尿路感染指南

第一篇指南制定的背景、目的與方法一、指南的目的與必要性目前國(guó)內(nèi)泌尿外科醫(yī)師在泌尿系統(tǒng)感染性疾病及抗菌藥物應(yīng)用方面研究較少，在臨床抗菌藥物使用方面缺乏明確的指導(dǎo)，同時(shí)由于泌尿外科各類導(dǎo)管的普遍使用、內(nèi)腔鏡操作的增加等，使得相關(guān)的感染性疾病發(fā)生率增加，而在治療方面卻存在諸多的問(wèn)題，因此有必要制定相關(guān)指南以提高泌尿外科醫(yī)師對(duì)泌尿系統(tǒng)感染性疾病的診療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的開(kāi)展并保障患者用藥的平安和有效，以期到達(dá)中國(guó)泌尿外科醫(yī)師對(duì)泌尿系統(tǒng)感染性疾病的診療和抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的目的。二、指南制定的方法由于泌尿系感染幾乎涵蓋臨床各個(gè)科室，而且涉及到抗菌藥物使用問(wèn)題，所以我們?cè)谥贫ㄟ^(guò)程中遵循循證醫(yī)學(xué)的原那么與方法，檢索了國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)〔以近五年的文獻(xiàn)為主〕，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，并與相關(guān)學(xué)科的專家進(jìn)行了深入的交流以確保指南的準(zhǔn)確性。在我們的文獻(xiàn)評(píng)判過(guò)程中，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷具體文獻(xiàn)的可信度：IMeta分析和隨機(jī)對(duì)照研究II非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究或?qū)嶒?yàn)性研究Ⅲ

非實(shí)驗(yàn)性研究：比擬研究、相關(guān)調(diào)查和病例報(bào)告Ⅳ

專家委員會(huì)報(bào)告或臨床權(quán)威人士的經(jīng)驗(yàn)推薦意見(jiàn)的定義：推薦已經(jīng)被臨床驗(yàn)證，并且得到廣泛認(rèn)可的內(nèi)容可選擇在局部患者得到了臨床驗(yàn)證不推薦尚未得到臨床驗(yàn)證三、說(shuō)明本指南的適用范圍為成人的泌尿系統(tǒng)非特異性感染性疾病。在指南的制定中，我們沒(méi)有包括泌尿系結(jié)核、泌尿系統(tǒng)特異性感染〔寄生蟲(chóng)、真菌感染等〕、性傳播疾病、生殖系統(tǒng)感染、腎移植相關(guān)的感染、小兒泌尿系感染。第二篇總論一、根本定義泌尿系感染又稱尿路感染〔UrinaryTractInfection〕，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。尿路感染：尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反響，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿[1]。細(xì)菌尿：正常尿液是無(wú)菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿[1]。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，因此應(yīng)用“有意義的細(xì)菌尿〞來(lái)表示尿路感染。無(wú)病癥菌尿：患者無(wú)尿路感染病癥，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次〔同一菌株〕，尿細(xì)菌數(shù)>105菌落形成單位(colony-formingunits，CFU)/mL，尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10/mm3[2]。膿尿：尿中存在白細(xì)胞(WBC)，通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答[1]。國(guó)內(nèi)通常使用膿細(xì)胞〔炎癥時(shí)白細(xì)胞發(fā)生變異或已殘廢其外形變得不規(guī)那么，結(jié)構(gòu)不清，稱為膿細(xì)胞〕來(lái)定義，實(shí)際上尿標(biāo)本室溫久置后，因PH值、滲透壓等改變，白細(xì)胞也可產(chǎn)生退行性變，難與膿細(xì)胞區(qū)別，所以白細(xì)胞和膿細(xì)胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。正常人尿中允許出現(xiàn)少量白細(xì)胞或〔和〕膿細(xì)胞，尿沉渣顯微鏡檢查，女性尿離心沉渣鏡檢WBC<5個(gè)/高倍視野〔HP〕為正常，男性WBC<1-2個(gè)/HP為正常[2]。二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。由于泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)在解剖上是相通的管道系統(tǒng)，發(fā)生感染時(shí)臨床上常難以明確區(qū)分，按感染發(fā)生的主要病癥分類的方法對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值更大?？煞譃橐韵聨最悾?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥尽矄渭兿履蚵犯腥竞蛦渭兩夏蚵犯腥尽硰?fù)雜性尿路感染〔包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等〕尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等〔不在本指南中〕三、流行病學(xué)尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美國(guó)，每年因尿路感染就診的門(mén)診患者超過(guò)七百萬(wàn)，住院患者約一百萬(wàn)[3]，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位[4]；在我國(guó)尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8-31.7%[5，6]。尿路感染是人類健康所面臨的最嚴(yán)重的威脅之一。四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見(jiàn)感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)四種，其中細(xì)菌為原核細(xì)胞微生物，按革蘭氏染色分為革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌和革蘭氏陰性細(xì)菌，再按細(xì)菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陽(yáng)性桿菌、革蘭氏陰性球菌和革蘭氏陰性桿菌四大類。革蘭氏陽(yáng)性球菌常見(jiàn)致病菌有微球菌科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸球菌屬的糞腸球菌等；革蘭氏陽(yáng)性桿菌常見(jiàn)的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破傷風(fēng)桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結(jié)核分枝桿菌等；革蘭氏陰性球菌常見(jiàn)的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌；革蘭氏陰性桿菌常見(jiàn)的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌〔即大腸桿菌〕、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。另外原核細(xì)胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原體屬的肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。尿路感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌外表的P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的FimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結(jié)合，使細(xì)菌在膀胱內(nèi)立足，生長(zhǎng)繁殖，引發(fā)感染，菌毛也可以介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)細(xì)胞的入侵。細(xì)菌進(jìn)入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動(dòng)減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。最后細(xì)菌可逆行而上進(jìn)入腎盂。細(xì)菌在膀胱壁上形成生物膜，導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物敏感性差、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)困難及病程延長(zhǎng)和容易復(fù)發(fā)[7]。細(xì)菌致病性與宿主的防御機(jī)制有關(guān)，尿路梗阻、留置尿管等情況下會(huì)削弱宿主的防御機(jī)制，更容易導(dǎo)致感染的發(fā)生或疾病遷延。不同感染類型的致病菌特點(diǎn)：1、單純性尿路感染：病原菌主要為大腸埃希菌(70-95%)、腐生葡萄球菌(5-19%)，偶見(jiàn)奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種[10]。妊娠期無(wú)病癥菌尿的常見(jiàn)病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌[11]。此外，在有尿路感染病癥的患者中，10-15%不能用常規(guī)方法從尿中別離出病原菌[8,12]。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活潑或近期有性生活，這是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[13]。此外，殺精子膜的使用、無(wú)病癥菌尿、反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低〔<15歲〕以及有尿路感染的家族史〔直系女性親屬〕等也是潛在的危險(xiǎn)因素[10,14,15]。有多項(xiàng)研究說(shuō)明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險(xiǎn)因素[16,17]。其他潛在的危險(xiǎn)因素包括、應(yīng)用避孕藥進(jìn)行節(jié)育、性生活后未及時(shí)排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習(xí)慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等[18]。對(duì)再發(fā)性尿路感染，前瞻性研究顯示性生活與其并沒(méi)有必然的聯(lián)系，而主要取決于年輕時(shí)是否發(fā)生過(guò)尿路感染[19,20]。2、復(fù)雜性尿路感染：與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細(xì)菌更可能耐藥〔特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染〕。但是，存在耐藥性細(xì)菌本身并缺乏以診斷復(fù)雜性尿路感染，還必須同時(shí)合并有泌尿系疾病〔解剖或功能方面〕或者誘發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見(jiàn)的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大局部是腸桿菌科〔60～75%〕，其中最常見(jiàn)的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者[21-24]。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見(jiàn)于復(fù)雜性尿路感染〔0－11%〕[21,25]。另外，在不同時(shí)間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒(méi)有得到糾正，治療失敗率也較高[26]。與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見(jiàn)，而變形桿菌和假單胞菌那么較常見(jiàn)[26，27]?？僧a(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷時(shí)被發(fā)現(xiàn)有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌[28]。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加，損傷了氨基多糖〔GAG〕層，促進(jìn)了細(xì)菌粘附和鳥(niǎo)糞石結(jié)晶的形成，后者聚集形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)尿管上的硬殼[26，29-30]。3、尿膿毒血癥：微生物通過(guò)逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，但病原體必須進(jìn)入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴(yán)重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，假設(shè)合并尿路梗阻那么可能開(kāi)展成尿膿毒血癥[30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者〔例如器官移植受體〕、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者[26,31]。尿膿毒血癥的常見(jiàn)原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥[31,32]。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭氏陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭氏陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細(xì)菌菌譜文獻(xiàn)報(bào)道不多，通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來(lái)替代[31,33,34]?？偟膩?lái)講，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭氏陽(yáng)性菌15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細(xì)菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。五、細(xì)菌耐藥性由于抗菌藥物應(yīng)用的不標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床別離株對(duì)氟喹諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%或以上,對(duì)阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%和71%[38]。國(guó)外報(bào)道有50.1%和22.1%的革蘭氏陰性桿菌對(duì)氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高到達(dá)91.9%[39]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對(duì)左氧氟沙星耐藥，對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥的革蘭氏陰性桿菌在長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對(duì)較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對(duì)較少[40]。革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。六、尿路感染的診斷1、病癥下尿路感染相關(guān)病癥包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門(mén)診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見(jiàn)的病癥依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿病癥外，多以全身病癥就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎病癥的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在上尿路病變[41]。對(duì)尿路感染有診斷意義的病癥和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，那么尿路感染的可能性為90%[42]。2、體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對(duì)鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。3、實(shí)驗(yàn)室檢查1〕尿常規(guī)檢查：包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說(shuō)明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢?！?〕尿液的理學(xué)檢查尿液外觀渾濁對(duì)診斷病癥性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%[43]?！?〕尿生化檢查現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測(cè)定多個(gè)工程。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對(duì)除外尿路感染的特異性較高[44]。尿液生化檢查包含有8-11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：①亞硝酸鹽(Nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反響，陽(yáng)性反響程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為陰性。②白細(xì)胞酯酶〔Leukocyteesterase,LEU〕：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。③尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[45]?！?〕尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查①尿沉渣顯微鏡檢離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1-2個(gè)/HP表示非離心尿中WBC數(shù)為10個(gè)/mm3。女性尿離心沉渣鏡檢WBC<5個(gè)/HP為正常，男性WBC<1-2個(gè)/HP為正常[2]。配合革蘭氏染色可以作為感染確實(shí)定性診斷。有病癥的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60-100%，特異性49-100%[46，47]。應(yīng)注意，尿檢沒(méi)有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見(jiàn)于非感染性腎疾病[45]。鏡下血尿〔正常情況下尿紅細(xì)胞數(shù)<3個(gè)/HP[1]〕見(jiàn)于40-60%的膀胱炎患者，對(duì)診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高[48，49]。②尿有形成分分析儀檢查尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對(duì)每個(gè)層流經(jīng)過(guò)的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形態(tài)識(shí)別軟件自動(dòng)識(shí)別和分類尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡(jiǎn)便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類：①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測(cè)相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4-100%，特異性49.8-73.4%，可以使38.5-58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查[50]。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選[51]。2〕尿培養(yǎng)治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說(shuō)明：自1960年起，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/mL被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)[52]，此數(shù)值對(duì)尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路病癥的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)小于105CFU/mL[53]，因此如果以菌落計(jì)數(shù)≥102CFU/mL作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95％，特異性85％[49]；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/mL作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80％，特異性90％[53]。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為[53]：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/mL；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/mL；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/mL、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/mL。綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染[26]。在此我們?nèi)匀灰灾腥A人民共和國(guó)衛(wèi)生部公布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[54]為根底來(lái)制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷的根底上，并符合下述四個(gè)條件之一即可診斷：清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞骸卜橇糁脤?dǎo)尿〕培養(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFU/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/mL。新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查〔1×400〕在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。無(wú)病癥性菌尿癥患者雖無(wú)病癥，但在近期〔通常為1周〕有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFU/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/mL應(yīng)視為尿路感染。恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染[33]。備注：非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，應(yīng)考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。尿液標(biāo)本及時(shí)接種，尿液標(biāo)本室溫下超過(guò)2小時(shí)需重新留取標(biāo)本送檢。3〕影像學(xué)檢查年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查[55]。因?yàn)殛?yáng)性發(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對(duì)女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查[56]。反復(fù)發(fā)作的尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無(wú)痛血尿或疑心合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。泌尿系超聲作為首選工程，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，螺旋CT是進(jìn)一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石和畸形。4〕侵入性檢查對(duì)女性患者和無(wú)法配合的男性患者，推薦通過(guò)導(dǎo)尿法獲取中段尿標(biāo)本[1]。根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。七、鑒別診斷女性有尿路感染病癥時(shí)應(yīng)考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過(guò)婦科檢查可以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥?？设b別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。有下尿路病癥并存在膿尿，但尿培養(yǎng)陰性的患者應(yīng)考慮有無(wú)淋病雙球菌感染或解脲支原體感染。對(duì)有下尿路病癥但沒(méi)有感染證據(jù)的女性患者，應(yīng)與引起下尿路病癥的其他疾病如膀胱過(guò)度活動(dòng)等相鑒別。青年男性的尿路感染病癥需與前列腺炎引起的下尿路病癥相鑒別，中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路病癥相鑒別。缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外有無(wú)膀胱原位癌的存在對(duì)一般抗菌藥物治療無(wú)效的尿路感染應(yīng)除外有無(wú)泌尿系結(jié)核。八、治療一般治療：包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。觀察：一些特殊情況下的無(wú)病癥菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要密切觀察病情〔詳見(jiàn)后面章節(jié)〕。抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。常用抗菌藥物的作用機(jī)制包括：eq\o\ac(○,1)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，包括β內(nèi)酰胺類的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬(wàn)古霉素等；eq\o\ac(○,2)損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；eq\o\ac(○,3)影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；eq\o\ac(○,4)抑制細(xì)菌核酸代謝，有氟喹諾酮類、利福霉素類等；eq\o\ac(○,5)其他，如影響葉酸合成的磺胺類藥物等。根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特性不同將抗菌藥物分為兩大類[57]：eq\o\ac(○,1)濃度依賴型藥物，這類藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性殺菌的特點(diǎn)，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類和氟喹諾酮類，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是把藥物濃度提高到最大限度。eq\o\ac(○,2)時(shí)間依賴性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過(guò)致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的時(shí)間有關(guān)，如β內(nèi)酰胺類、局部大環(huán)內(nèi)酯類，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是盡可能延長(zhǎng)接觸時(shí)間，在血清濃度超過(guò)MIC期間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短將是這些藥物效能的重要決定因素。關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：可以對(duì)有尿路感染病癥的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療[58，59]。但也有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符[60]。手術(shù)治療：在適當(dāng)時(shí)機(jī)針對(duì)感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的手術(shù)治療。中醫(yī)治療：目前應(yīng)用于臨床治療的中藥種類很多，請(qǐng)參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的推薦意見(jiàn)開(kāi)展治療。針灸治療可以減少膀胱炎的復(fù)發(fā)[61]。九、預(yù)后急性單純性膀胱炎患者經(jīng)治療和采取一定的預(yù)防措施后，總體預(yù)后較好。未經(jīng)治療的急性膀胱炎患者進(jìn)展至上尿路感染的情況較少，病癥可能持續(xù)數(shù)月，但可以逐漸自發(fā)緩解[62，63]。如果診斷和治療及時(shí)，急性單純性腎盂腎炎的預(yù)后較好，如果患者有腎臟其他病變、糖尿病或應(yīng)用免疫抑制等情況，血行感染和死亡的發(fā)生率升高，但臨床上缺乏此類患者的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)[64]。如果存在嚴(yán)重的上尿路病變〔畸形、狹窄或返流等〕，患者出現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加。參考文獻(xiàn)SchaefferAJ,SchaefferEM.Infectionsoftheurinarytract.In:Campbell-WalshUrology.9thEd.EditedbyAJWein.Philadelphia,吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:179-557.FoxmanB.Epidemiologyofurinarytractinfections:incidence,morbidity,andeconomiccosts.AmJMed.2002,113(Suppl1A):5S-13S.PinnerRW,TeuthSM,BerkelmanRL,etal.TrendsininfectiousdiseasemortalityintheUS.JAMA,1996,275:189-193.王樞群，張邦燮.醫(yī)院感染學(xué).重慶：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社.1990:343.唐明忠,劉娟,王美榮.尿中大腸埃希氏菌耐藥特性的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1998,8:121.SchoongS,WhitfieldH.Bioflmsandtheirroleininfectionsinurology.BJUInt,2000,86:935-941.KahlmeterG.ECO.SENS.Aninternationalsurveyoftheantimicrobialsusceptibilityofpathogensfromuncomplicatedurinarytractinfections:theECO.SENSproject.JAntimicrobChemother,2003,51:69-76.JohnsonJR,OwensK,GajewskiA,etal.BacterialcharacteristicsinrelationtoclinicalsourceofEscherichiacoliisolatesfromwomenwithacutecystitisorpyelonephritisanduninfectedwomen.JClinMicrobiol,2005,43:6064-6072.ScholesD,HootonTM,RobertsPL,etal.Riskfactorsforrecurrenturinarytractinfectioninyoungwomen.JInfectDis,2000,82:1177–1182.RazR.Asymptomaticbacteriuria:Clinicalsignificanceandmanagement.IntJAntimicrobAgents,2003,22(Suppl2):45-47.HootonTM,StammWE.Diagnosisandtreatmentofuncomplicatedurinarytractinfection.InfectDisClinNorthAm,1997,11:551-581FihnSD.Acuteuncomplicatedurinarytractinfectioninwomen.NEnglJMed,2003,349:259–266.HootonTM,ScholesD,HughesJP,etal.Aprospectivestudyofriskfactorsforsymptomaticurinarytractinfectioninyoungwomen.NEnglJMed,1996,335:468-474.GuptaK,HillierSL,HootonTM,etal.Effectsofcontraceptivemethodonthevaginalmicrobialflora:aprospectiveevaluation.JInfectDis,2000,181:595-601.DwyerPL,ReillyM.Recurrenturinarytractinfectioninthefemale.CurtOpinObstetGynecol,2002,14(5):537-543.RazR,StammWE.Acontrolledtrialofintravaginalestriolinpostmenopausalwomenwithrecurrenturinarytractinfections.NEnglJMed,1993,329:753-756.NicolleLE.Uncomplicatedurinarytractinfectioninadultsincludinguncomplicatedpyelonephritis.UrolClinNorthAm,2023,35(1):1-12.HuKK,BoykoEJ,ScholesD,etal.Riskfactorsforurinarytractinfectionsinpostmenopausalwomen.ArchInternMed,2004,164:989-993.FoxmanB,SomselP,TallmanP,etal.Urinarytractinfectionamongwomenaged40to65:behavioralandsexualriskfactors.JClinEpidemiol,2001,54:710-718.FrankenschmidtA,NaberKG,BischoffW,etal.Once-dailyfleroxacinversustwice-dailyciprofloxacininthetreatmentofcomplicatedurinarytractinfections.JUrol.1997,158:1494-1499.許彩青,楊萍.復(fù)雜性尿路感染的致病菌分布及其耐藥性分析.新醫(yī)學(xué).2005,36:91-92.NicolleLE.Apracticalguidetothemanagementofcomplicatedurinarytractinfection.Drugs.1997,53:583-592.CoxCE,HollowayWJ,GecklerRW.Amulticentercomparativestudyofmeropenemandimipenem/cilastatininthetreatmentofcomplicatedurinarytractinfectionsinhospitalizedpatients.ClinInfectDis.1995,21:86-92.ReidG.Biofilmsininfectiousdiseaseandonmedicaldevices.IntJAntimicrobAgents.1999,11:223-226.NaberKG,BishopMC,Bjerklund-JohansenTE,etal.Guidelinesonthemanagementofurinaryandmalegenitaltractinfections.EuropeanAssociationofUrology.2006:7-68.DobardzicAM,DobardzicR.EpidemiologicalfeaturesofcomplicatedUTIinadistricthospitalofKuwait.EurJEpidemiol.1997EmoriTG,GaynesRP.Anoverviewofnosocomialinfections,includingtheroleofthemicrobiologylaboratory.ClinMicrobiolRev.1993,6:428-442.ParsonsCL,StaufferC,MulhollandSF,etal.Effectofammoniumonbacterialadherenceinbladdertransitionalepithelium.JUrol.1984,132:365-366.DumanskiAJ,HedelinH,Edin-LiljergenA,etal.UniqueabilityoftheProteusmirabiliscapsuletoenhancemineralgrowthininfectiousurinarycalculi.InfectImmun.1994,62:2998-3003.WagenlehnerFM,WeidnerW,NaberKG..Optimalmanagementofurosepsisfromtheurologicalperspective.IntJAntimicrobAgents.2007,30:390-397.魏武,葛京平,馬宏青,等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)全身炎癥反響綜合征發(fā)生的相關(guān)因素.臨床泌尿外科雜志.2007,22:264-267.FozA.Sepsisofurologicalorigin:microbiologicalaspects.AntibiotChemother.1976,21:69-72.黃錦坤,李遜,吳開(kāi)俊,等.復(fù)雜性腎結(jié)石合并真菌感染的防治探討.中國(guó)醫(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