規(guī)范手術(shù)后疼痛的管理課件

疼痛的標(biāo)準(zhǔn)管理裴四才2021.5一、疼痛的診斷和評估疼痛的定義：疼痛的意義：疼痛的分類：疼痛的診斷：疼痛的評估：疼痛處理的觀念？疼痛處理的現(xiàn)代觀念？疼痛是無益的；人生“苦短〞，應(yīng)盡量的享受生活，何必去無謂的忍受“痛苦〞？免于疼痛是病人的權(quán)利；應(yīng)該及時控制。疼痛的診斷：疼痛是否存在：患者“說有就有〞！醫(yī)生的作用：確定：疼痛的原因疼痛的性質(zhì)疼痛的程度整體疼痛示圖整體疼痛

軀體來源非癌癥疾病

癌癥衰弱的病癥

治療副作用壓抑失去社會地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形

憤怒官僚作風(fēng)造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護(hù)理

擔(dān)憂家庭

擔(dān)憂死亡

精神不安、內(nèi)疚擔(dān)憂疼痛

家庭經(jīng)濟(jì)

身體失控

不確定的未來評估精神狀態(tài)及心理社會因素癌痛者大都有不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮和孤獨等心理障礙。如不能發(fā)現(xiàn)心理障礙，并努力加以解除，即使給足量的止痛劑，疼痛仍難滿意解除。二、疼痛治療的根本原那么：標(biāo)準(zhǔn)化的處理原那么：疼痛治療的常用方法：〔一〕標(biāo)準(zhǔn)化的處理原那么：明確治療的目標(biāo)〔目的〕：正確的診斷和評估；制定和實施個體化的治療方案；疼痛治療的目標(biāo)：爭取持續(xù)控制〔消除〕疼痛；限制不良反響；盡可能將社會、心理負(fù)擔(dān)的降到最低；最大限度的提高生活質(zhì)量。正確的診斷和評估：正確確實定疼痛的診斷全面評估病情詳細(xì)評估疼痛疼痛的綜合治療：

疼痛治療對因治療對癥治療抗感染治療抗腫瘤治療常見疼痛的治療方法：急性疼痛的治療慢性非癌痛的治療癌痛的治療急性疼痛的治療原那么治療缺乏的原因醫(yī)患雙方均認(rèn)為：手術(shù)后出現(xiàn)中-重度疼痛是正常現(xiàn)象，僅少數(shù)人相信止痛藥會解除疼痛疼痛方法的單一性疼痛疼痛慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛慢性非癌痛的治療原那么三、常用的鎮(zhèn)痛藥物介紹：〔一〕止痛藥物的簡介1、非鴉片類2、弱鴉片類3、強(qiáng)鴉片類4、輔助藥物常用的非鴉片類止痛藥價格

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藥名劑型價格〔元〕

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腸溶阿斯林300mg/片0.03

撲熱息痛500mg/片0.12

布洛芬100mg/片0.04

消炎痛25mg/片0.01

顱痛定30mg/片0.08

去痛片0.05

安痛定2m1/支0.40

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3、臨床常用的強(qiáng)鴉片類止痛藥

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藥名劑量價格(元)

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即鹽酸嗎啡片5mg/片0.32

釋二氫埃托菲片20ug/片4.70

型丁丙諾啡片0.2mg/片2.87

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控

釋美菲康30mg/片8.40

型

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鹽酸嗎啡10mg/支1.41

針杜冷丁100mg/支2.65

劑芬太尼0.1mg/支4.00

丁丙諾啡0.15mg/支7.31

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WHO推薦的止痛藥品

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分類藥名推薦劑量

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非鴉片類腸溶阿斯匹林300-1000mgq4-6h

撲熱息痛300-1000mgq4-6h

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弱鴉片類可待因片15-200mgq4h

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強(qiáng)鴉片類嗎啡即釋片5mg--q4h

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鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用

主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反響發(fā)生率低。多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射超前鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.超前鎮(zhèn)痛〔preemptiveanalgesia〕預(yù)防性鎮(zhèn)痛〔PreventiveAnalgesia〕非選擇性NSAIDs作用特點同時抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1具有抗炎作用1無阿片類相關(guān)不良反響1降低運動性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛11PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢 主要限制臨床常用NSAIDs非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分NSAIDs藥物均有“封頂〞效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易到達(dá)有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征本卷須知NSAIDs常見不良反響不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)NSAIDs的高危因素標(biāo)準(zhǔn)化治療的關(guān)鍵：

遵循三階梯治療原那么三階梯止痛治療的原那么1.口服給藥首選2.按時給藥3.按階梯給藥4.用藥個體化(1)劑量個體化(2)選藥個體化〔原那么1〕口服給藥首選這是使用止痛劑的最好途徑，尤其是在家照顧的晚期癌癥患者。既簡便又可免除患者因注射引起的不適，并保持患者的獨立性，因為用藥不必依靠別人。嗎啡的吸收峰平緩，不易產(chǎn)生“欣快感〞；由于嘔吐、吞咽困難或昏迷而不能口服時可改用直腸栓劑或腸道外給藥。口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果?！苍敲?〕按時給藥按時用藥指止痛劑應(yīng)有規(guī)律地“按時〞給予，而不是需要時才給。下一劑量的給予應(yīng)在前一劑量的藥效消失之前給予，這樣就能連續(xù)不斷地解除疼痛。按時給藥的原理：過量

鎮(zhèn)痛

疼痛

PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間〔原那么3〕按階梯給藥“按階梯〞用藥(bytheladder)用藥是在止痛藥物選用過程中應(yīng)由弱到強(qiáng)，逐級增加。根據(jù)疼痛的程度依階梯由低到高選藥。按階梯給藥：

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度〔原那么4〕用藥個體化(1)劑量個體化:(2)選藥個體化：劑量個體化:不同個體的嗎啡需求劑量差異很大。同一患者不同的時期嗎啡的需求量不同。測定癌痛患者應(yīng)用某一止痛藥的“適合〞劑量是止痛治療的重點和難點。止痛藥的限制性用藥劑量某些止痛藥，尤其是非甾體類抗炎藥，有限制性用藥劑量。當(dāng)這些藥物的用藥劑量到達(dá)一定劑量水平時，其止痛作用無明顯增加〔天花板效應(yīng)〕而出現(xiàn)嚴(yán)重副反響。應(yīng)熟悉以下藥物的每日限制劑量常用非甾體抗炎每日最高限量：布洛芬400mgqid(3.2g/d);撲熱息痛650mg或1gq6h(≤4g/d)弱阿片類藥的每日最高限量：可待因每日最高限量為＜1.5mg/kg/d。用于癌痛止痛治療的嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮、氫可酮等無限制劑量。使用上述藥物止痛治療，當(dāng)用藥劑量已到或接近上述日限制劑量仍不能滿意控制疼痛時，應(yīng)考慮增加無限制用藥劑量的阿片類止痛藥，如嗎啡，芬太尼，或羥考酮等用藥劑量。嗎啡的限制劑量問題目前多數(shù)專家應(yīng)用嗎啡控、緩釋制劑的口服劑量是：60-3000mg／d。國外口服嗎啡日劑量跨度達(dá)10-5000mg，國內(nèi)文獻(xiàn)正式報道的口服硫酸嗎啡控釋片最大劑量到達(dá)1140mg／d；迄今，尚無最大限制嗎啡制劑劑量的報告。個體化選藥方案：方案1：即釋片〔鹽酸嗎啡片〕方案2：即釋片〔鹽酸嗎啡片〕+控釋片〔美菲康〕方案3：控釋片〔美菲康〕止痛劑的常見副作用及處理非鴉片類止痛劑毒副反響較少。三階梯藥物止痛治療中所見的毒副反應(yīng)大多為鴉片類止痛劑的副作用。阿片類藥的其它較常見的副反響：皮膚搔癢精神錯亂和神經(jīng)系統(tǒng)毒性呼吸抑制身體依賴性停用阿