肘管綜合征臨床路徑全套

肘管綜合征臨床路徑全套一、肘管綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肘管綜合征（ICD10：G56.205）行開(kāi)放性或關(guān)節(jié)鏡下減壓術(shù)（ICD-9-CM3：04.491）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《手外科學(xué)（第三版）》（人民衛(wèi)生出版社，2011），《手外科手術(shù)學(xué)（第二版）》（復(fù)旦大學(xué)出版社，2010），《格林手外科手術(shù)學(xué)（第六版）》（人民軍醫(yī)出版社，2012）。1.病史：無(wú)明顯外傷史。2.體征：環(huán)指尺側(cè)及小指、手背尺側(cè)麻木，感覺(jué)減退或消失；手指無(wú)力，尤以對(duì)捏功能及精細(xì)動(dòng)作差；前臂尺側(cè)感覺(jué)正常，小魚(yú)際肌、骨間肌萎縮，環(huán)、小指呈爪形手畸形伴分并指受限，肘部Tinel征陽(yáng)性。3.輔助檢查：肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片，肘關(guān)節(jié)B超，肌電圖支持。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《手外科學(xué)（第三版）》（人民衛(wèi)生出版社，2011），《手外科手術(shù)學(xué)（第二版）》（復(fù)旦大學(xué)出版社，2010），《格林手外科手術(shù)學(xué)（第六版）》（人民軍醫(yī)出版社，2012）1.肘管綜合征。2.保守治療無(wú)效時(shí)選擇手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肘管綜合征。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.病情需手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）肘關(guān)節(jié)X線片、彩超、肌電圖，此處刪除CT,MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）術(shù)前可能需要肘關(guān)節(jié)尺神經(jīng)B超或MRI檢查；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：局部麻醉，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：開(kāi)放性尺神經(jīng)松解前移術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下尺神經(jīng)松解術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：防粘連膜或液體。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-9天。1.觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》；（3）脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及電刺激；（4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；（5）術(shù)后康復(fù)：適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、血管損傷、和傷口血腫等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。

二、肘管綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象:

第一診斷為肘管綜合征患者（ICD10：G56.205）患者姓名：

性別：

年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：

年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:7–9日日期住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)臨床診斷與病情評(píng)估臨床診斷：第一診斷為肘管綜合征病情評(píng)估：評(píng)估患者病情有無(wú)明顯改變臨床診斷：第一診斷為肘管綜合征病情評(píng)估：評(píng)估患者病情有無(wú)明顯改變臨床診斷：第一診斷為肘管綜合征病情評(píng)估：評(píng)估患者病情有無(wú)明顯改變主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)病史、體檢、平片、電生理等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案決定麻醉方式□根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)□向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□手外科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□感染性疾病篩查□胸片、心電圖□肌電圖□肘關(guān)節(jié)X片或彩超或CT、核磁檢查（根據(jù)病情需要決定）□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻/臂叢麻醉/全麻下行開(kāi)放性/關(guān)節(jié)鏡下尺神經(jīng)松解術(shù)□術(shù)前禁食水主要護(hù)理工作□介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施□介紹患者主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士□入院常規(guī)宣教□患肢感覺(jué)功能評(píng)估□告知輔檢的注意事項(xiàng)□護(hù)理等級(jí)評(píng)定□藥物過(guò)敏史□既往病史□在陪檢護(hù)士指導(dǎo)下完成輔檢□做好晨晚間護(hù)理□上肢神經(jīng)功能評(píng)定□術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（腕帶、對(duì)接單）□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前宣教□心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名

日期住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）臨床診斷與病情評(píng)估臨床診斷：第一診斷為肘管綜合征病情評(píng)估：評(píng)估患者病情有無(wú)明顯改變臨床診斷：第一診斷為肘管綜合征病情評(píng)估：評(píng)估患者病情有無(wú)明顯改變臨床診斷：第一診斷為肘管綜合征病情評(píng)估：評(píng)估患者病情有無(wú)明顯改變主要診療工作□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□注意神經(jīng)功能的變化□向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□注意引流量，根據(jù)引流情況明確是否拔出引流管□注意觀察體溫血壓脈搏等一般狀態(tài)□注意神經(jīng)功能變化□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□注意引流量，根據(jù)引流情況明確是否拔出引流管□注意觀察體溫等一般狀態(tài)□注意神經(jīng)功能變化重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□局麻/臂叢麻醉/全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)□術(shù)后護(hù)理常規(guī)□特殊疾病護(hù)理/一級(jí)護(hù)理□術(shù)后六小時(shí)普食、糖尿病飲食、低鹽低脂飲食□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧□補(bǔ)液（根據(jù)病情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□術(shù)后護(hù)理常規(guī)□飲食□一級(jí)護(hù)理□脫水（根據(jù)情況）□激素□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□止痛藥物□理療□霧化吸入（根據(jù)情況）□抗凝治療（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：□換藥□鎮(zhèn)痛□補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑：□飲食□一級(jí)護(hù)理□理療□拔除引流（根據(jù)情況）□拔除引流后可行電刺激臨時(shí)醫(yī)囑：□換藥（根據(jù)情況）□補(bǔ)液（根據(jù)情況）：主要護(hù)理工作□體位護(hù)理：患肢制動(dòng)抬高，促進(jìn)回流。采取健側(cè)臥位，避免患肢受壓?！踔w觀察：觀察患肢血運(yùn)及感覺(jué)變化情況?！跆弁醋o(hù)理：評(píng)估性質(zhì)，對(duì)癥護(hù)理?！躏嬍持笇?dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?！跤盟幾o(hù)理：宣教促神經(jīng)生長(zhǎng)藥物使用意義?！踉缙诠δ苠憻挕蹼姶碳ぶ委熥o(hù)理□心理護(hù)理□飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?！跤盟幾o(hù)理：宣教促神經(jīng)生長(zhǎng)藥物使用意義?！踉缙诠δ苠憻挕蹼姶碳ぶ委熥o(hù)理□心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名日期住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（出院前1天）住院第9天（出院日）臨床診斷與病情評(píng)估臨床診斷：第一診斷為肘管綜合征病情評(píng)估：評(píng)估患者病情有無(wú)明顯改變臨床診斷：第一診斷為肘管綜合征病情評(píng)估：評(píng)估患者病情有無(wú)明顯改變臨床診斷：第一診斷為肘管綜合征病情評(píng)估：評(píng)估患者病情有無(wú)明顯改變主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□注意觀察體溫□注意神經(jīng)功能變化□注意傷口情況□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院記錄，病案首頁(yè)，出院診斷書(shū)，病程記錄等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間，地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等□患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□手外科術(shù)后護(hù)理常□二級(jí)護(hù)理□飲食□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□脫水（根據(jù)情況）□止痛藥物□理療臨時(shí)醫(yī)囑：□換藥□補(bǔ)液出院醫(yī)囑：□囑日拆線換藥（根據(jù)出院時(shí)間決定）□一月后門診復(fù)診□如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要護(hù)理工作□飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?！跤盟幾o(hù)理：宣教促神經(jīng)生長(zhǎng)藥物使用意義?！踉缙诠δ苠憻挕蹼姶碳ぶ委熥o(hù)理□心理護(hù)理□飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?！跤盟幾o(hù)理：宣教促神