醫(yī)院培訓(xùn)課件：《鼻咽癌規(guī)范化治療》

鼻咽癌規(guī)范化治療

一·流行病學(xué)地域性：西南太平洋地區(qū)發(fā)病率高，歐美大陸及大洋洲發(fā)病率低；中國(guó)發(fā)病呈南高北低趨勢(shì)，廣東省居全國(guó)之首，男性31/10萬(wàn)，女性15.45/10萬(wàn)，北方低于3～5/10萬(wàn)。家族性：中山醫(yī)大資料顯示有癌家族史和鼻咽癌家族史明顯高于對(duì)照組。人群分布：男女之比為2.5~4:1,年齡分布3～86歲，其中30～60歲多見。二.病因EB病毒感染環(huán)境與飲食鎳含量高

咸魚化學(xué)致癌因素遺傳因素（10%的家族史）癌基因與抑癌基因EB病毒與鼻咽癌OSPFSOSPFSLinJCetal,NEnglJMed,2004,350(24):2461-70三．解剖前界為后鼻孔上界為蝶骨體后界為斜坡第一、二頸椎下界為軟腭側(cè)壁及后壁由咽筋膜組成，咽筋膜兩側(cè)沿巖骨尖下表面向外擴(kuò)展達(dá)頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。鼻咽頂壁向下傾斜并與后壁相連。四.自然病程

鼻咽癌常發(fā)生在鼻咽側(cè)壁，并好發(fā)于咽隱窩和鼻咽頂壁。腫瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生長(zhǎng)，侵犯包括鼻腔在內(nèi)的臨近組織。約5%的病人有上頜竇后壁及內(nèi)側(cè)或篩竇的受侵。在較晚期病人中，腫瘤可侵及口咽，尤其是口咽的側(cè)壁和后壁。腫瘤向上可通過(guò)顱底的孔隙擴(kuò)展，從而導(dǎo)致顱神經(jīng)受侵和中顱窩的破壞。頸部淋巴結(jié)分區(qū)鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律由上而下循序漸進(jìn)最易受累：咽后及Ⅱ區(qū)容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ區(qū)極少受累：Ⅰb區(qū)從未受累：Ⅰa及Ⅵ區(qū)跳躍式轉(zhuǎn)移少：4.6%~6.5%14SunY.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006WangXS.IntJRadiatOncolBiolPhys.200897.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%97.9％四．自然病程

約90%的病人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中60%~85%為初診表現(xiàn)，約50%的病人有雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。蝶骨基底部偶見受侵。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與原發(fā)灶的期別無(wú)關(guān)，但與頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度明顯相關(guān)。74％N3期病人進(jìn)展為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的部位最多見于骨、肺和肝。五.病理類型1979年國(guó)內(nèi)病理類型：高分化鱗癌（占不到10%）低分化鱗癌（占85~90%）未分化癌（約占5%）其他類型的癌（占5%左右）

2003年國(guó)際病理分型：

1、非角化型癌

2、角化型鱗狀細(xì)胞癌

3、基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)或腫塊狀，臨床多見；菜花型：腫瘤呈菜花狀，血管豐富易出血；潰瘍型：腫瘤邊緣隆起，中央壞死凹陷，臨床少見；粘膜下浸潤(rùn)型：腫瘤向腔內(nèi)突起，左右不對(duì)稱，腫瘤表面有正常粘膜覆蓋；六．臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)癌引起的臨床表現(xiàn)1、涕血或鼻出血占初發(fā)癥狀的23.2%，確診時(shí)73.7%有此癥狀。2、耳鳴占首發(fā)癥狀的19.8%，確診時(shí)62.6%有此癥狀。3、聽力減退初診時(shí)占14.1%，確診時(shí)占49.9%。4、鼻塞占初發(fā)癥狀的15.9%，確診時(shí)占48%。5、頭疼初發(fā)時(shí)26.9%有頭疼，確診時(shí)占48%。（二）腦神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)在確診時(shí)有33.9%的患者有腦神經(jīng)損害的表現(xiàn)。臨床上常多對(duì)腦神經(jīng)相繼或同時(shí)受累及，其中三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)受累較多見。因鼻咽癌擴(kuò)展的范圍不同而產(chǎn)生不同的臨床綜合征，主要有：

1.巖蝶綜合征(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ)

2.垂體蝶骨綜合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)

3.眶上裂綜合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)

4.眶尖綜合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1+Ⅱ)

5.頸靜脈孔綜合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)6.舌下神經(jīng)孔綜合征(Ⅻ)顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征Ⅻ舌肌萎縮，伸舌時(shí)偏向患側(cè)15.5

顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征發(fā)生頻數(shù)％Ⅰ嗅覺(jué)下降或消失0

Ⅱ單側(cè)失明2.8Ⅲ眼球除能向外及外下側(cè)運(yùn)動(dòng)外，處于固定狀態(tài)伴眼瞼下垂7.0Ⅳ眼球向外下運(yùn)動(dòng)障礙6.0Ⅵ復(fù)視、外展運(yùn)動(dòng)障礙16.8Ⅴ感覺(jué)過(guò)敏

→

麻木27.4Ⅶ額紋消失，閉眼不全，鼻唇溝淺2.1Ⅷ神經(jīng)性耳聾、眩暈0.3Ⅸ舌后1/3麻木，軟腭弓下陷，吞咽障礙14.9Ⅹ喉及喉咽感覺(jué)消失，嗆咳、聲嘶，聲帶單癱，9.3

外耳道及耳屏感覺(jué)異常Ⅺ斜方肌及胸鎖乳突肌萎縮，聳肩無(wú)力1.7（三）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，以頸部腫塊為首發(fā)癥狀者占40%，初診時(shí)上頸部有腫塊者達(dá)60%~80%。上頸淋巴結(jié)腫大時(shí)可能伴有后組腦神經(jīng)（第Ⅸ至Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)）及交感神經(jīng)麻痹的癥狀，嚴(yán)重者有一側(cè)頭頸疼、突發(fā)性暈厥，甚至死亡（頸動(dòng)脈竇壓迫過(guò)敏綜合征）。晚期可有腋下、縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后者表現(xiàn)為持續(xù)性高熱、白細(xì)胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治療無(wú)效。（四）遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)

鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移多見，在死亡患者中有一半或半數(shù)以上伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移多見，尤其是扁骨轉(zhuǎn)移。其次是肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移不到１％，偶見骨髓轉(zhuǎn)移。頸淋巴轉(zhuǎn)移舌下神經(jīng)麻痹外展神經(jīng)麻痹1、病史、癥狀和體征2、鼻咽鏡檢查3、血清學(xué)檢查（EB病毒）4、影象學(xué)檢查（CT,MRI）5、鼻咽活檢——確診的方法六．診斷檢查：腫物好發(fā)于鼻咽頂、鼻咽后壁或咽隱窩，呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀或潰瘍狀。七.鑒別診斷1、腺樣增殖體2、鼻咽結(jié)核3、纖維血管瘤4、肉芽性病變5、脊索癌6、顱咽管癌7、垂體腺瘤8、淋巴結(jié)炎9、惡性淋巴瘤八.治療前檢查鼻咽MRI或CT血清VCA-IgAIII、IV期患者骨掃描B超肝脾、腹部腫塊胸部X線攝片或CT血常規(guī)及肝腎功能PET檢查牙齒、營(yíng)養(yǎng)、說(shuō)話、吞咽、聽力等檢查多學(xué)科會(huì)診2008年福州分期UICC第七版分期九.分期

2008分期要點(diǎn)

2008分期要點(diǎn)2008分期《實(shí)用臨床放射腫瘤學(xué)》P250，曾智帆主編，中山大學(xué)出版社藍(lán)色虛線為咽顱底筋膜2008分期2008分期

UICC第七版分期

T1:腫瘤局限于鼻咽，或腫瘤侵犯口咽和/或鼻腔但不伴有咽旁間隙侵犯T2:腫瘤侵犯咽旁間隙T3：腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或鼻竇T4:腫瘤侵犯顱內(nèi)和/或顱神經(jīng)、下咽、眼眶或顳下窩/咀嚼肌間隙NX局部淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)

N0無(wú)局部頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1單側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑<6cm

淋巴結(jié)位于鎖骨上窩以上部位，和單側(cè)或雙側(cè)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑<6cm

淋巴結(jié)位于鎖骨上窩以上部位

N3頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直徑＞6cm或鎖骨上窩轉(zhuǎn)移

N3a直徑＞6cmN3b鎖骨上窩轉(zhuǎn)移UICC第七版分期

0期TisN0M0I期T1N0M0ⅡA期T2aN0M0ⅡB期T1N1M0T2aN1M0T2bN0-1M0Ⅲ期TlN2M0T2a-2bN2M0T3N0-2M0ⅣA期T4N0-2M0ⅣB期任何TN3M0ⅣC期任何T，任何N，M1UICC第七版分期

鼻咽癌治療現(xiàn)狀Ⅰ期5年生存率：98%Ⅱ期5年生存率：85-90%Ⅲ-Ⅳ期5年生存率：37-55%十.治療原則因?yàn)楸茄示o臨顱底，手術(shù)切除鼻咽癌困難，因此放療為最主要治療方法。根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效并不優(yōu)于單純放療。輔助性化療用于中晚期鼻咽癌，放、化結(jié)合提高了腫瘤控制率和無(wú)病生存率。鼻咽癌的治療放療：為主要治療手段常規(guī)外照射計(jì)劃性外照射野+腔內(nèi)治療立體定向放療

3D-CRT/IMRT放療+化療：誘導(dǎo)化療輔助化療同步放化療手術(shù)治療：放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的手術(shù)切除放療后頸部淋巴結(jié)殘存或復(fù)發(fā)后的營(yíng)救治療單個(gè)殘存：局部淋巴結(jié)切除術(shù)多個(gè)殘存：功能性頸清掃ADV-1ADV-2ADV-32013年指南更新頭頸部腫瘤綜合治療專家共識(shí)頭頸部腫瘤綜合治療專家共識(shí)頭頸部腫瘤綜合治療專家共識(shí)頭頸部腫瘤綜合治療專家共識(shí)1年內(nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，選用輔助化療、近距離放療或調(diào)強(qiáng)放射治療放療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療，不能手術(shù)者可采用化療或放射治療、熱療等放射治療后1年以上鼻咽和/或頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，可做第二程根治性放射治療，其方法包括單純外照射或外照射＋近距離照射,化療等。復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時(shí)，只照射復(fù)發(fā)部位已出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷的病例，不主張?jiān)俪坛Ｒ?guī)外照射放療，應(yīng)采用化療十一.復(fù)發(fā)鼻咽癌治療原則十二.手術(shù)治療

由于鼻咽部位的特殊結(jié)構(gòu)，使鼻咽癌不適合行單純手術(shù)治療，主要是配合放療作為綜合治療的一種手段。在下列情況下可考慮用手術(shù)治療：

1、局限于鼻咽腔內(nèi)的腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混和瘤（最好是局限于頂壁或頂后壁），可考慮放療與手術(shù)綜合治療，根據(jù)病情可給術(shù)前或術(shù)后放療或術(shù)前加術(shù)后放療。

2、根治性放療后鼻咽病變已消退，而頸淋巴結(jié)仍有殘存者。在觀察1～2個(gè)月后仍未消退者，可行手術(shù)治療。

3、鼻咽癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)，無(wú)顱底受侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但不宜再行放療，可酌情考慮手術(shù)治療，但療效不肯定，且病人術(shù)后生存質(zhì)量差。

4、鼻咽及頸部病灶已被控制，出現(xiàn)單側(cè)性肺轉(zhuǎn)移或單發(fā)性肋骨轉(zhuǎn)移不伴有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可手術(shù)切除。同期放化療加輔助化療美國(guó)西南協(xié)作組（Intergroup0099試驗(yàn)）首次報(bào)道對(duì)局部區(qū)域晚期鼻咽癌實(shí)行同期放化療加輔助化療能提高無(wú)瘤生存率和總生存率。方案：放療過(guò)程中中DDP100mg/m2d1,d22,d43,放療后DDP+5-Fuq4w×3該試驗(yàn)影響重大，很多腫瘤中心尤其是在北美國(guó)家，已將同期放化療加輔助化療作為局部區(qū)域晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。CCRT多個(gè)證據(jù)試驗(yàn)分析同期放化療＋輔助化療0099試驗(yàn)結(jié)果尚不能直接用于鼻咽癌高發(fā)區(qū)，主要有以下幾點(diǎn)考慮:（1）0099試驗(yàn)中急性毒性反應(yīng)較大，55%和21%的患者出現(xiàn)了3級(jí)、4級(jí)急性反應(yīng)；試驗(yàn)也未有后期毒性的報(bào)告，因而尚不能評(píng)價(jià)其治療增益比；（2）試驗(yàn)在鼻咽癌非高發(fā)區(qū)，其中WHO病理I型者占20%以上，而在高發(fā)區(qū)95%以上的病例均是II或III型，不同病理類型的腫瘤細(xì)胞其生物學(xué)行為、對(duì)化放療的敏感性及預(yù)后均不同；同期放化療＋輔助化療（3）試驗(yàn)采用UICC88分期系統(tǒng)，部分所謂III期患者在UICC97分期標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)為II期，這部分患者單純放療的療效就很好；（4）試驗(yàn)中對(duì)照組的生存率很低，不但低于鼻咽癌高發(fā)區(qū)單純放療的效果也低于北美其它中心的結(jié)果。同期放化療＋輔助化療香港瑪麗醫(yī)院隨后采用與0099相同的方案作了一項(xiàng)歷史對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明該方案雖能增加局控，但對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存率無(wú)影響?？梢?，對(duì)局部區(qū)域晚期鼻咽癌行同期放化療加輔助化療的理念尚待進(jìn)一步驗(yàn)證，尤其是在鼻咽癌高發(fā)區(qū)，目前更是迫切需要進(jìn)行大宗病例的前瞻性臨床研究。EXTREME:RandomizedphaseIIIstudyinfirst-linerecurrent/metastaticSCCHNRANDOMIZEDGroupAErbitux400mg/m2,250mg/m2weekly+carboplatin(AUC5,d1)ORcisplatin(100mg/m2IV,d1)+5-FU(1000mg/m2/dIV,d1-4)21-daycycles

(6cyclesmaximum)GroupBcarboplatin(AUC5,d1)ORcisplatin(100mg/m2IV,d1)+5-FU(1000mg/m2/dayIV,d1–4)21-daycycles

(6cyclesmaximum)No

treatmentErbituxProgressive

diseaseor

unacceptable

toxicityPatientsstratifiedaccordingto:KPS(<80vs≥80)Priorchemotherapy(yesvsno)Vermorkenetal.ECCO2007EXTREME:overallresponserateaStratifiedCochran-Mantel-HaenszelTest.bObjectiveresponserate=CR+PR.cDiseasecontrolrate=CR+PR+SD.Vermorkenetal.ECCO2007鼻咽癌放化綜合治療的研究現(xiàn)狀

誘導(dǎo)化療同期化療輔助化療其它：誘導(dǎo)化療＋輔助化療、同期化療＋輔助化療等誘導(dǎo)化療

優(yōu)點(diǎn)：1)由于沒(méi)有放療造成的纖維化，腫瘤血供良好，有利于化療藥物在局部病灶的分布及發(fā)揮作用；2)放療前病人的營(yíng)養(yǎng)狀況良好，對(duì)化療敏感且有良好的耐受性；3）聯(lián)合化療可在短期內(nèi)減輕腫瘤負(fù)荷并緩解由于腫瘤引起的各種臨床癥狀，一方面增加了腫瘤對(duì)隨后放療的敏感性，同時(shí)也增強(qiáng)了患者對(duì)疾病治愈的信心；

4)盡早殺滅全身的亞臨床轉(zhuǎn)移病灶5)腫瘤退縮使隨后的放射計(jì)劃設(shè)計(jì)和劑量計(jì)算簡(jiǎn)單化缺點(diǎn)：

造成放療的延遲、全身情況下降以及治療費(fèi)用的增加。誘導(dǎo)化療的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)病例數(shù)誘導(dǎo)化療方案療效特點(diǎn)VUMCAI(1996）n=339

DDP100mg/m2d1,BLM15mg/m2d1,BLM12mg/m2d1-d5,EPI70mg/m2d1每三周一次3療程三年P(guān)FS(58%Vs35%p<0.01)腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)率（32.7%

vs.54.7%p<0.01）三年OS(60％vs52%)兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義化療組治療相關(guān)性死亡率較高（8%vs.1%），研究小組最后認(rèn)為該方案不宜在臨床實(shí)踐中推廣AOCOA(1998)n=334DDP60mg/m2d1,EPI110mg/m2d1,每三周一次,2～3療程三年無(wú)復(fù)發(fā)生存率48％vs.42%兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義五年OS78%vs.71%兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

1.試驗(yàn)中DDP的劑量每療程只有60mg/m2，總量?jī)H為120～180mg/m22.隨機(jī)到化療組的患者有20%未完成計(jì)劃治療，9%隨機(jī)到單純放療組的患者未完成放療中山大學(xué)腫瘤防治中心(2001)n=456DDP100mg/m2d1,BLM10mg/m2d1、d5,EPI110mg/m2d1,每三周一次,2～3療程五年DFS59%vs.49%（p=0.05）五年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率82%vs.74%（p=0.04）五年OS(63%vs.56%)兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)入組患者為92分期的III、IVa者

日本

(2002)n=80DDP80mg/m2d1,5-FU800mg/m2d2-d5,每三周一次,共2療程五年DFS(55%vs.43%)和五年OS(60%vs.48%)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義入組的病人為UICC98分期的I～I(xiàn)V期者，且病例數(shù)少此四項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)，結(jié)果均未能提高總的生存率，國(guó)際鼻咽癌研究小組的研究得出誘導(dǎo)化療能降低三年無(wú)進(jìn)展生存率,中山大學(xué)腫瘤防治中心的結(jié)果顯示誘導(dǎo)化療能提高局控及無(wú)瘤生存率，而亞太臨床腫瘤學(xué)會(huì)和日本的隨機(jī)試驗(yàn)均結(jié)果為陰性

誘導(dǎo)化療的策略誘導(dǎo)化療以2～3程為宜，應(yīng)選取強(qiáng)度適中的方案，避免引起中重度營(yíng)養(yǎng)不良或3、4級(jí)骨髓抑制反應(yīng)而導(dǎo)致放療推遲甚至不能放療。誘導(dǎo)化療的策略單純化療對(duì)腫瘤的殺滅是向心性的，即使誘導(dǎo)化療后達(dá)到完全緩解，也不能完全殺死>108細(xì)胞數(shù)的腫瘤，所以不但放射劑量不應(yīng)有所降低，靶區(qū)的勾畫也要以化療前為準(zhǔn)。誘導(dǎo)化療的策略誘導(dǎo)化療主要適用于淋巴結(jié)巨大放療計(jì)劃設(shè)計(jì)不能避免在淋巴結(jié)上分界者，或那些T3、T4期腫瘤侵犯廣泛，即使運(yùn)用調(diào)強(qiáng)技術(shù)設(shè)野仍困難者。誘導(dǎo)化療后腫瘤退縮，放射治療中大體腫瘤與計(jì)劃靶區(qū)之間有更多的安全邊界，故能提高腫瘤局控，在三維適形和調(diào)強(qiáng)放療尚未普及的地區(qū)，對(duì)局部晚期病例使用誘導(dǎo)化療以提高局控也是可行的

同期化療

理論依據(jù)：1)化療藥物使腫瘤細(xì)胞增殖周期同步化，從而增強(qiáng)其對(duì)放射治療的敏感性；2)化療藥物干擾腫瘤細(xì)胞亞致死損傷后的DNA修復(fù)；3)化療藥物能直接殺滅腫瘤細(xì)胞。4)化療藥物與放療同時(shí)使用可發(fā)揮協(xié)同增效作用。

其優(yōu)勢(shì)在于它不會(huì)延誤放射治療的時(shí)間，及時(shí)的全身化療也能盡早殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶其不利之處是由于化療藥物的非特異性增敏效應(yīng)及毒副反應(yīng)，可能導(dǎo)致放射治療中斷而影響治療的增益同期化療同期化療單純同期化療的前瞻性研究最早見于香港Chan的報(bào)道,同期化療采用DDP40mg/m2每周一次，隨訪2.71年，兩組無(wú)進(jìn)展生存率無(wú)差別，但在T3亞組的比較中發(fā)現(xiàn)化療能推遲遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間，無(wú)瘤生存率提高（p=0.0075），研究中還發(fā)現(xiàn)使用每周中等劑量DDP同期化療的毒性較輕，患者順應(yīng)性好。臺(tái)灣Lin的試驗(yàn)報(bào)道同期化療用PF方案兩個(gè)療程能提高五年總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率

同期化療的臨床試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)病例數(shù)類型研究組化療方案療效香港Chan（2002）n＝350

III期臨床放療中DDP40mg/m2qw×8二年P(guān)FS（76%vs.69%P=0.10）臺(tái)灣LinJC（2003）n＝284III期臨床放療中DDP20mg/m2/d＋5－Fu400mg/m2/d連續(xù)滴注96小時(shí)第一周，第五周五年P(guān)FS（71.6%vs.53.0%p=0.0012）五年OS（72.3%vs.54.2%p=0.0022）同期化療的注意事項(xiàng)最常用的同期化療藥物是DDP和5-FU，同期化療采用5-Fu靜脈滴注會(huì)加重放射性粘膜炎等放療反應(yīng)，患者很難耐受，可改用毒性反應(yīng)較輕的口服制劑如UFT等。同期化療的注意事項(xiàng)同期化療采用DDP，有每日低劑量、每周中等劑量及每三周大劑量三種方案。理論上，同期使用每日低劑量DDP有最好的放療增敏作用，而每三周大劑量DDP則更利于殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶。實(shí)踐中每日低劑量同期化療操作困難，而使用每三周一次大劑量DDP需要水化且常發(fā)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)；采用每周中等劑量DDP則反應(yīng)較輕且療效確切

同期化療的注意事項(xiàng)與誘導(dǎo)化療和輔助化療相比，同期化療日漸受到重視。最近一項(xiàng)Meta研究指出放化療相結(jié)合能提高總生存率（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），其中，同期化療效果最佳，能提高生存率，誘導(dǎo)化療能降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但對(duì)總生存率無(wú)影響，而輔助化療無(wú)任何作用

輔助化療Rossi1988首次報(bào)道了輔助化療的前瞻性臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輔助化療未能提高無(wú)瘤生存率或總生存率。因試驗(yàn)中化療在放療后65天才進(jìn)行，也未采用DDP為主的化療方案，且研究組有13/113者實(shí)際未接受化療，故其結(jié)果一直受到質(zhì)疑。輔助化療2002年臺(tái)灣的多中心試驗(yàn)中輔助化療未能提高生存率，可能歸因于試驗(yàn)中試驗(yàn)者中途退出者過(guò)多,33.8%隨機(jī)到化療組的患者在放療后拒絕輔助化療，即便在同意化療的試驗(yàn)組病人中也有78%未完成全部化療,源于此，設(shè)計(jì)者認(rèn)為試驗(yàn)不可能得到陽(yáng)性結(jié)果，加上化療組發(fā)生了6例治療相關(guān)性死亡，研究小組決定在未達(dá)到預(yù)期樣本量（224例）時(shí)提前結(jié)束了研究。

鼻咽癌輔助化療的III期臨床試驗(yàn)

作者中位隨訪時(shí)間方案結(jié)果RossiN=22948月VCA方案（VCR＋CTX+ADM）×65年RFS(55.8%vs57.7%,P=0.45)5年OS(67.3%vs58.5%,P=0.13).KwanHwaChiN=15449.5月DDP20mg/m25-Fu200mg/m2leucovorin24hweedly×95年RFS60.5％Vs54.5％（P＝0.5）5年OS49.5%Vs54.5%(P=0.38)輔助化療目前輔助化療的療效尚不肯定，與胃腸道腫瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤比較起來(lái)，研究鼻咽癌的輔助化療的意義不容質(zhì)疑。輔助化療

輔助化療最大的問(wèn)題是順應(yīng)性較差，原因有二：其一，放療中的粘膜炎、體重下降等使患者對(duì)輔助化療的耐受性差；其二,在鼻咽癌化療尚未有肯定的結(jié)論前，專科醫(yī)生對(duì)化療的不同解釋亦造成患者不能順利完成輔助化療。盡量選取有效且毒性較小的化療方案療程不宜過(guò)多，要兼顧保護(hù)和提高患者的免疫功能，常予3～4周期誘導(dǎo)＋輔助化療

日本Chan曾進(jìn)行誘導(dǎo)化療加輔助化療配合放療的研究，但試驗(yàn)方案未能提高局控或生存率，可能是因?yàn)椴±龜?shù)較少，僅有87例，且隨訪時(shí)間較短，才28個(gè)月同期放化療加輔助化療美國(guó)西南協(xié)作組（Intergroup0099試驗(yàn)）首次報(bào)道對(duì)局部區(qū)域晚期鼻咽癌實(shí)行同期放化療加輔助化療能提高無(wú)瘤生存率和總生存率。方案：放療過(guò)程中中DDP100mg/m2d1,d22,d43,放療后DDP+5-Fuq4w×3該試驗(yàn)影響重大，很多腫瘤中心尤其是在北美國(guó)家，已將同期放化療加輔助化療作為局部區(qū)域晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。同期放化療＋輔助化療0099試驗(yàn)結(jié)果尚不能直接用于鼻咽癌高發(fā)區(qū)，主要有以下幾點(diǎn)考慮:（1）0099試驗(yàn)中急性毒性反應(yīng)較大，55%和21%的患者出現(xiàn)了3級(jí)、4級(jí)急性反應(yīng)；試驗(yàn)也未有后期毒性的報(bào)告，因而尚不能評(píng)價(jià)其治療增益比；（2）試驗(yàn)在