慢性阻塞性肺疾病臨床路徑全套

慢性阻塞性肺疾病臨床路徑全套一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001或J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。1.有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史；2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者；3.通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。1.一般治療：吸氧，休息；2.對(duì)癥：止咳化痰、平喘；3.抗生素；4.呼吸支持。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-22天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（ICD10J44.101或ICD10J44.001）；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院1-3天檢查項(xiàng)目：1．必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、紅細(xì)胞沉降率、c反應(yīng)蛋白（CRP）；術(shù)前免疫八項(xiàng)；（3）痰涂片找細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團(tuán)菌抗體；（4）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（通氣+支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）。2．根據(jù)患者病情選擇：（1）超聲心動(dòng)圖；（2）肺CT；（3）腹部超聲；（4）下肢超聲。（七）治療方案。1.評(píng)估病情嚴(yán)重程度；2.控制性氧療；3.抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4.機(jī)械通氣（病情需要時(shí)）；5.其他治療措施。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.吸入支氣管舒張劑不超過4h一次；2.患者能進(jìn)食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；3.患者能在室內(nèi)活動(dòng)；4.低氧血癥穩(wěn)定，高碳酸血癥得到改善或穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定12-24h；5.患者臨床穩(wěn)定12-24h；6.患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用。（九）有無變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要專科治療則退出路徑；2.出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療；3.病情加重，達(dá)到需要呼吸支持標(biāo)準(zhǔn)需要退出臨床路徑。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，需要退出臨床路徑。5．患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榛颊咴蚓芙^出院者退出路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：J44.001或J44.101）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-22天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主要診療工作□完成病史詢問和體格檢查□初步評(píng)估病情嚴(yán)重程度，是否有指征行無創(chuàng)輔助通氣□有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，退出路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑□上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分級(jí)□評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案□處理可能發(fā)生的并發(fā)癥□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案□完成三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□特級(jí)/—/二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等（重癥）□吸痰（必要時(shí)）□陪住（必要時(shí)）□記出入量（必要時(shí)）□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗生素□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□其它對(duì)癥治療□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□血型、血?dú)夥治?、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、紅細(xì)胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、術(shù)前免疫八項(xiàng)、血脂□痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏□支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核抗體□肺功能（病情允許時(shí)）、胸部正側(cè)位X線片、心電圖□超聲心動(dòng)圖、BNP、肺CT、腹部超聲、下肢超聲（必要時(shí)）□胸腔積液超聲、胸腔穿刺、胸腔積液相關(guān)檢查（必要時(shí)）□特殊病原菌檢查（如真菌、結(jié)核菌等，必要時(shí)）□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□特級(jí)/—/二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等（重癥）□吸痰（必要時(shí)）□陪?。ū匾獣r(shí)）□記出入量（必要時(shí)）□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗生素□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）□低分子肝素（必要時(shí)）□其它對(duì)癥治療□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□糾正水、電解質(zhì)失衡□血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查□對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查□如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□特級(jí)/—/二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等（重癥）□吸痰（必要時(shí)）□陪?。ū匾獣r(shí)）□記出入量（必要時(shí)）□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗生素□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）□低分子肝素（必要時(shí)）□其它對(duì)癥治療□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血?dú)夥治觥醺喂δ?、腎功能+血電解質(zhì)+血糖□胸部正側(cè)位X線片□痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（重癥或治療無效時(shí)）□重復(fù)異常的檢查□對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查□如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□隨時(shí)觀察病人情況□用藥指導(dǎo)□健康宣教、戒煙宣教□指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用□觀察患者病情變化□教會(huì)患者有效的咳嗽排痰方法，教導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法□疾病相關(guān)的健康教育□密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用□觀察患者病情變化□密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□指導(dǎo)吸入裝置的使用□指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹肌訓(xùn)練及體力訓(xùn)練）□恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．是否退出路徑□是□否，原因：1．2．□是□否，原因：1．2．□是□否，原因：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-9天住院第10-22天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估；確定患者近期是否可以出院□向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的配備要求及長(zhǎng)期家庭氧療方法如果患者可以出院：□教導(dǎo)患者識(shí)別長(zhǎng)期控制吸入用藥及緩解癥狀吸入用藥；檢查患者應(yīng)用吸入裝置的正確性；交代患者長(zhǎng)期家庭氧療的重要性□完成出院小結(jié)□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿姓f明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑；糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□低分子肝素（必要時(shí)）□其它對(duì)癥治療，基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□重復(fù)異常的檢查□對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查□如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□維持所開的長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查□血常規(guī)、血?dú)夥治觥醺喂δ堋⒛I功能+血電解質(zhì)+血糖□胸部正側(cè)位X線片出院醫(yī)囑：□出院帶藥□祛痰劑、止咳劑、支氣管擴(kuò)張劑□吸入糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑□長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）□短效β2受體激動(dòng)劑/抗膽堿能藥物□抗生素□其他內(nèi)科疾病用藥主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□根據(jù)