腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑全套

腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑全套一、腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）（ICD-10：C64.0+M8960/3）。行腎切除術（ICD-9：55.51）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）、《臨床技術操作規(guī)范-小兒外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年）、《小兒外科學》（第5版，蔡威等主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。1.臨床表現(xiàn)：腹部腫塊，可伴腹痛、血尿、高血壓。2.體格檢查：上腹及肋部或腰區(qū)腫塊；表面光滑，中等硬度，無壓痛，可有一定活動性。3.輔助檢查：腹部超聲、胸腹部增強CT三維成像檢查明確腫瘤來自腎臟，并符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤，靜脈尿路造影和MRI亦可用于檢查。4.手術情況：術中探查和完整切除情況符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）、《臨床技術操作規(guī)范-小兒外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年）、《小兒外科學》（第5版，蔡威等主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。行腎切除術（ICD-9：55.51）。（四）標準住院日。標準住院日為14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合腎母細胞瘤疾病編碼（ICD-10：C64.0+M8960/3），術前評估屬Ⅰ-Ⅱ期病例。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。3.術前評估屬Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期者不進入路徑：如腫瘤巨大、區(qū)域淋巴結受累、術前腫瘤破裂入游離腹腔、腫瘤已侵入腎靜脈或下腔靜脈形成瘤栓、有遠處轉移、估計腫瘤無法完全切除或術中腫瘤有破潰危險等。（六）術前準備（術前評估）。術前準備1–5天。必需的檢查項目：1.實驗室檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、血電解質、血氣分析、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、鐵蛋白、感染性疾病篩查，根據病情選擇血神經元特異性烯醇化酶（NSE）、尿24h尿草扁桃酸（VMA）、血甲胎蛋白（AFP）等項目；2.胸部X線片、心電圖、超聲心動圖；3.腹部超聲、CT（腹部增強+三維重建，肺部增強）；4.必要時行骨穿和核素骨掃描。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號），并結合患兒病情決定選擇。2.推薦藥物治療方案（使用《國家基本藥物》的藥物）。（八）手術。手術日為入院第6天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.術中抗菌藥物給藥方法：靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥，手術XX到3h以上或大量失血，補充藥物劑量（用頭孢XX時無須追加劑量）。3.手術方式：腎切除術＋區(qū)域淋巴結活檢。4.手術內置物：無。5.輸血：必要時。（九）術后住院恢復。術后住院恢復7–9天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術后抗菌藥物應用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號），并根據患兒病情合理使用抗菌藥物，用藥時間一般不超過3天。3.化療：根據手術中冰凍病理結果，手術當日可給予更生霉素化療，術后5–7天，根據石蠟切片病理結果，選擇化療方案。（十）出院標準。1.一般情況良好。2.進食良好，無腹脹，大、小便正常。3.傷口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.術后病理提示為“透明細胞樣肉瘤”或“惡性腎橫紋肌樣瘤”致使治療方案變更，圍手術期并發(fā)癥或化療不良反應，造成住院時間XX或費用增加。2.術中探查示區(qū)域淋巴結受累，或術中腫瘤破潰，或腫瘤無法完整切除，提示患兒已不屬Ⅰ-Ⅱ期病例，則轉入相應臨床路徑。二、腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）（ICD-10：C64.0+M8960/3），行腎切除術（ICD-9：55.51）患者姓名：

性別：

年齡：門診號：住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

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日標準住院日：14天時間住院第1天住院第2–4天住院第5天（術前日）主要診療工作□詢問病史，體格檢查□書寫病歷□上級醫(yī)師查房□完善相關檢查□與家屬溝通病情□完善相關檢查□上級醫(yī)師查房□術前評估□分析異常結果，處理后復查□完善術前準備□向患者監(jiān)護人交代病情，簽署“手術同意書”□簽署輸血同意書□麻醉科醫(yī)師探望患者完成麻醉術前評估重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護理□普食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)□肝功能、腎功能、凝血檢查、血氣分析、電解質□AFP、NSE、VMA、LDH（必要時）□感染性疾病篩查□心電圖、胸部X線片□超聲心電圖（必要時）長期醫(yī)囑：□二級護理□普食臨時醫(yī)囑：□超聲□CT（腹部增強三維重建、胸部增強）□骨髓穿刺（必要時）□核素骨掃描（必要時）□核素分腎功能（必要時）□MRI（必要時）長期醫(yī)囑：□二級護理□普食臨時醫(yī)囑：□擬明日在麻醉下行患側腎切除術□備血□備胃管和腹帶入手術室□備抗生素入手術室□術前晚溫鹽水灌腸主要護理工作□入院宣教：介紹醫(yī)護人員、病房環(huán)境、設施□入院護理評估□動靜脈取血□指導患者到相關科室完成輔助檢查□腹部皮膚準備□術前腸道準備□術前物品準備□術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天（手術日）住院第7天（術后第1天）住院第8天（術后第2天）主要診療工作□手術□完成術后醫(yī)囑和檢查□上級醫(yī)生查房□向患者家屬交代手術中情況和術后注意事項□確定有無手術和麻醉并發(fā)癥□書寫手術記錄□書寫術后首次病程記錄□麻醉科醫(yī)師隨訪和書面評價□上級醫(yī)師查房□仔細觀察生命體征□仔細觀察患兒腹部體征□對手術進行評估□上級醫(yī)師查房□仔細觀察生命體征□仔細觀察腹部體征□對手術進行評估，確定有無手術并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□今日在麻醉下行患腎切除術+腹膜后淋巴結活檢□一級護理□禁食□胃腸減壓□持續(xù)心電監(jiān)護□留置導尿，計尿量□廣譜抗菌藥物□止血藥物臨時醫(yī)囑：□按體重和出入液量補充液體和電解質□必要時按需輸血□更生霉素化療□切除標本家長過目并送病理長期醫(yī)囑：□一級護理□禁食□持續(xù)心電監(jiān)護□胃腸減壓□留置導尿，計尿量□廣譜抗菌藥物□止血藥物臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)、C反應蛋白，電解質，血氣分析□按體重和出入液量補充液體和電解質長期醫(yī)囑：□二級護理□禁食□胃腸減壓□留置導尿，計尿量□廣譜抗菌藥物□停止血藥物臨時醫(yī)囑：□按體重和出入液量補充液體和電解質□XX新堿（VCR）化療主要護理工作□觀察生命體征，腹部體征□手術后心理與生活護理□引流管護理和記錄引流量□疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用（必要時）□觀察生命體征，腹部體征□手術后心理與生活護理□引流管護理和記錄引流量□疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用（必要時）□觀察生命體征，腹部體征□手術后心理與生活護理□引流管護理和記錄引流量□觀察排大便情況□疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用（必要時）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9天（術后第3天）住院第10天（術后第4天）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□仔細觀察生命體征□仔細觀察腹部體征□對手術進行評估，確定胃腸道功能恢復情況，有無手術并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房□觀察腹部體征和傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護理□停胃腸減壓□停留置導尿□流質飲食□停廣譜抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□傷口換藥□按體重和出入液量補充液體和電解質長期醫(yī)囑：□二級護理□半流質臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)，C反應蛋白，肝功能、腎功能，電解質主要護理工作□觀察患兒情況□術后心理與生活護理□飲食護理□按醫(yī)囑拔除胃管、鎮(zhèn)痛泵管□觀察患兒情況□術后心理和生活護理□指導并監(jiān)督患者術后活動病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11–13天（術后第5–7日）住院第14天（術后第8天，出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察腹部體征□分析病理結果，確定腫瘤分型分期，制定化療方案□上級醫(yī)師查房□仔細觀察腹部體征□觀察化療反應□檢查傷口如果患者可以出院：□通知患者及其家屬出院□交代出院后注意事項及術后隨訪事宜，預約復診日期及拆線日期（術后10天）□告知化療后注意事項，轉兒童腫瘤內科化療，腫瘤門診隨訪，定期復查血常規(guī)和