惡心、嘔吐、嘔血、便血

惡心、嘔吐、嘔血、便血惡心nausea

嘔吐vomiting惡心上腹部的一種特殊不適、緊迫欲吐感，常為嘔吐先兆，可單獨出現(xiàn)。可伴有迷走神經(jīng)興奮的病癥。嘔吐胃或局部小腸內(nèi)容物通過食管、口腔排出體外的一種反射性動作。病因1、反射性嘔吐咽部受到刺激胃、十二指腸疾病腸道疾病肝膽胰疾病腹膜及腸系膜疾病其他疾病病因2、中樞性嘔吐

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

顱內(nèi)感染、腦血管疾病、顱腦損傷、癲癇全身性疾病藥物中毒精神因素m發(fā)病機制三階段：惡心、干嘔〔vomiturition〕、嘔吐反食嘔吐中樞位于延髓神經(jīng)反射中樞〔嘔吐中樞〕：消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈、化學(xué)感受器位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部化學(xué)感受器觸發(fā)帶：化學(xué)物質(zhì)、藥物、內(nèi)生代謝產(chǎn)物延髓第四腦室的底面臨床表現(xiàn)嘔吐時間晨起----早期妊娠尿毒癥慢性酒精中毒功能性消化不良鼻竇炎晚上或夜間----幽門梗阻嘔吐與進食的關(guān)系進餐中、餐后即刻嘔吐----幽門管潰瘍、精神性嘔吐餐后1h以上嘔吐----胃張力下降、胃排空延遲延遲性嘔吐餐后較久、數(shù)餐后嘔吐----幽門梗阻餐后近期嘔吐，集體發(fā)病----食物中毒臨床表現(xiàn)嘔吐的特點精神性嘔吐----惡心輕或無顱內(nèi)高壓性嘔吐----惡心輕或無，噴射性嘔吐物的性質(zhì)發(fā)酵、腐敗氣味----胃潴留糞臭味----底位小腸梗阻不含膽汁----梗阻平面在十二指腸乳頭以上含多量膽汁----梗阻平面在十二指腸乳頭以下大量酸性液體----胃泌素瘤、十二指腸潰瘍無酸味----賁門狹窄、賁門失緩和癥咖啡渣樣----上消化道出血伴隨病癥腹痛腹瀉－－急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和急性中毒右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸－－膽囊炎或膽石癥頭痛及噴射性嘔吐－－顱內(nèi)高壓癥、青光眼眩暈、眼球震顫－－前庭器官疾病應(yīng)用藥物－－抗菌藥物、抗癌藥物已婚育齡婦女－－早孕問診要點起病情況病因誘因、緩急、過去史、月經(jīng)史嘔吐的時間、嘔吐物的特征食物中毒或梗阻是否有酸味、含膽汁、量發(fā)作誘因體位、進食、咽部刺激病癥的特點與變化伴隨病癥劇烈頭痛高熱、意識障礙劇烈腹痛貧血、浮腫、尿異常腹瀉加重緩解因素診治情況檢查要點體檢腹部為重點發(fā)熱、呼出氣味、黃疸神經(jīng)系統(tǒng)實驗室檢查嘔吐物檢查血、尿、大便常規(guī)、生化、腦脊液檢查其他鋇餐內(nèi)鏡B超腹部透視

嘔血

hematemesis定義是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。

注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鑒別嘔血與咯血的鑒別:病因一、消化系統(tǒng)疾病食管疾?。何讣笆改c疾病：肝、膽道疾病：胰腺疾?。翰∫蚨⑾到y(tǒng)臨近器官疾病三、全身性疾病血液疾病感染性疾病結(jié)締組織病其他：尿毒癥、肺心、呼衰、肝功能衰竭等常見原因1、消化性潰瘍2、急性胃十二指腸黏膜病變3、食管或胃底靜脈曲張破裂出血4、胃癌食管曲張靜脈出血臨床表現(xiàn)嘔血與黑便1、嘔血前：上腹不適、惡心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等2、嘔出血的顏色及性狀：

量的多少、停留時間、部位

血紅蛋白+胃酸→酸化正鐵血紅蛋白黑便臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)障礙：不僅僅和出血的量相關(guān)10-15%20%以上30%以上血液學(xué)改變：1-2天其他：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱伴隨病癥上腹痛：中青年、周期性、節(jié)律性——消化性潰瘍老年、無規(guī)律性、消瘦、貧血——胃癌肝脾腫大：脾腫大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化；肝腫大、質(zhì)地硬、外表結(jié)節(jié)、AFP明顯升高——肝癌伴隨病癥黃疸〔Juandice〕：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、嘔血——肝膽疾病發(fā)熱、皮膚出血傾向——感染性疾病皮膚黏膜出血：血液疾病及凝血功能障礙頭暈、黑矇、口渴、冷汗：血容量缺乏其他：急性胃黏膜病變、Mallory-Weiss綜合征、恒徑動脈破裂〔dieulafoy綜合征〕等問診要點確定是否嘔血：嘔血的誘因：嘔血的顏色：嘔血量：嘔血的伴隨病癥：患者的一般情況：過去史：潰瘍病癥史、肝病史、長期服藥史等

便血

hematochezia簡介定義：是指消化道出血，血液由肛門排出。便血的顏色：便血與黑便：隱血：occultblood病因上消化道疾病：出血的速度和量下消化道疾?。?/p>

小腸疾?。航Y(jié)腸疾病：直腸肛管疾病：腸道血管畸形：全身性疾?。貉翰?、感染性疾病、肝病、遺傳、尿毒癥等臨床表現(xiàn)便血的顏色：部位、量、速度、停留時間下消化道：量多→鮮紅；時間長→暗紅色色鮮紅、糞便外表或便后——肛門肛管上消化道或小腸：時間長、Hb+硫化物→硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油——柏油便〔tarrystool〕動物血、豬肝——黑色，但隱血陽性鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥——黑色，但隱血陰性便血與糞便的關(guān)系：隱血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未見糞便顏色改變。抗人血紅蛋白的單克隆抗體的免疫學(xué)檢查。柏油樣便：Hb+硫化物→硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油樣。膿血便：膿多血少粘液膿血便，色鮮紅者提示菌痢；膿少血多果醬樣血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水樣便：特殊的腥臭味，提示急性出血性壞死性腸炎。便血顏色伴隨病癥腹痛：

腹痛呈周期性節(jié)律性，出血后減輕——消化性潰瘍腹痛、黃疸、便血——肝膽道出血腹痛便血或膿血便，便后減輕——痢疾、潰結(jié)里急后重：tenesmus

痢疾、直腸炎、直腸癌伴隨病癥發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤全身出血傾向：伴皮膚黏膜出血——傳染性疾病、血液病皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌——肝硬化毛細(xì)血管擴張——遺傳性毛細(xì)血管擴張

腹部腫塊：問診要點便血的誘因和病因：便血的顏色及其與大便的關(guān)系：便血的量：伴隨的病癥：患者的一般情況：過去史：腹痛

abdominalpain分類方法腹部臟器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器質(zhì)性、功能性病因〔急性腹痛〕腹部的疾?。焊骨慌K器急性炎癥：空腔臟器阻塞或擴張：臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腹膜炎癥：腹腔內(nèi)血管病變：腹壁疾?。翰∫颉布毙愿雇础撤歉共康募膊。盒厍患膊∷碌母共繝可嫘酝矗喝硇约膊∷碌母雇矗鹤儜B(tài)反響及免疫性疾?。褐卸九c代謝性疾?。貉盒约膊。喝苎荷窠?jīng)原性及胃腸神經(jīng)官能癥：病因〔慢性腹痛〕腹腔臟器的慢性炎癥：空腔臟器的張力變化：胃、十二指腸潰瘍：腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：臟器包膜的牽張：中毒與代謝障礙：腫瘤壓迫及浸潤：胃腸神經(jīng)功能紊亂：發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛的特點：腹內(nèi)器官的疼痛信號由交感神經(jīng)傳入脊髓疼痛部位不確切，接近腹中線疼痛感覺模糊常有自主神經(jīng)興奮病癥：惡心、嘔吐、出汗等發(fā)生機制軀體性腹痛的特點：腹膜壁層和腹壁的信號經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相映脊髓節(jié)段支配的皮膚定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重發(fā)生機制牽涉痛的特點：

內(nèi)臟痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起所支配的體表部位疼痛部位明確疼痛程度劇烈局部有壓痛、肌緊張感覺過敏牽涉性腹痛出現(xiàn)的機理內(nèi)臟性痛軀體性痛機理內(nèi)臟平滑肌痙攣、被膜擴張壁層腹膜橫膈受刺激傳入神經(jīng)纖維多無髓鞘有髓鞘傳入路徑交感、副交感脊髓神經(jīng)性質(zhì)絞痛、燒灼、脹痛刺痛、刀割時間周期性持續(xù)性部位對稱、多在中線局限惡心、嘔吐常伴不常伴體位改變可稍緩解不緩解有效藥物解痙藥止痛藥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度：

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強直隱痛脹痛臨床表現(xiàn)伴隨病癥發(fā)熱、寒戰(zhàn)：黃疸：休克：有貧血；無貧血；腹腔外疾病嘔吐：反酸、噯氣：腹瀉：血尿：問診要點年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系

幼兒、青壯年、中老年、育齡婦女、鉛接觸腹痛起病情況：誘因、急性起病、慢性起病、緩解因素部位問診要點性質(zhì)和嚴(yán)重度燒灼樣痛、絞痛、持續(xù)鈍痛、劇烈刀割樣痛、隱痛、脹痛時間伴隨病癥既往病史問診要點腹痛起病情況：provocative-palliativefactor腹痛的性質(zhì)(quality)和嚴(yán)重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的時間：temporalcharacteristics腹痛的伴隨病癥：PQRST：三種腹部絞痛的鑒別表疼痛類別疼痛的部位其他特點腸絞痛多位于臍周圍、常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、下腹部便泌、腸鳴音增加膽絞痛位于右上腹、放射常伴黃疸、發(fā)熱、肝可觸至右背與右肩胛及或murphy征+腎絞痛位于腰部并向下放常有尿頻、尿急、小便射，達于腹股溝外含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等生殖器及大腿內(nèi)側(cè)各種絞痛的常見部位體格檢查應(yīng)注意的幾個問題(1)腹部觸診時應(yīng)首先從遠(yuǎn)離可疑病變部位開始，最后檢查主訴的疼痛部位。(2)注意肝濁音界是否有縮小或消失。(3)注意有無胃型、腸型及胃腸蠕動波。(4)腸鳴音有無異常：活潑、亢進多見于腸炎；減弱或消失見于腸麻痹、腸梗阻、腹膜炎等；氣過水聲見于腸梗阻。(5)腹部血管雜音、摩擦音。(6)直腸指檢。(7)女性病人應(yīng)作婦科檢查。黃疸

Jaundice黃疸的概念血清膽紅素〔bilirubin〕高于正常，致鞏膜、皮膚、粘膜、體液及其他組織黃染的現(xiàn)象顯性黃疸＞34.2umol/L隱性黃疸17.1～34.2umol/L膽紅素的代謝紅細(xì)胞放出血紅蛋白血紅蛋白分解生成間接膽紅素肝細(xì)胞把間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素膽紅素的排泄膽紅素的代謝非結(jié)合型膽紅素的形成過程-珠蛋白CO,Fe血紅蛋白血紅素膽綠素NADPHNADP+膽紅素(非結(jié)合型膽紅素，UCB)膽綠素復(fù)原酶膽紅素的代謝結(jié)合型膽紅素的形成過程

肝臟Y,Z蛋白結(jié)合UCB+白蛋白UCB光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

UDP-葡萄糖醛酸膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)

轉(zhuǎn)移酶膽紅素的腸肝循環(huán)黃疸的分類病因?qū)W分類溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸〔阻塞性黃疸〕先天性非溶血性黃疸膽紅素性質(zhì)分類以UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸溶血性黃疸來源于血循環(huán)先天性溶血性貧血〔膜、球形、海洋…..〕后天獲得性溶血性貧血〔物理、化學(xué)、生物、免疫、其它〕來源于血循環(huán)以外旁路性高膽紅素血癥〔惡性貧血…〕溶血性黃疸膽紅素形成>肝細(xì)胞的代謝能力血間接膽紅素升高尿膽素原增加尿膽紅素陰性溶血性黃疸黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢原發(fā)病病癥，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB為主，CB根本正常尿膽原增加，糞膽素增加，糞色加深尿膽紅素陰性其他，如血紅蛋白尿肝細(xì)胞性黃疸膽紅素攝取障礙先天性高膽紅素血癥〔Gilbert’s〕獲得性〔肝炎后、藥物性--造影劑、感染性〕膽紅素結(jié)合障礙先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏/缺少〔Gilbert’s;Crigler-Najjar’s〕獲得性UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活動酶受抑制/缺少〔藥物性、Lucy-Driscoll’s〕新生兒生理性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞變性/壞死傳染性疾病〔肝炎、肝硬化….〕膽肝細(xì)胞選擇性排泄有機陰離子障礙(Dubin-Johnson’s;Roter〕

肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降毛細(xì)膽管炎癥，直接膽紅素反流入血血直接膽紅素、間接膽紅素升高尿膽紅素陽性尿膽素原可增加或減少肝細(xì)胞性黃疸淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢原發(fā)病表現(xiàn)CB與UCB均增加，CB＞UCB尿CB陽性，尿膽原增高肝功能損害阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積〔膽汁淤積型、藥物型、特發(fā)性….〕肝內(nèi)膽管機械性梗阻〔原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管硬化….〕肝外膽管機械性梗阻〔結(jié)石、腫瘤、膽管狹窄、寄生蟲….〕阻塞性黃疸膽管阻塞〔膽汁分泌障礙〕直接膽紅素入血血直接膽紅素升高尿膽紅素陽性尿膽素原陰性阻塞性黃疸暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢尿色深，糞色淺或至白陶土色CB增加，尿膽紅素陽性糞膽原尿膽原減少或缺如血ALP、總膽固醇增高先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏，至UCB升高Crigler-Najjar綜合征：肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CBRotor綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞對CB及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙黃疸的鑒別診斷步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷黃疸的分類進一步確定黃疸的原因黃疸的鑒別工程溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻年齡<30歲<30歲肝炎中年中、老年>30歲肝硬化性別無無女性男性過去史無無結(jié)石病史無病史可疑溶血肝炎、輸血油膩食物消瘦黃疸檸檬黃輕重不一絞痛后出現(xiàn)緩慢,加重瘙癢無無有常有腹痛無/腰痛肝區(qū)痛膽絞痛持續(xù)隱痛消化道無明顯偶有晚期常有黃疸的鑒別工程溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻肝情況稍大無痛肝大壓痛多無肝大肝大脾臟稍大肝硬化腫大無腫大多無腫大膽囊無無梗阻-腫大偶有腫大腹水無肝壞死出現(xiàn)無血性發(fā)熱無低/中度感染時發(fā)熱低熱黃疸的鑒別工程溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB正常增加明顯增高CB/TB﹤15%~20%﹥30%~40%﹥50%~60%ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增加GGT正常增高明顯增加黃疸的鑒別工程溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性PT時間正常延長延長對VitK反響無差好血膽固醇正常正常/減少明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常尿膽紅素-+++尿膽原增加輕度增加減少/消失黃疸的肝功能檢驗血清膽紅素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶譜溶血性黃疸的實驗室檢查紅細(xì)胞形態(tài)改變網(wǎng)織紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞脆性試驗陽性Coomb’s試驗陽性血紅蛋白血癥、非結(jié)合膽紅素血癥血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿尿、糞膽原排出增多十二指腸引流觀察膽汁的色澤、性狀鏡檢膽汁培養(yǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查肝細(xì)胞活組織檢查觀察肝組織的色澤、性狀鏡檢電鏡檢查超聲波檢查對了解肝臟本身病變鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻性黃疸準(zhǔn)確率達90%左右腹部平片鈣化結(jié)石影〔膽囊/膽總管結(jié)石〕有無腸道梗阻征象腸道積氣液平面出現(xiàn)CT檢查肝包膜是否光滑肝實質(zhì)有無膽管擴張占位性病變與周圍臟器及血管的關(guān)系MRCP檢查利用磁共振脈沖序列，重T2加權(quán)脂肪抑制序列鏈成像，靜態(tài)液體呈高信號排序，與低信號或黑色背景形成比照，產(chǎn)生類似ERCP的胰膽圖象。常用于ERCP失敗或未能完全完成ERCP的胰膽管梗阻患者。該檢查易操作、無創(chuàng)傷、不需注射造影劑、無并發(fā)癥ERCP檢查明確膽、胰管系統(tǒng)有無梗阻