìn)修護(hù)士：通過阿婆的講述我們知道在藥物應(yīng)用方面，醫(yī)生為該患者下了皮下注射了低分子肝素鈣，口服邁之靈的醫(yī)囑，說明醫(yī)生也考慮到患者可能會(huì)發(fā)生這個(gè)潛在并發(fā)癥。楊護(hù)士：已有文獻(xiàn)報(bào)道，全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）的發(fā)生率為40%～80%，發(fā)生肺栓塞（PE）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10%～20%，病死率達(dá)2%。如此高的發(fā)病率也進(jìn)一步說明該患者可能發(fā)生下肢深靜脈血栓。護(hù)士長(zhǎng)：討論了這么多，對(duì)于這個(gè)護(hù)理診斷我想大家應(yīng)該沒有疑問了吧。既然該患者有形成下肢靜脈血栓的可能，那我們?cè)撛鯓宇A(yù)防呢？我們還是先請(qǐng)小王護(hù)士講講。責(zé)任護(hù)士小王：要做好預(yù)防首先術(shù)前要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全和以往有下肢深靜脈血栓形成史及嚴(yán)重外傷史患者均為高危人群。如該患者有79歲，高齡，女性，即為高危易發(fā)人群。我們要做好該人群的衛(wèi)生宣教工作。詳細(xì)詢問病史，術(shù)前行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、下肢血管彩超等檢查。實(shí)習(xí)生小夏：我想問一下為什么吸煙也屬于高危人群？責(zé)任護(hù)士小王：這是因?yàn)槲鼰煏r(shí)產(chǎn)生的一氧化碳和尼古丁可直接損傷血管內(nèi)皮，致使前列環(huán)素、組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶型纖溶酶原激活劑等合成減少，纖溶受抑而有利于血栓形成。所以我們?cè)谙蚧颊咦饕私虝r(shí)要禁止患者吸煙。夏實(shí)習(xí)生：哦，這個(gè)我明白了。那糖尿病、肥胖又為什么也屬高危人群呢？責(zé)任護(hù)士小王：由于高血糖、高血脂、血小板功能異常及血漿中纖維蛋白原含量減少，纖溶活力減弱，使血液黏滯性增加，血流緩慢，紅細(xì)胞聚集加速導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。同時(shí)血漿內(nèi)皮素升高、血漿中自由基代謝紊亂與血清過氧化脂質(zhì)水平升高及高糖參與的多元醇積聚均可造成血管內(nèi)皮損傷。損傷部位血小板黏附、聚集、釋放以及帶負(fù)電荷的磷脂暴露于血小板表面而啟動(dòng)凝血過程，最終導(dǎo)致血栓。責(zé)任護(hù)士小王：要鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)清淡易消化的食物，以降低血液黏稠度，防止血流緩慢導(dǎo)致血栓形成。此外患者還應(yīng)注意增加粗纖維食物的攝入，如新鮮蔬菜韭菜、蒿子稈、芹菜等，多吃水果如香蕉，也可飲蜂蜜水，定時(shí)按摩腹部，方向由右下腹—右上腹一左上腹一左下腹，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘。吳護(hù)士：預(yù)防便秘和血栓形成有何關(guān)系？朱護(hù)士：研究表明80%下肢深靜脈血栓發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)。宿便使乙狀結(jié)腸膨隆，壓迫左髂總靜脈，使回心血流滯緩，是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的誘因。護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這個(gè)患者還有別的預(yù)防措施嗎？馮護(hù)士：有，可以在術(shù)后使用抗凝藥物。藥物預(yù)防目前常用低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）。它的使用方法在歐洲和北美洲頗是不同。國(guó)內(nèi)建議亦有2種方案。方案一是術(shù)前12h或術(shù)后12～24h使用常規(guī)劑量的低分子肝素；方案二是術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的1/2，次日增加到常規(guī)劑量。Raskob等根據(jù)1990年以來的報(bào)道，按可靠性分級(jí)分析得出結(jié)論，術(shù)前使用低分子肝素預(yù)防骨科大手術(shù)后，非但不能獲得預(yù)防效果，反而會(huì)增加出血量；術(shù)后6～9h使用獲得的預(yù)防效果好，且不會(huì)增加出血量；術(shù)后12～24h使用的預(yù)防效果最差。本院采用術(shù)后4~6h給予常規(guī)劑量的1/2，次日增加到常規(guī)劑量，持續(xù)7d的方法預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓，也是基于以上因素的考慮。目前該患者術(shù)后8h內(nèi)開始給予抗凝藥物速碧林0.4ml皮下注射，1/d，持續(xù)7d。3～4d起每天復(fù)查凝血功能。下同學(xué)小胡：我想問下速碧林是什么藥？朱護(hù)士：速碧林是一種低分子肝素，是普通肝素通過解聚而成的，半衰期長(zhǎng)，具有快速和持續(xù)的抗血栓形成的作用，且能顯著降低肺梗死的發(fā)生率，是預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的首選藥物。同學(xué)小胡：普通肝素與低分子肝素有什么區(qū)別？朱護(hù)士：普通肝素半衰期短，藥物劑量過大易導(dǎo)致出血。而低分子肝素與普通肝素比較具有生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、抗凝作用好、不抑制血小板功能、較少引起血小板降低、出血并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。多組隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，低分子肝素?zé)o論是靜脈注射還是皮下注射的療效均不低于或優(yōu)于普通肝素靜脈滴注，而且肺栓塞的發(fā)生率和血栓復(fù)發(fā)率較低，死于肺栓塞的人數(shù)也較少。護(hù)士長(zhǎng)：關(guān)于藥物預(yù)防大家討論的很好，那還有沒有其他的預(yù)防措施？李護(hù)士：術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)均放置引流，負(fù)壓引流積血、積液，如引流不暢易致局部血腫，使周圍血管受壓，血流緩慢，增加發(fā)生血栓的可能。因此，必須保持引流管通暢，并及時(shí)更換負(fù)壓引流。陳護(hù)師：術(shù)后應(yīng)用軟枕墊高或抬高床尾的方法抬高患肢，減輕患肢腫脹，促進(jìn)靜脈血液回流。并向患者及家屬講明抬高患肢的目的及意義主要是增加靜脈回心血量。隨時(shí)觀察并督促患者家屬協(xié)助患者做好患肢抬高。一般術(shù)后第3天開始，可在足踝處墊一塊卷起的毛巾或平枕，使下肢抬高且膝蓋伸直舒展，避免屈膝、胭窩血管受壓，同時(shí)防止屈曲攣縮。其次，術(shù)后即給患者使用循序減壓彈力襪，改善下肢靜脈的回流情況，并且隨時(shí)檢查彈力襪情況及患肢血運(yùn)情況。吳護(hù)士：鼓勵(lì)患者早期患肢活動(dòng)，可做一些主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。同學(xué)耀姍：老師為什么患者早期患肢運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防下肢靜脈血栓形成？吳護(hù)士：無論何種原因，大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)于血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠(yuǎn)較動(dòng)脈血流緩慢，腿部肌肉又存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵作用才能向心回流，仰臥時(shí)這種情況更為突出。但在制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床條件下，下肢肌肉泵不發(fā)揮其作用，下肢靜脈處于最大的舒張狀態(tài)，從而使血流過分緩慢，易于血栓形成。而鼓勵(lì)患者早期患肢運(yùn)動(dòng)，不僅預(yù)防了肌肉萎縮，同時(shí)下肢運(yùn)動(dòng)可加大下肢肌肉泵血作用，使血液回流加快。同學(xué)許姍：那老師我想問下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括哪些？怎么做的？吳護(hù)士：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后即開始肌肉收縮鍛煉，包括足踝伸屈鍛煉，足踝用力背伸持續(xù)5s，放松后跖屈5s，再放松，每小時(shí)做10～30次；股四頭肌舒縮鍛煉，患肢伸直，將膝蓋盡量往下壓，持續(xù)3～5s后放松，每小時(shí)至少5次；臀肌收縮鍛煉，患肢伸直，收縮臀肌并輕輕抬起臀部，堅(jiān)持3～5s后放松，每小時(shí)至少重復(fù)5次。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是術(shù)后48～72h引流管拔出后開始指導(dǎo)患肢被動(dòng)活動(dòng)，患肢持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）鍛煉，每日2次，每次1h。伸膝0°，屈膝從30°開始，每天增加5°~10°，一般術(shù)后2周內(nèi)屈膝超過90°。趙護(hù)師：除了鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)外，恢復(fù)期的一些訓(xùn)練也能幫助患者防止血栓形成。例如直腿抬高訓(xùn)練，患者在無痛情況下，平臥，足尖朝上繃緊腿部肌肉，緩慢直腿抬高，保持肢體小于30°，抬高懸空，持續(xù)10s左右，然后放下，每組10次，每日做3～4組。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)從小強(qiáng)度開始，以患者不疼痛、不感疲勞為度。膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，一般在術(shù)后第3天開始練習(xí)。可采取2種方法。①讓患者平臥，患腿抬高，雙手抱住大腿中部，讓膝關(guān)節(jié)憑借重力自然下垂；②讓患者坐于床邊，自然放松，膝關(guān)節(jié)靠近床緣，小腿憑借重力垂到床下，達(dá)到90°，然后將健肢放于患肢前方，向后壓可增加屈膝角度，每日1～2次練習(xí)。胡護(hù)士：還要注意靜脈穿刺避免選擇下肢，避免靜脈注射有刺激性的藥物，避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺，穿刺部位如出現(xiàn)靜脈炎時(shí)應(yīng)立即重新選擇新的靜脈通道，必要時(shí)用靜脈留置針，盡量減少扎止血帶時(shí)間，減少局部和遠(yuǎn)端血管的損傷。不宜靜滴大量高滲葡萄糖，少用造影劑。護(hù)士長(zhǎng)：經(jīng)過大家的積極發(fā)言，預(yù)防措施說得很全面。那么大家還有沒有別的問題？如果沒有，我想提個(gè)問題，我們平時(shí)工作中大家是如何觀察和判斷靜脈血栓發(fā)生的？趙護(hù)師：術(shù)后及觀察下肢血液回流情況。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的高危期是術(shù)后24h。小腿DVT的癥狀和體征不明顯，肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況可反映下肢靜脈回流情況。術(shù)后傷口周圍輕度腫脹是正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈淤滯所致。另外，術(shù)后應(yīng)認(rèn)真聽取患者主訴，對(duì)比觀察下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺，若發(fā)現(xiàn)患肢腫脹，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。必要時(shí)測(cè)雙下肢同一水平面的周徑并記錄，同一水平面周徑大于1cm具有指導(dǎo)意義。最后我們可通過臨床表現(xiàn)上來判斷，一般DVT多見于下肢，可分為遠(yuǎn)端DVT（腓靜脈血栓形成）和近端DVT（包括胭靜脈、股靜脈、股深靜脈和髂靜脈）。主要癥狀為患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重。遠(yuǎn)端DVT發(fā)病多隱匿，可無自覺癥狀，或只有患肢輕度疼痛和沉重感，后逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹。Neuhofs征或Homans征陽性（迫使踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)出現(xiàn)小腿肌肉深部疼痛）是其重要體征。急性近端DVT可出現(xiàn)體溫增高，心率加快，下肢明顯腫脹，而且由于靜脈壓短期內(nèi)明顯升高，可出現(xiàn)皮膚輕度發(fā)紺，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。護(hù)士長(zhǎng)：我們小趙護(hù)士講得很好。由于時(shí)間的關(guān)系我們今天只針對(duì)這個(gè)問題展開討論，其他問題下次有時(shí)間再討論?，F(xiàn)在，我們向患者了解一下我們小王為她做了哪些宣教，效果如何？護(hù)士長(zhǎng)：陳阿婆，這幾天精神還好啊。陳阿婆：很好啊，護(hù)士長(zhǎng)。這幾天