護(hù)理教學(xué)查房肝內(nèi)膽管結(jié)石感染性休克課件

肝內(nèi)膽管結(jié)石

護(hù)理教學(xué)查房感染性休克膽汁的產(chǎn)生與作用膽囊管膽總管膽囊十二指腸膽汁產(chǎn)生（成人800～1000ml/日）75%肝細(xì)胞25%膽管細(xì)胞非消化期間存于膽囊消化期間排至腸道膽汁作用幫助脂肪在腸內(nèi)的消化和吸收將某些代謝產(chǎn)物從肝臟排出主要病情“膽總管結(jié)石”行“膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)”T管拔管指針膽汁：清亮，量少，2周血清膽紅素趨于正常抬高/夾閉T管48-72h(腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸)膽道造影(通常、無(wú)泥沙、結(jié)石)竇道膠原纖維形成6~8d開(kāi)始增生11~12d達(dá)高峰形成竇道14d拔管不易造成漏膽汁性腹膜炎（過(guò)早）檢查:MR+MRCP：“肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下段狹窄，考慮炎性改變可能性大”主要病情核磁共振膽胰管造影肝外膽管切開(kāi)取石+左肝葉切除+腸粘連松解+膽道鏡檢Ⅱ檢查手術(shù)記錄左肝內(nèi)膽管可捫及多個(gè)大小約2×1×1cm泥沙樣結(jié)石，切除左外葉肝。肝右葉膽管、左外葉膽管數(shù)枚結(jié)石和泥沙，取石鉗取出后，用負(fù)壓吸引球沖洗，可見(jiàn)黃色泥沙流出。主要病情病房情況17:30自訴腹痛，后呼吸急促，體溫升高(38.7℃)22:30主訴呼吸困難，BP80/40mmHg，HR↑,SP02↓（87%）面罩吸氧8L/分，SP0290%PH:7.45,PaO2:58mmHg,PaCO2:24mmHg，BE:-6.4mmol/L（血?dú)猓┯懻?這樣的病人入室時(shí)如何交接HR↑，BP↓，SP02↓ICU血?dú)猓篜aO2:58mmHg

PaCO2:24mmHg首先：備床真的很重要建議：先生命體征、氧供、V通路，后各管路、物品、翻身等（例：皮膚、SP02）關(guān)注異常值：如患者意識(shí)、血色素、體溫、疼痛等17:30自訴腹痛，呼吸急促，體溫升高22:30主訴呼吸困難，HR↑，BP↓，SP02↓提出疑問(wèn)：

在病房怎么了處理是什么?出入量怎么樣?……討論2為什么要知道這些？我們只是個(gè)護(hù)士。——我們下不了醫(yī)療診斷，但可以明確大概護(hù)理方向血壓是多少？130/70或看前一班6或看前一班1.024補(bǔ)測(cè)39.2HRCVP尿比重體溫患者怎么了面色蒼白呼吸困難神志清楚血壓下降80/44mmHg脈搏細(xì)速168次/min休克代償期：臟器低灌注Shock休克機(jī)體因各種原因有效循環(huán)血量急劇減少組織血液灌輸量嚴(yán)重不足組織細(xì)胞缺血缺氧各重要生命器官功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過(guò)程建立V通路（至少2路）補(bǔ)充血容量至關(guān)重要休克病因與分類低血容量性休克，燒傷性休克失血與失液（一）（二）燒傷（三）創(chuàng)傷創(chuàng)傷性休克，感染性休克（四）感染（五）過(guò)敏過(guò)敏性休克，神經(jīng)源性休克（六）強(qiáng)烈神經(jīng)刺激（七）心臟和大血管病變心臟性休克休克的共同基礎(chǔ)失血失液燒傷過(guò)敏脊髓麻醉或損傷心臟或心包病變創(chuàng)傷感染血容量減少血容量減少心泵功能障礙有效循環(huán)血量微循環(huán)功能障礙休克治療不及時(shí)會(huì)怎樣血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷肺灌流不足——缺氧加重心灌流不足——心搏無(wú)力皮膚血管灌流減少—發(fā)涼、發(fā)紺腎血流持續(xù)不足——少尿或無(wú)尿肺灌流不足提醒：不能盲目增加氧流量？保證氧供Ⅰ型呼衰：?jiǎn)渭冄醴謮航档廷蛐秃羲ィ喝毖醢?不伴CO2潴留PaO2<60mmHg，PaCO250mmHg需呼吸支持，氣管插管時(shí)，如何配合？體位：仰臥位機(jī)器：麻醉機(jī)？、呼吸機(jī)？用物：插管箱、固定膠布、負(fù)壓、藥物插管中：生命體征及病情變化（BP、SP02）插管后：維持氣道通暢（吸痰、胃管？）固定：確定在位（聽(tīng)診）呼吸輔助（FiO2）小搶救

低氧刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器呼吸加快、加深腦灌流不足意識(shí)判斷意識(shí)模糊輕度意識(shí)障礙，對(duì)周圍環(huán)境不關(guān)心，定向力完全或部分障礙。譫妄意識(shí)模糊伴定向力喪失，表現(xiàn)為語(yǔ)無(wú)倫次、躁動(dòng)不安。嗜睡持續(xù)睡眠，輕度刺激能喚醒，能正確回問(wèn)題，刺激停止很快入睡?；杷卸纫庾R(shí)障礙，深睡狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激才能覺(jué)醒，醒后答非所問(wèn)，很快入睡。淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔吞咽、咳嗽等反射均存在?；杳愿叨纫庾R(shí)障礙深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無(wú)反應(yīng)。擴(kuò)容：晶體(林格)、膠體(血制品、低右)、水分快速擴(kuò)容：1～1.5h繼續(xù)輸液：6～8h維持輸液：糾正酸中毒：PH<7.25與血管活性藥物相輔相成原則：早認(rèn)識(shí)、早診斷、早治療至少2路以上的靜脈通路，非常有必要。心灌流不足補(bǔ)充血容量血管活性藥物使用排除測(cè)量誤差，再次與醫(yī)生確認(rèn)（綜合評(píng)估，全面分析，準(zhǔn)確判斷）后用藥?kù)o推、測(cè)CVP、快速補(bǔ)液等，要與維持藥物要分開(kāi)兩路以上通路，確保藥物勻速進(jìn)入微泵給藥（及時(shí)評(píng)估用藥效果，隨時(shí)調(diào)整；處理不良反應(yīng)）保證血管通路通暢微泵性能良好宣教……速尿—垂體NaHCO3—速尿Mg2+—Ca2+

可達(dá)龍—(要用GS)皮膚血管灌流不足注意保暖四肢末梢涼全身濕冷加蓋棉被SPO2測(cè)不出ABP護(hù)理Allen試驗(yàn)，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則肝素液配制（500mlNS+50mg）（按需沖洗）校零：換能器平腋中線第4肋間水平觀察ABP測(cè)定值與波形變化妥善固定，防脫出、扭曲及受壓等密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血、感染等征象留置時(shí)間48?72小時(shí)，拔除后應(yīng)加壓包扎腎血流持續(xù)不足正常成人：尿量1000～2000ml/日。多尿：>2500ml/日。少尿：少于400ml/日或少于17ml/h。無(wú)尿：少于100ml/日。日/夜尿：2:1-3:1(夜尿：20：00-次晨8：00尿量)夜尿增多：夜尿>全天尿量的1/2（約>750ml）病危病人：常規(guī)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量休克病人：每小時(shí)尿量（個(gè)人推薦）尿量監(jiān)測(cè)積極治療原發(fā)病ICU診斷1.感染性休克，嚴(yán)重膿毒癥；2.呼吸衰竭；3……術(shù)后診斷依據(jù)患者HR↑,BP↓,白細(xì)胞低于4000/L,呼吸急促。術(shù)中見(jiàn)感染性結(jié)石，給予反復(fù)沖洗，SIRS癥狀明顯。感染性休克各種致病微生物（細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等）感染引起的急性循環(huán)功能不全，機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重?cái)⊙Y~

MODS過(guò)程的急性循環(huán)衰竭，病死率40％。G－桿菌：臨床最為多見(jiàn)，冷休克

G＋球菌：暖休克感染性休克SIRS:(全身炎癥反應(yīng)綜合征)身體對(duì)多種細(xì)胞因子\炎癥介質(zhì)的反應(yīng),但沒(méi)有感染的依據(jù)。確診以下至少兩點(diǎn):1、體溫>38℃或<36℃；2、心率>90次/分；3、呼吸>20次/分或過(guò)度通氣；4、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000/l或<4000/lARDS:（急性呼吸窘迫綜合征）是患者原心肺功能正常，由于肺內(nèi)外的嚴(yán)重疾病，繼發(fā)急性滲透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。敗血癥：細(xì)菌入血，在血液大量繁殖產(chǎn)生毒素，使人體器官功能受損，會(huì)在病發(fā)時(shí)衰竭。若被人體防御機(jī)能清除，無(wú)明顯毒血癥癥狀，稱為菌血癥MODS:（多器官功能障礙綜合征）嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙的患者同時(shí)相繼出現(xiàn)≥2個(gè)器官系統(tǒng)的功能障礙血培養(yǎng)最佳時(shí)機(jī)：用藥前，寒顫、高熱初起時(shí)推薦采血套數(shù)：2-3套采血量：8-10ml/瓶消毒：瓶:洗必泰醇；皮膚:由內(nèi)向外5cm(待干)送檢：及時(shí)送，室溫存

體溫過(guò)高

人體最高耐受熱：40.6℃～41.4℃，高于43℃很少存活