闌尾炎教學(xué)查房升級(jí)版課件

解放軍第184醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培外科基地教學(xué)組王克強(qiáng)教學(xué)查房急性闌尾炎診療解放軍第184醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培外科基地教學(xué)組教學(xué)查房學(xué)習(xí)要求闌尾的位置一、闌尾的解剖特點(diǎn)

1．盲管，長(zhǎng)約6～8cm，直徑約0.6～0.8cm。2．闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支循環(huán)。3．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾容易迂曲。4．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。闌尾解剖圖二、急性闌尾炎

〔一〕病因：解剖學(xué)根底：盲管、細(xì)菌寄居1、管腔阻塞：淋巴濾泡增生〔60％〕，糞石〔35％〕2、血運(yùn)障礙：扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂〔二〕臨床分型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫〔三〕臨床表現(xiàn)病癥〔1〕轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹或臍周右下腹部〔2〕胃腸道病癥：惡心、嘔吐?！?〕全身病癥：發(fā)熱、乏力、休克等?！部捎锌蔁o(wú)，可輕可重〕體征〔1〕右下腹壓痛—最常見(jiàn)、最主要體征〔2〕腹膜刺激征—反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。〔3〕右下腹包塊—邊界不清，固定考慮闌尾周圍膿腫。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)腰大肌征羅氏征實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)—增高，10~20×109/L

中性粒細(xì)胞比例—增高尿檢查—陰性尿鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞—炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近單純性闌尾炎或老年病人—白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高影像學(xué)檢查

腹部平片—盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶見(jiàn)鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。

B超—腫大的闌尾、膿腫或糞石。

CT—有助于診斷闌尾周圍膿腫。外科疾病消化道穿孔1、多有潰瘍病史2、突發(fā)上腹痛劇3、上腹壓痛明顯4、右下腹輕壓痛外科疾病外科疾病1、病程反復(fù)2、右上腹為主3、Murphy’ssign急性膽囊炎外科疾病右側(cè)輸尿管結(jié)石1、腰部酸痛或絞痛2、叩擊痛、放射痛3、大量血尿內(nèi)科疾病急性胃腸炎1、不潔飲食2、嘔吐腹瀉多3、發(fā)熱腹痛輕內(nèi)科疾病急性腸系膜淋巴結(jié)炎1、多發(fā)于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點(diǎn)不固定婦產(chǎn)科疾病右側(cè)輸卵管炎1、右下腹疼痛〔無(wú)轉(zhuǎn)移性〕2、右下腹壓痛位置稍低3、婦科會(huì)診、雙合診檢查婦產(chǎn)科疾病異位妊娠1、停經(jīng)史、貧血2、陰道不規(guī)那么流血3、促絨毛膜性腺激素陽(yáng)性婦產(chǎn)科疾病卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1、突發(fā)絞痛2、腹部腫塊婦產(chǎn)科疾病黃體破裂濾泡破裂診斷轉(zhuǎn)移性右下腹疼或右下腹疼右下腹部固定點(diǎn)壓痛白細(xì)胞升高三個(gè)決定性因素〔80%〕老人闌尾炎的特點(diǎn)小兒闌尾炎特點(diǎn)妊娠期闌尾炎特點(diǎn)轉(zhuǎn)歸

炎癥消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、慢性闌尾炎炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎→闌尾周圍膿腫、內(nèi)外瘺形成炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門(mén)靜脈炎、肝膿腫、感染性休克治療

特殊準(zhǔn)備談話技巧29歲男性，轉(zhuǎn)移性右下腹痛27小時(shí)入院，伴有發(fā)熱，最高達(dá)38℃?？撇轶w：腹部平軟，右下腹壓痛、反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)：19.12×109/L，中性粒細(xì)胞比83.4%；C-反響蛋白107.4mg/L；全腹部超聲及CT考慮考慮急性闌尾炎盆腔積液。胸片、心電圖、淀粉酶等檢查正常。

結(jié)扎血管切斷闌尾系膜

結(jié)扎闌尾荷包縫合

切除闌尾包埋闌尾殘端切口感染出血腸瘺殘株炎腸梗阻教學(xué)小結(jié)復(fù)習(xí)思考---病歷分析

女性患者，28歲，已婚，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，開(kāi)始為臍周陣發(fā)性痛，約6小時(shí)后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛。伴發(fā)熱，T38.6℃。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)：12.0×109/L，中性粒細(xì)胞比86%；尿常規(guī)正常。

問(wèn)：1、最可能的診斷；診斷依據(jù)？

2、該病例應(yīng)與哪些疾病相互鑒別？

3、為明確診斷，還應(yīng)追問(wèn)哪些病史和檢查？

復(fù)習(xí)思考---病歷分析

課后思考題1、急性闌尾炎為何出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？2、消化內(nèi)鏡治療闌尾炎的適應(yīng)癥及并發(fā)癥？參考資料1、?黃家駟外科學(xué)?第七版2、?外科學(xué)?人衛(wèi)版陳孝平主編