康復(fù)醫(yī)學(xué)科唇腭裂治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

康復(fù)醫(yī)學(xué)科唇腭裂治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)評定技術(shù) 一、 器官結(jié)構(gòu)及功能評定 二、 語音評定 第二節(jié)治療技術(shù) 一、 發(fā)聲異常訓(xùn)練 二、 腭咽閉合不全訓(xùn)練 三、 構(gòu)音訓(xùn)練

第一節(jié)評定技術(shù)一、器官結(jié)構(gòu)及功能評定1、 定義評定唇腭裂患者發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)、檢測影響發(fā)音功能的原因及評定其損害程度。2、 適應(yīng)證與禁忌證（1） 適應(yīng)證：各種類型唇腭裂手術(shù)修復(fù)前后的患者。（2） 禁忌證：有嚴重精神行為異常的患者。3、 儀器和設(shè)備水杯、吸管、壓舌板、消毒紗布、錄音機、口部構(gòu)音運動訓(xùn)練器、漢語構(gòu)音障礙評定量表（中國康復(fù)研究中心編制）或Frenchay構(gòu)音障礙評定法、鼻咽纖維內(nèi)窺鏡、鼻音計、靜止及發(fā)“i”的頭顱側(cè)位X片。4、 操作方法與步驟（1） 口面部結(jié)構(gòu)檢查：主要檢查患者口面部發(fā)育情況，部分腭裂患者可并發(fā)唇裂、面裂、面部發(fā)育異常、小耳畸形等口面部畸形，以及治療后瘢痕對口面部的影響，包括瘢痕的部位與口面部的關(guān)系等。（2） 鼻部結(jié)構(gòu)檢查：部分唇腭裂患者可表現(xiàn)出鼻畸形、鼻腔狹小、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等體征，導(dǎo)致鼻腔通氣功能障礙。（3） 唇部結(jié)構(gòu)檢查：腭裂伴有唇裂的患者術(shù)后患側(cè)上唇瘢痕增生、攣縮，表現(xiàn)為唇兩側(cè)不對稱、唇緣不齊、上唇組織缺損、上唇運動不充分。因此，需要進一步檢查唇形特點，能否做圓唇動作以及進行咂唇、撅唇和展唇運動。同時檢查雙唇閉合力量。（4） 口腔結(jié)構(gòu)檢查：有無腭裂、上腭痿、腭部瘢痕、腭高拱、軟腭短小，檢查軟腭上抬運動是否充分、懸雍垂的形態(tài)、有無隱性腭裂等。（5） 齒：唇腭裂患者，尤其是III度完全性唇腭裂患者，其上齒弓因裂隙的影響以及手術(shù)的影響，常出現(xiàn)上頜發(fā)育不足、反合，牙齒缺失、扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象。（6） 舌：舌是構(gòu)音運動中最活躍的器官，觀察舌體是否對稱、有無肥厚、凹陷、萎縮現(xiàn)象，舌能否完成伸縮、上下舔唇、左右舔口角動作，有無舌系帶過短引起的舌尖上抬及外伸運動受限，是否采用過舌瓣修復(fù)上腭部痿孔的術(shù)式。硬腭結(jié)構(gòu)：檢查硬腭的長度、腭穹窿的拱度、有無上腭瘢痕以及上腭痿。軟腭：檢查軟腭的長度，有無瘢痕、痿孔，軟腭的運動能力。下頜：常見的有反頜畸形、開頜畸形和錯頜畸形，并注意下頜關(guān)節(jié)運動時是否穩(wěn)定，有無下頜的側(cè)向搖擺。咽喉結(jié)構(gòu)：有無采用咽后壁復(fù)合組織瓣修復(fù)腭裂、咽瓣蒂部的位置。對于腭裂術(shù)后患者，還需注意上腭兩側(cè)松馳的切口留下的蒂是否過于寬大、是否限制開口度，運用頰肌粘膜瓣修復(fù)延長軟腭是否存在因蒂部過于寬厚而影響咬合，是否存在腭咽閉合不全，過高鼻音和鼻漏氣。構(gòu)音功能評定：具體操作參照第3章構(gòu)音障礙。5、 評定標(biāo)準器官結(jié)構(gòu)的缺損及其修復(fù)對其構(gòu)音功能影響的評定標(biāo)準可參考第3章構(gòu)音障礙。6、 注意事項由于評定為主觀評定，不同檢查者評定差異較大，最好由經(jīng)驗豐富的治療師進行評定。二、語音評定1、 定義以普通話為標(biāo)準音，對不同發(fā)音部位、發(fā)音方式所發(fā)的語音進行評定，并結(jié)合各語言層次及表達途徑進行綜合評定。2、 適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：唇腭裂患者。禁忌證：嚴重精神行為障礙的患者。3、 儀器和設(shè)備詞卡或閱讀材料、錄音機、構(gòu)音評定與訓(xùn)練系統(tǒng)、漢語構(gòu)音障礙評定量表或Frenchay構(gòu)音障礙評定法，腭裂字表(可選擇：北京大學(xué)、上海交通大學(xué)或臺灣長庚醫(yī)院編制的腭裂字表)。4、 操作方法與步驟會話：可以詢問姓名、職業(yè)等，一般會話5分鐘即可，需錄音，可重復(fù)聽音判斷。觀察是否可以說字詞和短語，言語的音量和音調(diào)、聲音變化，語音是否清晰，描述是否伴有氣息聲、粗糙聲、鼻音化、震顫等。單詞評定：漢語構(gòu)音障礙評定量表有50個單詞進行單詞評定，這些單詞涵蓋漢語拼音中聲母和韻母的各種組合，制成50張圖片，將圖片按照記錄表中詞的順序排好，出示給患者，要求患者讀音。音節(jié)復(fù)述評定：治療師發(fā)一個音節(jié)，要求患者即時給予復(fù)述。在患者復(fù)述時，觀察發(fā)音點的同時并注意患者的異常構(gòu)音運動，發(fā)現(xiàn)患者的構(gòu)音特點及規(guī)律。文章水平評定：具有閱讀能力的患者要求自己朗讀，不能讀音之處，治療師可通過復(fù)述引出發(fā)音；沒有閱讀能力的患者可選用一首兒歌。通過限定連續(xù)的言語活動，觀察患者的音調(diào)、音量、韻律、呼吸運動。(5)構(gòu)音類型運動檢查：依據(jù)普通話的特點，選用有代表性的15個音，觀察這些音的構(gòu)音類似運動，如：[f](f)、[p](b)、[p'](p)、[m](m),[s](s)、[t](d)、[t'](t)、[n](n)、[l](l)、[k](g)、[k'](k)、[x](h)等。5、 評定標(biāo)準參考漢語構(gòu)音障礙評定量表或Frenchay構(gòu)音障礙評定法評定標(biāo)準，可采用國際音標(biāo)標(biāo)記或直接用拼音方法粗略標(biāo)記。記錄分析錯音、錯音條件、錯誤方式、替代語音、錯誤的一貫性、發(fā)聲方法等異常語音及發(fā)音特征，特別對咽擦音，聲門停頓音做出判斷。6、 注意事項評定過程主觀性較強，應(yīng)請經(jīng)驗豐富的治療師進行評定。第二節(jié)治療技術(shù)一、發(fā)聲異常訓(xùn)練1、 定義改善聲帶發(fā)聲異常的訓(xùn)練方法(元音訓(xùn)練)。2、 適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：唇腭裂患者。禁忌證：嚴重精神行為障礙患者。3、 儀器和設(shè)備詞卡或閱讀材料、錄音機、構(gòu)音評定與訓(xùn)練的計算機輔助系統(tǒng)。4、 操作方法與步驟聲音嘶啞的患者經(jīng)過內(nèi)窺鏡檢查，大多可發(fā)現(xiàn)聲帶結(jié)節(jié)或聲帶過度緊張。患者此種發(fā)聲習(xí)慣是由于長期鼻腔氣體逸出，鼻音化構(gòu)音，使患者不自覺的用力擠壓聲帶，控制氣流形成擠喉或緊喉噪聲。此類患者首先于訓(xùn)練開始時，使其放松喉部壓力，以無聲的“au”向低沉渾厚的“a”過度。若此時患者感覺氣流不足，大部分氣流從鼻腔逸出，可采取堵住鼻孔的方法，逐步向“a”“u”過渡，以減少鼻音化的訓(xùn)練。唇腭裂兒童常見的發(fā)聲障礙是“喊”音，此類兒童讓其放低聲音則可能難以發(fā)聲，患兒自述“不會說”。治療師訓(xùn)練時首先要控制自己的音高，并通過錄音對比方法使患兒感覺自己聲音“太尖了”。治療師可采用唱音的方式將音高逐漸下降，可通過構(gòu)音評定與訓(xùn)練系統(tǒng)等語音設(shè)備讓患兒看出語音從小到大的軌跡，誘導(dǎo)患兒跟著治療師的語音軌跡模仿發(fā)音。選擇難度低、患兒感興趣的歌曲、兒歌，伴患兒同唱，逐步放低音高，減弱音強，使之成為習(xí)慣?！昂啊币魞和彝コ蓡T，存在大喊大叫的生活習(xí)慣，應(yīng)向家長陳述關(guān)系，使家長配合，改變患者聽覺口語環(huán)境。運用構(gòu)音評定與訓(xùn)練系統(tǒng)中的康復(fù)訓(xùn)練模塊提高訓(xùn)練興趣和訓(xùn)練標(biāo)準化。訓(xùn)練中包括：異常構(gòu)音矯治：有七種矯治方法，包括半吞咽法、咀嚼法、推撐療法、哈欠嘆息法、響度控制、音調(diào)控制、重讀訓(xùn)練等。2） 構(gòu)音器官運動：針對不同器官的專業(yè)治療手法。包括呼吸、下頜、舌、唇、軟腭；治療師可選擇趣味性的卡通形象示范動作及操作步驟，提高下頜、舌、唇、軟腭的運動能力。唇腭裂的兒童訓(xùn)練時要配合手術(shù)次數(shù)及康復(fù)時期調(diào)整訓(xùn)練方式，配合構(gòu)音器官運動訓(xùn)練器直接訓(xùn)練。3） 構(gòu)音運動訓(xùn)練：分為喉、呼吸、下頜、舌、唇、軟腭六個模塊；通過不同的發(fā)音訓(xùn)練，側(cè)重不同的構(gòu)音器官，讓兒童在發(fā)音中練習(xí)不同器官的運動方式，控制能力，利用語音技術(shù)實時判斷結(jié)果，客觀評價不同的發(fā)音運動。4） 語音訓(xùn)練:包括語音感知、語音學(xué)習(xí)、語音對比和語音運用，均以21個聲母、36個韻母、8個音調(diào)變化為訓(xùn)練主題；語音感知貼近生活的目標(biāo)詞語,實物圖和卡通圖片同時展現(xiàn)，同一詞語，多圖強化，達到感知語音的目的；各音節(jié)詞語構(gòu)音音位訓(xùn)練及語音對比，來提高構(gòu)音器官的精細運動能力。5） 繞口令：在規(guī)定的節(jié)律下配合生動有趣的卡通動漫為素材，強化構(gòu)音語音，從而提高構(gòu)音音位的清晰度。5、注意事項不同年齡組的唇腭裂患者訓(xùn)練目標(biāo)以及訓(xùn)練時間及效果不同，在增強唇腭裂兒童對改善口語能力的信心的同時要得到家長最大程度的配合。二、腭咽閉合不全訓(xùn)練1、 定義改善腭部的肌肉及運動功能，促進腭咽閉合功能的訓(xùn)練。2、 適應(yīng)證與禁忌證（1） 適應(yīng)證：唇腭裂術(shù)后的患者。（2） 禁忌證：唇腭裂術(shù)后1個月禁用，1~3個月內(nèi)慎用。3、 儀器設(shè)備口部構(gòu)音運動訓(xùn)練器、冰刺激棒、計算機輔助共鳴障礙診治系統(tǒng)。4、 操作方法與步驟（1） 腭咽閉合功能訓(xùn)練：改善腭部的肌肉及運動功能，采用中指指腹按摩硬腭、軟腭，手術(shù)3個月后，用軟毛筆輕觸刷軟腭部位，逐漸選用口部構(gòu)音運動器中的懸雍垂刺激器，舌根訓(xùn)練器進行訓(xùn)練。（2） 吞咽運動：依靠舌根反射、壓迫使軟腭活動。利用舌根訓(xùn)練器按壓舌根，可同時發(fā)長音“a”、“i”，逐步增強音高及音長。必要時將鼻孔堵住，增強口腔共鳴能力，改變氣體向鼻孔漏出的習(xí)慣，減少鼻音化的訓(xùn)練。（3） 輔助運動發(fā)音：訓(xùn)練發(fā)長音“a”的時候雙手用力推桌子或堅硬的東西，低頭，訓(xùn)練體會咽部下沉的感覺，錄音對照分析“a”是否變清晰，體會鼻音化的改變。（4） 共鳴障礙診治系統(tǒng)：可實時反饋患者是否存在鼻腔共鳴功能亢進的情況，便于患者對鼻漏氣的自我控制。5、 注意事項（1）增強腭裂兒童對改善口語能力的信心。（2） 手術(shù)后兒童要最大限度改善其口語交流能力，改正不正常的代償發(fā)音方法及異常的發(fā)音習(xí)慣。（3） 盡可能早期使患者獲得良好的腭咽閉合功能及口語交流能力，但治療師不可粗暴地強硬訓(xùn)練，慎防意外損傷。需循序漸進逐漸增加訓(xùn)練量。最好家長陪伴兒童訓(xùn)練，并要求家長在家中配合訓(xùn)練。（4） 部分腭裂兒童可伴有聽力、智力、心理等多方面異常，需及時給予相應(yīng)的處理。三、構(gòu)音訓(xùn)練1、 定義通過指導(dǎo)患者正確的發(fā)音部位、發(fā)音方法，糾正患者的錯音，使患者逐步建立正常的發(fā)音體系。2、 適應(yīng)證與禁忌證（1） 適應(yīng)證：唇腭裂引起的構(gòu)音障礙。（2） 禁忌證：無。3、 儀器設(shè)備詞卡或閱讀材料、錄音機、構(gòu)音評定與訓(xùn)練計算機輔助系統(tǒng)、口部構(gòu)音運動訓(xùn)練器。4、 操作方法與步驟（1） 構(gòu)音訓(xùn)練從語音開始，漸漸向口語交流過度。采用韻母、聲母、音節(jié)、雙音節(jié)詞同步進行的方式，聲母正常后可進入音節(jié)的練習(xí)，使患者正確掌握聲母向韻母的過渡，采用盡可能多的雙音節(jié)詞鞏固訓(xùn)練效果。（2） 訓(xùn)練過程中首先要放慢吐音速度，由一個音向另一個音滑動，給唇舌運動以充分的時間。有任何細小的變化或效果應(yīng)及時鼓勵患者。根據(jù)不同的構(gòu)音障礙類型，指導(dǎo)患者正確的發(fā)音部位、發(fā)音方法，糾正患者的錯音，使患者逐步建立正常的語音體系。（3） 構(gòu)音評定與康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)中的康復(fù)訓(xùn)練包含：異常構(gòu)音矯治、構(gòu)音器官運動、構(gòu)音運動訓(xùn)練、語音訓(xùn)練、繞口令五個訓(xùn)練模塊。其中：1） 構(gòu)音器官運動：包括呼吸、下頜、舌、唇、軟腭運動訓(xùn)練。2） 構(gòu)音運動訓(xùn)練：分為喉、呼吸、下頜、舌、唇、軟腭六個模塊；通過不同的發(fā)音訓(xùn)練，側(cè)重不同的構(gòu)音器官，讓患者在發(fā)音中練習(xí)不同器官的運動方式和控制能力。3） 語音訓(xùn)練：包括語音感知、語音學(xué)習(xí)、語音對比和語音運用。唇腭裂兒童多以唇及軟腭的相應(yīng)發(fā)音為