河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

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高傳玉AMI再灌注策略:臨床實踐與臨床指南NoSTElevationSTElevationACS=斑塊破潰+血栓形成DaviesMJ

Heart83:361,2000HammLancet358:1533,2001ACS患者有著很高的死亡風(fēng)險入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究〕non-STEMI39%UA22%隨訪時間死亡率住院期7.5%6個月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%TangEW,WongCK,HerbisonP.GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)hospitaldischargeriskscoreaccuratelypredictslong-termmortalitypostacutecoronarysyndrome.

AmHeartJ.2007Jan;153(1):29-35.時間就是心肌心肌就是生命心肌梗死的診斷典型病癥：胸痛持續(xù)30分鐘以上典型心電圖變化：ST段抬高，持續(xù)30分鐘典型心肌酶學(xué)變化

血管再通治療溶栓PCI確診的心肌梗死怎么處理？指南要求直接PCI：90分鐘內(nèi)不能PCI，溶栓+轉(zhuǎn)院溶栓:>1H的PCI延遲Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院內(nèi)溶栓治療無再灌注措施USIC2000研究:≤3小時入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小時入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注冊研究,N=26205

7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小時再灌注>2小時時間〔天〕時間〔天〕累積死亡率累積死亡率

介入治療—PCI指南與溶栓治療的比較：IRA再通率高，再閉塞率低，出血的危險性低，在有條件醫(yī)院(90分鐘)有代替溶栓治療的趨勢，并同時植入支架。對有心源性休克、溶栓治療有禁忌癥者更加適合。對發(fā)病已12小時以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者不應(yīng)進行急診PTCA。可在病情穩(wěn)定后(3-5D)再考慮PCI溶栓治療后，仍有明顯胸痛，ST段不回落，仍可進行補救性PTCA,使IRA再通。AMI溶栓后的處理男，46歲，機關(guān)干部每天數(shù)次心絞痛發(fā)作時：下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高診斷：變異性心絞痛危險：IIIb造影：右冠狀動脈多處嚴重狹窄5F橈動脈鞘5FJR4導(dǎo)管造影 AMI溶栓成功后，

病人依然處于循環(huán)衰竭狀態(tài)AMI前ECG正常疼痛1小時ST抬高溶栓1小時ECG正常男,46歲,UAP溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血病癥急診PCI,6F股動脈途徑器械:6FJR4大腔

GUDIANT

Pilot50鋼絲,

Lepu2.5X20球囊,Lepu3X24,3X18,3X18

Partner支架3枚,20ATMX20秒溶栓成功后血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)盡早行PCI(ACC/AHA)溶栓后PCI的類型

溶栓立即PCI延遲PCI血管開通血管未開通挽救性PCI

輔助性PCI易化PCI無創(chuàng)判斷有創(chuàng)判斷STEMI:TIMI血流與死亡率GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:閉塞TIMI1:通過TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:溶栓的TIMI3級血流率ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治療的TIMI3級血流率最多只能到達63%STEMI:PCI的TIMI3級血流率AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3級血流率到達90%以上!再灌注治療策略的選擇及評價

PCIvs.溶栓直接PCI

補救PCI

易化PCI

延遲PCILancet2003;361:13–2023RCTs薈萃分析結(jié)果〔n=7739)

PCIvs.溶栓PRAGUE-2試驗30天死亡率比較溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94–104

轉(zhuǎn)運行直接PCIvs就地溶栓5RCTs*薈萃分析結(jié)果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20首選溶栓首選PCI直接PCI〔PrimaryPCI〕定義AMI發(fā)病12h內(nèi)對IRA行PCI，未經(jīng)溶栓治療高危患者獲益明顯≥75歲OMI史首次SBP<100mmHg和HR>100次/min就診時心功能KillipⅡ～Ⅳ級前壁STEMI急性期僅擴張IRA血流動力學(xué)不穩(wěn)定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需要可同臺行完全血運重建急診植入支架效果優(yōu)于單純PTCA補救PCI〔RescuePCI〕定義對溶栓治療后仍未開通的冠脈行PCI溶栓后45~60min如無冠脈開通征象可行補救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善堵塞區(qū)愈合RESCUE試驗Circulation1994;90:2280-2284隨機對照試驗首次前壁心梗且溶栓失敗病人補救PTCA(n=78)Vs

保守治療(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728無事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT試驗英國多中心隨機試驗〔n=427〕AMI發(fā)病6h之內(nèi)溶栓，溶栓90min后ST段下降<50%者分3組溶栓治療失敗

補救PCI:可行!介入治療保守治療事件數(shù)/樣本量00.511.522.53相對危險〔RR〕REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,

P=0.012總體死亡/再發(fā)心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究ASSENT-4PCI研究90天隨訪結(jié)果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-78延遲PCI〔DelayedPCI〕:中國病人的特點Openarteryhypothesis與藥物治療相比，延期PCI開通已閉塞的梗死動脈可使死亡、再次心?；騃V級心衰復(fù)合終點下降主要終點:死亡、心梗或NYHAIV級心衰住院的復(fù)合終點PCI支架治療n=1082藥物治療n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影顯示IRA完全閉塞(血流TIMI0~1級)符合高風(fēng)險標準:LVEF<50%,和/或供血區(qū)較大的主要動脈近端閉塞排除標準:NYHAIII~IV級心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影顯示明顯的左主干或三支血管病變，自發(fā)性心絞痛或運動試驗嚴重缺血隨機分組基線:22%女性,平均年齡59歲,平均隨訪3年,平均LVEF48%治療藥物:阿司匹林,有適應(yīng)證者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂藥(禁忌證除外)OAT研究設(shè)計HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要終點死亡、MINYHAIV級HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)溶栓以后擇期(1-4W)PCI治療的三種預(yù)后45天：24%80天：22%45天：452:14.03%;90天：749:12.48%Te99mSPECT靜息狀態(tài)心肌灌注顯像隨訪76%的病人心肌梗死后：產(chǎn)生大量無功能心肌

但各種細胞所占比例各異壞死心肌缺血心肌冬眠心肌頓抑心肌凋亡心肌可救治的心肌2005年ESCPCI指南STEMI:溶栓后PCIESCGuidelines,2005.適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A溶栓后常規(guī)造影,必要時PCI溶栓后達24h，無論有無心絞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血則行PCI初次MI溶栓后,在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血2005年ESCPCI指南STEMI:挽救性和急診PCIESCGuidelines,2005.適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A挽救性PCI開始給藥后45-60分鐘內(nèi)溶栓失敗I/B急診PCI心源性休克IABP后12-36小時PCI-現(xiàn)有的經(jīng)驗薈萃分析顯示:患者溶栓后在住院期間接受PCI,較之僅接受藥物治療的患者,缺