常用降糖藥物

糖尿病藥物治療肥城市人民醫(yī)院

張國棟1最新版整理pptDM藥物分類降血糖藥：胰島素促泌劑

磺脲類非磺脲類胰島素抗高血糖藥物：

雙胍類：二甲雙胍噻唑烷酮：羅格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制劑：拜唐蘋?新的降糖藥介紹2最新版整理ppt不刺激胰島素分泌減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994雙胍類--作用機(jī)制提高胰島素敏感性3最新版整理ppt二甲雙胍：作用特點(diǎn)提高肝臟胰島素敏感性抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出，有利控制空腹血糖改善周圍組織胰島素抵抗增加骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的利用增加葡萄糖的無氧酵解和利用主要降低空腹高血糖減輕體重肥胖胰島素抵抗的2型糖尿病病人的首選是與胰島素聯(lián)合應(yīng)用的極佳選擇單獨(dú)應(yīng)用，很少引起低血糖4最新版整理ppt

雙胍類：不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等體重減輕5最新版整理ppt二甲雙胍的不良反應(yīng)：乳酸酸中毒少見CMAJOURNAL1977;116:1034-1038.

醫(yī)學(xué)綜述2005年第11卷第3期249-251.丙酮酸乳酸無氧酵解有氧細(xì)胞質(zhì)線粒體糖酵解腎功能不全心衰及嚴(yán)重心肺疾病嚴(yán)重感染和手術(shù)低血壓和缺氧酗酒葡萄糖H2O＋CO2二甲雙胍6最新版整理ppt雙胍類：禁忌（或慎用）

糖尿病急性并發(fā)癥—酮癥酸中毒高滲昏迷腎功能損害者（80歲以上老年病人）慢性胃腸疾病、消瘦缺氧性疾病者雙胍類過敏者嚴(yán)重消化道癥狀者血管內(nèi)造影前后48小時(shí)暫停服用7最新版整理pptPPAR

激活劑PPAR

RXR基因轉(zhuǎn)錄蛋白合成mRNA視黃酸增加對胰島素的反應(yīng)

–增加葡萄糖攝取–降低脂肪酸釋放ArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.噻唑烷二酮類（TZD）：作用機(jī)制8最新版整理ppt作用特點(diǎn)提高胰島素敏感性起效比較慢（8周以后）對空腹和餐后血糖都有作用單獨(dú)應(yīng)用，不易引起低血糖目前臨床上應(yīng)用的TZD藥物羅格列酮（慎用）吡格列酮9最新版整理ppt禁忌及副反應(yīng)禁用于活動(dòng)性肝病或肝酶顯著升高﹥2.5倍的病人可引起體液潴留、體重增加、不用于水腫明顯的患者不用于心功能不全患者誘發(fā)和加重心衰、不用于1型糖尿病10最新版整理pptTZD的不良反應(yīng)——水鈉潴留機(jī)制不明血管擴(kuò)張直接血管活性效應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性可能原因1水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn)水腫患者慎用心衰NYHA分級Ⅰ和Ⅱ級密切監(jiān)測有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測心功能NYHAⅢ、Ⅳ級心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水鈉潴留1.RenningsAJM.DiabetesCare2006;29:581–587.2.ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.3.ADA.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.11最新版整理ppt

RECORD研究：

羅格列酮顯著增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)PhilipDHome,etal.Lancet,June5,2009.12最新版整理ppt刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增加葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994磺脲類藥物的作用機(jī)制13最新版整理ppt目前臨床上應(yīng)用的磺脲類藥物第一代：甲苯磺丁脲（D860、甲糖寧)氯磺丙脲第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡噠）--瑞易寧格列齊特（達(dá)美康）--緩釋達(dá)美康格列喹酮（糖適平)極少從腎臟排出新一代：格列美脲（亞莫利）14最新版整理ppt胰島素促泌劑-磺脲類種類名稱商品名藥效時(shí)間（h）半衰期（h）劑量（mg）日服次數(shù)（次/日）劑量范圍（mg/d)第一代甲磺丁脲D8606-104-85002-3500-3000第二代格列苯脲優(yōu)降糖16-2410-162.521.25-20格列齊特達(dá)美康12-241280240-240格列吡嗪美吡噠8-242-451-32.5-30格列喹酮糖適平4-81.5-3302-330-180格列吡嗪控釋片瑞易寧24515-20格列齊特緩釋片2430130-120第三代格列美脲亞莫利2451或211-815最新版整理ppt磺脲類藥物的臨床應(yīng)用非肥胖的2型糖尿病病人一線用藥可與不同作用機(jī)制的其他藥物或與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合用16最新版整理ppt磺脲類藥物禁忌（慎用）糖尿病急性并發(fā)癥磺脲類藥物過敏者磺胺過敏者小心嚴(yán)重肝腎功能不全1型糖尿病患者造血系統(tǒng)受抑制、白細(xì)胞缺乏者17最新版整理ppt低血糖體重增加磺脲類藥物的副反應(yīng)18最新版整理ppt非磺脲類胰島素促泌劑作用機(jī)理作用機(jī)制：關(guān)閉KATP通道促進(jìn)胰島素釋放迅速，持續(xù)作用時(shí)間短，選擇性增強(qiáng)早期相胰島素分泌，低血糖發(fā)生率低、安全性高。進(jìn)餐前1-15分鐘以內(nèi)服藥，不進(jìn)餐不服藥臨床上應(yīng)用:瑞格列奈那格列奈19最新版整理ppt餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑種類商品名藥效時(shí)間（h）半衰期（h）劑量（mg）日服次數(shù)（次/日）瑞格列奈諾和龍4-610.5，1，22-3那格列奈唐力1.3120120最新版整理ppt非磺脲類胰島素促泌劑副作用低血糖體重增加21最新版整理ppt胰島素按來源分動(dòng)物胰島素

豬胰島素 牛胰島素人胰島素胰島素類似物按作用時(shí)間分短效

速效中效預(yù)混長效基礎(chǔ)胰島素類似物22最新版整理ppt2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證口服藥不能使血糖達(dá)標(biāo)者明顯消瘦難以分型者急性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)肝腎功能衰竭初始強(qiáng)化治療23最新版整理ppt胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)加強(qiáng)病人教育監(jiān)測血糖，防止低血糖同時(shí)控制空腹及餐后血糖達(dá)標(biāo)個(gè)體化24最新版整理ppt胰島素的副作用低血糖體重增加水腫（4-6周）眼屈光不正—暫時(shí)性皮下脂肪萎縮過敏25最新版整理ppt短效胰島素的局限性吸收緩慢

較長的作用時(shí)間

注射時(shí)間依從性差餐后血糖控制不佳增加低血糖的危險(xiǎn)加用拜唐蘋?延緩碳水化合物的吸收,起到藥物分餐的作用胰島素類似物克服上述缺點(diǎn)26最新版整理ppt雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---糖苷酶抑制劑27最新版整理ppt阿卡波糖僅1％－2％的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對肝、腎影響小輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少28最新版整理ppt阿卡波糖：作用特點(diǎn)有效控制餐后血糖改善空腹血糖降低HbA1C良好的安全性單用一般無低血糖胃腸道不適隨治療的持續(xù)而耐受單用，或聯(lián)合其他藥物不增加體重29最新版整理ppt阿卡波糖：適應(yīng)癥配合飲食控制，用于：IGT人群（唯一的IGT用藥）2型糖尿病配合胰島素治療，用于：1型糖尿病《藥物臨床信息參考》2004四川科學(xué)技術(shù)出版社30最新版整理ppt阿卡波糖：注意事項(xiàng)在與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，若出現(xiàn)低血糖，不宜使用蔗糖、葡萄糖糾正低血糖反應(yīng)，阿卡波糖可使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢31最新版整理ppt我國飲食結(jié)構(gòu)與其他國家比較與英美人群相比，我國純熱能的精制糖攝入較低，淀粉攝入較高zhouBF:JHumHypertension:2003;17(9):623-30占每日供能百分比7.154.315.835.517.925.624.322.50102030405060中國日本英國美國精制糖淀粉32最新版整理ppt阿卡波糖

中國人降糖方案的基礎(chǔ)用藥適合華人飲食結(jié)構(gòu),以及華人餐后血糖升高為主的特點(diǎn)目前唯一獲得IGT治療適應(yīng)癥的降糖藥由于阿卡波唐特殊的作用機(jī)制，可與其它任何降糖藥聯(lián)合使用無繼發(fā)失效，可全程應(yīng)用克服低血糖，提高達(dá)標(biāo)率33最新版整理ppt靜脈血漿葡萄糖(mg/dL)時(shí)間(min)C肽(nmol/L)2001000016012018001601201800.00.51.01.52.0時(shí)間(min)0202腸促胰素效應(yīng)口服葡萄糖

靜脈注射葡萄糖*******Mean±SE;N=6;*p.05;01-02=glucoseinfusiontime.NauckMA,etal.JClinEndocrinolMetab.1986;63:492-498.腸促胰島素效應(yīng)

－口服葡萄糖和靜脈注射葡萄糖的效應(yīng)比較腸促胰島素的生理功能腸促胰島素:進(jìn)食后由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌幫助機(jī)體在進(jìn)食碳水化合物后產(chǎn)生適當(dāng)?shù)牟秃笠葝u素反應(yīng)腸促胰島素產(chǎn)生的促進(jìn)胰島素分泌的效應(yīng)約占餐后胰島素分泌總量的60％左右NauckMA,etal.JClinEndocrinolMetab.1986;63:492-497;DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.

腸促胰島激素調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素水平GLP-1=胰高血糖素樣肽1：GIP=葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽.引自：KiefferT.EndocrineReviews.1999;20：876–913.版權(quán)所有?1999，TheEndocrineSociety.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26：2929–2940.NauckMAetal.Diabetologia.1993;36：741–744.經(jīng)允許引自：CreutzfeldtW.Diabetologia.1979;16：75–85.版權(quán)所有?1979Springer-Verlag.13胰腺腸營養(yǎng)物質(zhì)信號

●葡萄糖激素信號

GLP-1GIP胰高血糖素（GLP-1）

胰島素（GLP-1,GIP）神經(jīng)信號

細(xì)胞

細(xì)胞以腸促胰島激素為基礎(chǔ)的治療:作用機(jī)制DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.腸道GLP-1釋放無活性GLP-1(9-36)進(jìn)餐活性GLP-1(7-36)DPP-4酶抑制劑DPP-4酶GLP-1類似物37GLP-1在人體中的效用:

腸促胰島素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制促進(jìn)飽脹感降低食欲

細(xì)胞:

增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細(xì)胞:抑制餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.提高β細(xì)胞反應(yīng)減輕β細(xì)胞工作量進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌39艾塞那肽作用增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌減少餐后胰高糖素分泌延緩胃排空減少食物攝入，降低體