第12章 分離障礙

郝偉第一章

緒論編輯課件許秀峰、沈宗霖單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第十二章

別離障礙編輯課件第一節(jié)概述第二節(jié)別離性神經(jīng)病癥障礙第三節(jié)別離性遺忘第四節(jié)人格-現(xiàn)實(shí)解體障礙第五節(jié)別離性身份障礙編輯課件重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握別離障礙的主要表現(xiàn)形式。別離障礙診斷要點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。別離障礙的發(fā)病機(jī)制；別離障礙的治療原那么。編輯課件概述第一節(jié)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕引言編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕一、病因與發(fā)病機(jī)制編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕一、病因與發(fā)病機(jī)制編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床分類及臨床特征〔一〕臨床分類DSM-5分類ICD-11分類1.分離性身份障礙2.分離性遺忘癥3.人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙4.其他特定的分離障礙（1）混合性分離癥狀，慢性和反復(fù)綜合征（2）長期和強(qiáng)烈脅迫性說服所致身份紊亂（3）對(duì)應(yīng)激事件的急性分離性反應(yīng)（4）分離性恍惚1.分離性神經(jīng)癥狀障礙2.分離性遺忘3.人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙4.恍惚障礙5.附體性恍惚障礙6.復(fù)雜分離性侵入障礙7.分離性身份障礙8.其他特定或未特定的分離障礙編輯課件1.多青年期起病，常急性起病，病癥復(fù)雜多樣；但就同一患者而言，病癥相對(duì)單一，反復(fù)發(fā)作病癥相對(duì)重復(fù)；2.起病與明顯的心理社會(huì)因素相關(guān)，直接的壓力、刺激、他人暗示或自我暗示又發(fā)，反復(fù)發(fā)作者可通過回憶、聯(lián)想、面臨相似處境等方式誘發(fā)；3.局部患者具有表演型人格特征，或可診斷表演型人格障礙；4.患者對(duì)疾病常常缺乏自知力，不主動(dòng)求治，對(duì)病癥“泰然漠視〞，更關(guān)注他人對(duì)其疾病的態(tài)度，有“繼發(fā)獲益〞的可能；5.共病現(xiàn)象突出，常常與邊緣型人格障礙、表演型人格障礙、抑郁癥、焦慮障礙、雙相情感障礙、酒依賴等共病。精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床分類及臨床特征〔二〕臨床特征編輯課件1.對(duì)病癥要積極關(guān)注，治療過程中給予支持性心理治療；2.尋找誘發(fā)、維持、強(qiáng)化患者的心理社會(huì)因素，并在治療過程中將心理社會(huì)因素與患者的病癥進(jìn)行“別離〞；心理治療的重點(diǎn)在于引導(dǎo)患者進(jìn)行正常生活，增加應(yīng)對(duì)生活事件的能力；病癥治療可使用催眠、暗示、家庭或團(tuán)體治療等方式，精神病癥應(yīng)對(duì)癥使用相應(yīng)的精神藥物治療。3.醫(yī)護(hù)人員與患者家屬形成醫(yī)療聯(lián)盟，形成共識(shí)，幫助患者在治療過程中獲得成長。精神病學(xué)〔第8版〕三、治療原那么編輯課件別離性神經(jīng)病癥障礙第二節(jié)編輯課件別離性神經(jīng)病癥障礙〔dissociativeneurologicalsymptomdisorder〕既往稱為別離性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙〔dissociativemotorandsensorydisorders〕。1.概念精神病學(xué)〔第8版〕一、概述2.重要特征臨床病癥類似神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但查無實(shí)據(jù)。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床表現(xiàn)1.總體特征患者呈現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙不能用目前所知的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或其他健康相關(guān)功能障礙解釋，也不伴其他的別離障礙如別離性身份障礙。2.常見類型編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床表現(xiàn)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床表現(xiàn)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床表現(xiàn)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床表現(xiàn)編輯課件〔一〕診斷原那么出現(xiàn)上述病癥，并同時(shí)滿足以下條件：1.常有明確的心理社會(huì)因素；2.病癥相對(duì)穩(wěn)定；3.病癥的矛盾性；4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查體征與病癥表現(xiàn)不匹配，體征常常按照患者對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的理解呈現(xiàn)；5.神經(jīng)系統(tǒng)病癥的相應(yīng)檢查無異常。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件〔二〕鑒別診斷1.在別離性神經(jīng)病癥障礙的診斷和治療全過程中，需持續(xù)尋找導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病癥相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，特別是神經(jīng)系統(tǒng)病癥出現(xiàn)加重或有新病癥出現(xiàn)時(shí)；2.別離性神經(jīng)病癥障礙患者常常伴有抑郁癥、焦慮障礙、軀體憂慮障礙等，此時(shí)可以根據(jù)不同病癥群進(jìn)行分別診斷。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件2.心理治療暗示治療：①覺醒時(shí)暗示〔直接暗示〕：向患者說明檢查結(jié)果后，用簡短、明確的語言向患者解釋他的疾病是一種短暫的神經(jīng)功能障礙，通過治療可以完全恢復(fù)正常，激發(fā)患者對(duì)治療結(jié)局產(chǎn)生期望和信心。然后在覺醒狀態(tài)下，通過語言暗示，或配適宜當(dāng)理療、針刺或按摩，鼓勵(lì)運(yùn)用其存在并不斷改善的功能。四、治療1.原那么早期治療，接納患者對(duì)病癥和心理社會(huì)因素的關(guān)注。診療方案：①建立良好醫(yī)患關(guān)系；②一視同仁；③對(duì)心理社會(huì)因素的解釋要與病癥別離，間接告知患者治療的可成功性；④不強(qiáng)化心理社會(huì)因素與病癥的關(guān)聯(lián)。精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件2.心理治療暗示治療：②催眠暗示：治療開始前先進(jìn)行催眠感受性檢驗(yàn)，患者具有一定催眠感受性，可選用語言催眠，在患者進(jìn)入催眠狀態(tài)下進(jìn)行暗示治療；如果患者催眠感受性不強(qiáng)，或醫(yī)生對(duì)語言催眠缺乏經(jīng)驗(yàn)，那么可選用2.5%硫噴妥鈉或5%～10%阿米妥鈉0.5g，溶于20ml注射用水中，緩慢靜脈注射，使患者進(jìn)入半睡眠狀態(tài)，可進(jìn)行暗示治療。四、治療3.藥物治療對(duì)伴隨的其他病癥如失眠、抑郁、焦慮等用相應(yīng)藥物給予對(duì)癥治療。精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件別離性遺忘第三節(jié)編輯課件別離性遺忘〔dissociativeamnesia〕特征：不能回憶重要的個(gè)人信息，內(nèi)容廣泛，可包括個(gè)人身份，通常是創(chuàng)傷性的或應(yīng)激性的事件，與普通遺忘特征不一致。這些遺忘不是由精神活性物質(zhì)或神經(jīng)系統(tǒng)及其他疾病的直接生理作用導(dǎo)致。1.概念及特征精神病學(xué)〔第8版〕概述2.流行病學(xué)特征患別離性遺忘的患者占總?cè)丝诘?%～6%，婦女患病率略高，主要在青春期后期和成年期發(fā)作。青春期前難以評(píng)估，因?yàn)閮和茈y形容主觀感受。編輯課件通常經(jīng)歷了心理社會(huì)因素相關(guān)的巨大打擊，患者體驗(yàn)了無法忍受的羞辱、內(nèi)疚、失望、憤怒和絕望。而這些通常是由于經(jīng)歷無法接受殘暴行為，如強(qiáng)奸、自殺或暴力打擊。某些患者那么經(jīng)歷了信任遭到背叛。精神病學(xué)〔第8版〕一、病因與發(fā)病機(jī)制編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床表現(xiàn)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床表現(xiàn)臨床分類〔1〕伴有別離性神游〔dissociativeamnesiawithdissociativefugue〕：既有別離性遺忘的特征外還有突然發(fā)生的、似乎有目的的離開家或工作場地一段時(shí)間〔幾天或數(shù)周〕，或漫無目的的漫游，遺忘伴有對(duì)自我身份的不清晰感或完全以一個(gè)新的身份出現(xiàn)?！?〕不伴有別離性神游〔dissociativeamnesiawithoutdissociativefugue〕編輯課件〔一〕診斷要點(diǎn)1.病前無器質(zhì)性遺忘的病程，也無認(rèn)知功能減退的臨床表現(xiàn)；2.遺忘出現(xiàn)迅速，有病癥開始的相對(duì)明確時(shí)間點(diǎn)或特定環(huán)境、特定事宜及其相關(guān)事件；3.遺忘的內(nèi)容或時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的事件與患者有明確關(guān)聯(lián)，并可能導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)；4.患者對(duì)遺忘內(nèi)容之外的其他記憶保持相對(duì)完整；5.臨床表現(xiàn)不能用神經(jīng)系統(tǒng)疾病或物質(zhì)使用來解釋。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件〔二〕鑒別診斷1.普通遺忘和非病理遺忘普通遺忘是一種良性的現(xiàn)象，與壓力性事件無關(guān)。其他非病理的遺忘如嬰兒和兒童的遺忘，對(duì)睡眠和夢(mèng)境遺忘及催眠后遺忘等。2.癡呆、譫妄和軀體問題相關(guān)的遺忘表現(xiàn)為個(gè)人信息的遺忘表達(dá)在更廣泛的認(rèn)知、語言、注意力、行為和記憶等問題中，但在認(rèn)知功能的許多領(lǐng)域，都不會(huì)有個(gè)人身份喪失的證據(jù)。3.外傷后遺忘由腦外傷引發(fā)的遺忘通常有明顯的軀體創(chuàng)傷史，伴有意識(shí)喪失或遺忘，或兩者同時(shí)出現(xiàn)，并且有腦損傷的客觀證據(jù)。4.抽搐發(fā)作后患者在經(jīng)歷重大事件打擊后出現(xiàn)抽搐發(fā)作，即假性癲癇發(fā)作〔pseudoseizures〕，此時(shí)患者可有別離病癥，如別離性記憶障礙、恍惚等；癲癇的復(fù)雜局部性反復(fù)發(fā)作患者很少有持續(xù)的怪異行為、記憶問題、易怒或暴力，但鑒別診斷只能通過動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件〔二〕鑒別診斷5.與物質(zhì)相關(guān)的遺忘各種物質(zhì)濫用都涉及遺忘的發(fā)生。如酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻劑等。6.別離性身份障礙別離性身份障礙的患者可出現(xiàn)急性遺忘和神游。但這些患者病癥豐富，可表現(xiàn)復(fù)雜的記憶障礙、神游，技能、習(xí)慣和知識(shí)的波動(dòng)。7.急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和軀體憂慮障礙8.詐病和做作性障礙詐病者即使在催眠或巴比妥類藥物支持的訪談中依然可以繼續(xù)裝病。向精神科尋求恢復(fù)記憶的患者很可能有做作性遺忘，易受到暗示的影響，再仔細(xì)詢問并沒有實(shí)際的遺忘內(nèi)容，他們經(jīng)常用童年期被虐待來解釋目前不幸或生活困境。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件1.心理治療〔1〕認(rèn)知治療：由于有創(chuàng)傷根底上的認(rèn)知扭曲的特點(diǎn)，因此糾正認(rèn)知扭曲，特別是認(rèn)識(shí)到既往創(chuàng)傷的意義，喚起回憶可能就開始了?！?〕催眠治療：催眠可以控制、調(diào)節(jié)病癥的強(qiáng)度，便于控制喚回別離性的記憶，給患者提供支持和自我的強(qiáng)化，最終促進(jìn)別離性記憶的整合?！?〕集體心理治療：通過短期或長期的集體心理治療，患者可能會(huì)恢復(fù)他們已經(jīng)遺忘的記憶，然后重新建構(gòu)整合別離的記憶。常有助于PTSD和童年遭受虐待的患者。四、治療2.藥物治療目前沒有藥物能治療別離性遺忘，但藥物可用于促進(jìn)催眠，如異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉、苯二氮?類和安非他明等。精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件人格-現(xiàn)實(shí)解體障礙第四節(jié)編輯課件人格-現(xiàn)實(shí)解體障礙〔depersonalization-derealizationdisorder〕：持續(xù)或反復(fù)體驗(yàn)人格解體和〔或〕現(xiàn)實(shí)解體。人格解體：患者感受到完整的自我有別離的體驗(yàn)，即體驗(yàn)到自我的整體性別離，如軀體的完整性、心理活動(dòng)與生理活動(dòng)的別離等，或感到自己就像一個(gè)旁觀者從外部來審視自我?，F(xiàn)實(shí)解體：感知的環(huán)境知覺出現(xiàn)別離的體驗(yàn)，仿佛自己是一個(gè)外部的觀察者，在觀察自我周圍的環(huán)境，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)的感知有不真實(shí)感、朦朧感，恍假設(shè)隔世。1.概念及特征精神病學(xué)〔第8版〕一、概述2.流行病學(xué)特征好發(fā)于青春期后期或成年早期。女性患病率比男性高2～4倍。短暫的人格解體與現(xiàn)實(shí)解體體驗(yàn)在健康人群和臨床中也可見到。在一般人群中的年患病率為19%。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床表現(xiàn)人格解體臨床表現(xiàn)：1.對(duì)身體完整性的感知?jiǎng)e離；2.自己置身于自我之外看自己，好似“我〞別離成兩個(gè)人：觀察者和被觀察者，此時(shí)人格具有了雙重性；3.與自己的情感別離，自己體驗(yàn)不到自己的情感，或者體驗(yàn)到的是虛假的?，F(xiàn)實(shí)解體臨床表現(xiàn)：患者常常感到自己生活在另一個(gè)世界，感到眼前的環(huán)境不真實(shí)，自己可能站在異度空間來觀察周圍的環(huán)境。編輯課件〔一〕診斷原那么患者在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)：1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的人格解體、現(xiàn)實(shí)解體或二者皆存在的狀態(tài)；2.人格解體狀態(tài)被患者體驗(yàn)為一種自我整體的別離，如一個(gè)“自我〞置身于自我身體之外觀察自我的精神活動(dòng)、身體或行為；身體完整性的別離；身體與精神活動(dòng)的別離等；3.現(xiàn)實(shí)解體狀態(tài)被患者體驗(yàn)為自我對(duì)外界感知陌生，不真實(shí)，就像自我置身于異度空間，觀察自我周圍的的環(huán)境。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件〔二〕鑒別診斷在完整的實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖及相關(guān)藥物篩選后，方可對(duì)本病進(jìn)行謹(jǐn)慎診斷；與癲癇發(fā)作、腦腫瘤、腦震蕩后、代謝異常、偏頭痛、眩暈和梅尼埃病等相關(guān)引起的病癥要進(jìn)行鑒別。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件1.心理治療〔1〕認(rèn)知治療〔2〕催眠治療〔3〕支持心理治療〔4〕精神分析治療四、治療2.藥物治療目前沒有有效藥物能治療該病，但SSRI類藥物〔氟西汀〕可能對(duì)人格解體患者有幫助。精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件別離性身份障礙第五節(jié)編輯課件別離性身份障礙〔dissociativeidentitydisorder〕既往被稱作多重人格障礙。特點(diǎn)：患者身上存在有兩種或兩種以上不同的身份或人格，每一種都表現(xiàn)出一種獨(dú)特的自我體驗(yàn)，有獨(dú)特的與自身、他人和世界的關(guān)系模式。1.概念及特點(diǎn)精神病學(xué)〔第8版〕一、概述2.流行病學(xué)特征人群中的患病率大約為2%；女性患者多見，有報(bào)道85%～97%的患者發(fā)病與個(gè)體經(jīng)歷嚴(yán)重童年創(chuàng)傷密切相關(guān)，身體虐待和性虐待最為常見。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、臨床表現(xiàn)編輯課件〔一〕診斷原那么1.存在兩種或兩種以上不同的身份或人格狀態(tài)，每一種有自己相對(duì)持久的感知、思維及與環(huán)境作用和自身的行為方式；2.至少有兩種身份或人格狀態(tài)反復(fù)控制著患者的行為；3.不能回憶某些重要的個(gè)人信息，其程度通常無法用健忘來解釋；4.這些障礙不是由于物質(zhì)直接的生理作用所致〔如，酒精中毒時(shí)暫時(shí)的意識(shí)喪失或混亂行為〕或醫(yī)學(xué)情況〔如癲癇復(fù)雜局部發(fā)作〕所致。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件〔二〕鑒別診斷1.詐病詐病者常?？浯蟆⑷鲋e，利用病癥來解釋反社會(huì)行為；而別離性身份障礙患者通常會(huì)感到困惑、矛盾、羞愧，并因其病癥和創(chuàng)傷史而苦惱。2.情感障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙、神經(jīng)認(rèn)知障礙、癲癇、軀體憂慮障礙、做作性障礙均需與別離性身份障礙鑒別。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件1.心理治療〔1〕認(rèn)知治療：成功的認(rèn)知干預(yù)應(yīng)該是幫助他們逐漸認(rèn)識(shí)到別離的局部，并逐漸整合，相反改變太快可能導(dǎo)致另外的煩躁不安?！?〕催眠