病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范

信息科

新的《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》2010年03月01日開始實(shí)施一、病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求病歷書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整★★、規(guī)范。病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。打印的病歷要符合病歷保存的要求；病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，疾病診斷及手術(shù)名稱要依照國(guó)際疾病分類（ICD-10）名稱，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；度量衡單位一律采用法定計(jì)量單位；病歷書寫基本要求規(guī)范修改：用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名；不得以刮、粘、涂的方法修改。

病歷書寫基本要求規(guī)范簽名：按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，

并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名手寫簽名簽全名、清晰易認(rèn)進(jìn)修醫(yī)師（需有資質(zhì)）住院醫(yī)師（需有資質(zhì)）主治醫(yī)師主任（副主任醫(yī)師）重要記錄須有主治或以上醫(yī)師簽名

病歷書寫基本要求規(guī)范簽名：經(jīng)治醫(yī)師——持有資格證行醫(yī)證的醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師——出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院正式聘任為準(zhǔn)病歷書寫基本要求日期和時(shí)間：一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時(shí)制記錄時(shí)間；各項(xiàng)記錄必須有完整日期：年-月-日急診、搶救記錄須寫時(shí)間，如：

2011-06-2415:20病歷書寫基本要求診斷規(guī)范：診斷名稱應(yīng)確切，分清主次疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，影響疾病編碼的因素是病因、病理、部位、臨床表現(xiàn)例：病歷書寫基本要求診斷規(guī)范：診斷名稱應(yīng)確切，分清主次疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，影響疾病編碼的因素是病因、病理、部位、臨床表現(xiàn)例：二、住院病例住院病歷書寫規(guī)范住院病歷各大項(xiàng)

首頁出院記錄

入院記錄病程記錄（首記、其他病程記錄、與手術(shù)相關(guān)記錄）知情同意書、告知書輔助檢查報(bào)告醫(yī)囑單其他：體溫單、各種護(hù)理記錄等

住院病歷書寫規(guī)范首頁

病案首頁是病人入院后診斷和治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料。要求詳細(xì)、完整、準(zhǔn)確，不得涂改。

有項(xiàng)必填（自然空項(xiàng)除外），不能缺項(xiàng)凡有“□”，應(yīng)在“□”內(nèi)填數(shù)字欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“無”不能寫“∕”入院病情準(zhǔn)確無遺漏填寫損傷中毒外因、病理診斷、藥物過敏不能缺項(xiàng)

手術(shù)操作名稱不能漏填出院診斷依據(jù)主要診斷選擇原則依次無遺漏地完整填寫主要診斷、

其他診斷落實(shí)三級(jí)醫(yī)師簽名

14住院病歷書寫規(guī)范首頁

產(chǎn)科記錄表填寫

腫瘤病人資料填寫廣州市戶籍惡性腫瘤及中樞神經(jīng)良、惡性腫瘤均須網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，請(qǐng)務(wù)必將首頁各項(xiàng)資料詳細(xì)完整填寫。首頁常漏填的項(xiàng)目：證件號(hào)碼、職業(yè)、聯(lián)系電話、詳細(xì)戶籍地址、常住地址、病理診斷等

住院病歷書寫規(guī)范出院（死亡）記錄★

住院病歷書寫規(guī)范入院記錄（住院志、住院病歷）

入院記錄再次（多次）入院記錄現(xiàn)病史

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄住院病歷書寫規(guī)范入院記錄

一般項(xiàng)目齊全，填寫日期具體到時(shí)間主訴﹤20個(gè)字

現(xiàn)病史誘因、癥狀特點(diǎn)及變化、鑒別資料既往史有輸血史、手術(shù)外傷史、過敏史體格檢查有?？朴涗洝镙o助檢查有機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)診斷有序規(guī)范，有必要的修正診斷★★經(jīng)治醫(yī)師簽名，主治或以上醫(yī)師審閱簽名住院病歷書寫規(guī)范病程記錄1、首次病程記錄2、其他病程記錄日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄交接班記錄

轉(zhuǎn)科記錄★階段小結(jié)

搶救記錄★有創(chuàng)診療操作記錄

會(huì)診記錄

死亡討論記錄★

病程記錄3、與手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)后病程記錄另頁書寫

術(shù)前討論記錄★術(shù)前小結(jié)★專頁書寫手術(shù)記錄★★手術(shù)安全核查表手術(shù)清點(diǎn)記錄麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉記錄★麻醉術(shù)后訪視記錄18住院病歷書寫規(guī)范首次病程記錄

扼要?dú)w納病例特點(diǎn)診斷分析：診斷診斷依據(jù)鑒別診斷，列出1-2種可能性大的疾病診療計(jì)劃經(jīng)治醫(yī)師簽名主治審閱簽名住院病歷書寫規(guī)范其他病程記錄

入院后連續(xù)三天每天記錄

主治醫(yī)師查房記錄48小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄一周2次其中副高1次病例討論記錄確診或治療困難病例搶救記錄急危重病例

有創(chuàng)診療前有病記后有操作記錄

住院病歷書寫規(guī)范其他病程記錄交接班記錄階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄死亡病例討論記錄住院病歷書寫規(guī)范其他病程記錄

請(qǐng)會(huì)診病記要反映及記錄執(zhí)行情況重要檢驗(yàn)檢查結(jié)果病記有記錄及分析處理重要病情變化分析處理記錄實(shí)施重要治療、更改重要醫(yī)囑有記錄說明發(fā)生院內(nèi)感染有記錄

住院病歷書寫規(guī)范與手術(shù)有關(guān)的病程記錄

術(shù)前

術(shù)前討論記錄（疑難、病重或手術(shù)難度大）術(shù)前小結(jié)（擇期手術(shù)者）麻醉術(shù)前訪視記錄

住院病歷書寫規(guī)范與手術(shù)有關(guān)的病程記錄

術(shù)時(shí)手術(shù)記錄麻醉記錄手術(shù)安全核查記錄住院病歷書寫規(guī)范與手術(shù)有關(guān)的病程記錄

術(shù)后術(shù)后首次病程記錄術(shù)后連續(xù)三天每天病程記錄術(shù)后三天內(nèi)要有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄麻醉術(shù)后訪視記錄住院病歷書寫規(guī)范知情同意書重要的知情同意書均須患者簽署意見：“同意”或“不同意”雙方簽名

住院病歷書寫規(guī)范哪些診治項(xiàng)目，必須簽署知情同意書？

各類手術(shù)★（包括門診、住院）各類麻醉，如全麻、腰麻、硬外麻等（局麻除外）特殊檢查與治療★有創(chuàng)檢查與治療各類穿刺、各類內(nèi)窺鏡、特殊藥物治療（造影劑、化療藥物、貴重藥物、自費(fèi)藥物）、內(nèi)置材料（起博器、支架）、造影等住院病歷書寫規(guī)范哪些診治項(xiàng)目，必須簽署知情同意書？輸注血液及血制品尸解同意書（死亡病例無論是否同意尸解均需簽名）醫(yī)保、公醫(yī)不予支付的自費(fèi)診治項(xiàng)目病危通知書拒絕檢查或治療、放棄治療、自動(dòng)出院請(qǐng)假外出等住院病歷書寫規(guī)范輔助檢查報(bào)告單

按時(shí)間先后疊瓦狀順次粘貼在粘貼單上出報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)貼回病歷分門別類常規(guī)化驗(yàn)特殊化驗(yàn)特殊檢查專科特殊檢查缺對(duì)主要診斷、治療起決定作用的報(bào)告單★

住院病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容、起始、停止具體時(shí)間經(jīng)治醫(yī)師簽全名（多項(xiàng)醫(yī)囑，時(shí)間同：下劃線簽名）醫(yī)囑不得涂改規(guī)范取消：用紅筆在第二個(gè)字上重疊寫“取消”字樣并簽名，不能與原簽名重疊重整醫(yī)囑在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下畫紅線，線下正中標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”等

長(zhǎng)囑超過三張術(shù)后轉(zhuǎn)科

分娩

住院病歷書寫規(guī)范關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的簽名：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際能力認(rèn)定后書寫病歷；住院病歷書寫規(guī)范關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的簽名：各種記錄結(jié)束時(shí)須簽全名并清楚易認(rèn)；副高以上職稱醫(yī)師對(duì)與自己有關(guān)的記錄須親自審核簽名，查房記錄可由陪同查房的同級(jí)別醫(yī)師代簽；主治醫(yī)師查房記錄必須親自簽名；住院病歷書寫規(guī)范關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的簽名：打印病歷須及時(shí)錄入內(nèi)容、及時(shí)打印、

手寫簽名；住院病歷書寫規(guī)范重要記錄須有主治或以上醫(yī)師審閱簽名

入院記錄首次病程記錄申請(qǐng)會(huì)診記錄轉(zhuǎn)科記錄搶救記錄出院（死亡）記錄疑難病例討論死亡病例討論術(shù)前討論記錄住院病歷書寫規(guī)范各種記錄時(shí)效要求

入院記錄入院后24h內(nèi)

24小時(shí)入出院記錄出院后24h內(nèi)

24小時(shí)死亡記錄死亡后24h內(nèi)

住院病歷書寫規(guī)范各種記錄時(shí)效要求病程記錄

首次記錄入院8小時(shí)內(nèi)日常記錄入院三天內(nèi)，每天一次病危變化隨時(shí)記錄每天一次病重穩(wěn)定2天一次病情穩(wěn)定3天一次術(shù)后病記當(dāng)天即刻一次，

術(shù)后連續(xù)三天，每天一次住院病歷書寫規(guī)范各種記錄時(shí)效要求

病程記錄主治查房記錄入院48小時(shí)內(nèi)交接班記錄交班前及接班后24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出前及轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)階段小結(jié)滿月當(dāng)天；1月一次搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)住院病歷書寫規(guī)范各種記錄時(shí)效要求

病程記錄會(huì)診記錄發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出院記錄出院后24小時(shí)內(nèi)死亡記錄死亡后24小時(shí)內(nèi)死亡討論記錄死亡一周內(nèi)四、病歷質(zhì)量分級(jí)病歷質(zhì)量分級(jí)滿分100分甲級(jí)病歷：≥90分乙級(jí)病歷：89.9~75分丙級(jí)病歷：＜75分病歷質(zhì)量分級(jí)哪些缺陷構(gòu)成乙級(jí)病歷？（以下之一）傳染病漏報(bào)首頁出院診斷未填寫

入院記錄缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師簽名體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征

體格檢查缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查

缺出院（死亡）記錄

病歷質(zhì)量分級(jí)哪些缺陷構(gòu)成乙級(jí)病歷？搶救病例缺搶救記錄轉(zhuǎn)科病例缺轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄死亡病例缺死亡討論記錄影響診斷與治療的陽性結(jié)果，無相應(yīng)處理和記錄病情重手術(shù)難度大者缺術(shù)前討論記錄擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)缺手術(shù)安全核查記錄病歷質(zhì)量分級(jí)哪些缺陷構(gòu)成乙級(jí)病歷？缺手術(shù)同意書或有效簽名缺特殊檢查、特殊治療(輸血）同意書或有效簽名缺對(duì)診斷治療起決定性作用的檢查報(bào)告單缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

病歷質(zhì)量分級(jí)哪些缺陷構(gòu)成丙級(jí)病歷？（以下之一）

入院記錄主要疾病漏診缺手術(shù)記錄缺麻醉記錄缺主要記錄（入院記錄、病程記錄等）

五、我院病歷管理制度我院病歷管理制度病歷歸檔期限出院后三天內(nèi)死亡病歷死亡后七天內(nèi)