浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核參考標(biāo)準(zhǔn)

浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核參考標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理15人1.建立由分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，明確分工，落實(shí)職責(zé)，并配備專人具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。3分聽取醫(yī)院介紹，查閱有關(guān)記錄。未建立組織扣1分，無明確分工、職責(zé)未落實(shí)扣1分，無專人負(fù)責(zé)扣1分。2.院內(nèi)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理。2分聽取介紹，訪問分管人員，查看有關(guān)文件資料。管理制度不健全的扣1分，文件資料管理不規(guī)范的扣1分。3.定期分析參保人員的醫(yī)療及費(fèi)用情況，及時(shí)解決問題；根據(jù)情況不定期抽查，及時(shí)查處違規(guī)行為。3分查閱醫(yī)院定期分析、抽查記錄、處理情況記錄，結(jié)合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核情況。未進(jìn)行定期分析的扣1分；未進(jìn)行抽查的扣1分；發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)整改的扣1分。4.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的監(jiān)督審核，及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。3分根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督審核過程的醫(yī)院配合情況。不積極配合檢查監(jiān)督的扣1-3分。5.做好門診、規(guī)定病種和住院的費(fèi)用結(jié)算工作。按時(shí)、完整、準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)報(bào)表，附件齊全。4分檢查全年報(bào)表送審、費(fèi)用結(jié)算情況。費(fèi)用結(jié)算管理不符合規(guī)定的扣1-2分。報(bào)表上報(bào)不及時(shí)準(zhǔn)確的扣1-2分。項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理30分藥品目錄管理15分1.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。9分檢查藥品目錄執(zhí)行情況。違規(guī)1例扣0.5分。2.醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品備藥率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。3分檢查醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率。不達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的扣1-3分。3.目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。3分檢查目錄外藥品費(fèi)用情況。超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的扣1-3分.診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理15分1.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定。12分檢查診療項(xiàng)目管理情況。違規(guī)1例扣0.5分。2.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。3分檢查醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理情況。違規(guī)1例扣0.5分。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制15分1.嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。4分檢查醫(yī)院收費(fèi)是否符合規(guī)定。違規(guī)收費(fèi)或分解項(xiàng)目的1例扣0.5分。2.藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例（或增長率）控制在一定范圍內(nèi)。3分檢查醫(yī)院全年藥品費(fèi)用和總醫(yī)療費(fèi)用情況。超過一定范圍的扣1-3分。3.參保人員個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在一定范圍內(nèi)。3分抽查部分參保人員費(fèi)用，結(jié)合投訴情況。超過一定范圍的扣1-3分.4.次均住院費(fèi)用、次均住院時(shí)間、次均門診費(fèi)用（或增長率）在一定范圍內(nèi)。5分檢查醫(yī)院這3項(xiàng)指標(biāo)或增長率情況。超過一定范圍的扣1-5分。項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理20分1.公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺(tái)，方便參保人員就醫(yī)。2分實(shí)地查看醫(yī)院公告、設(shè)施。不符合規(guī)定的扣1-2分。2.藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并向就診的參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單。3分實(shí)地查看公開價(jià)格、收費(fèi)的公告或設(shè)施，聽取參保人員的反映。不能做到價(jià)格、收費(fèi)公開的扣1分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到投訴并查實(shí)的1例扣0.5分。3.對(duì)就診參保人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。5分根據(jù)群眾舉報(bào)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題。經(jīng)查實(shí)門診違規(guī)的1例扣1分，住院違規(guī)的1例扣4分。4.提供醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施需征得參保人員同意。2分根據(jù)投訴備案，調(diào)查情況。未征得同意的，發(fā)生投訴的，扣1-2分。5.對(duì)就診參保人員要求處方藥外配的，應(yīng)提供配處方，并加蓋有效印章。3分根據(jù)投訴備案，調(diào)查情況。未提供外配處方，發(fā)生投訴的，1例扣0.5分。6.嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入出院標(biāo)準(zhǔn)；按規(guī)定填寫門診就診記錄。5分抽查醫(yī)保證歷本。未按入出院標(biāo)準(zhǔn)掌握的1例扣1分，未按規(guī)定填寫門診病歷的1例扣0.5分。項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理10分1.重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，在人、財(cái)、物等方面給予必要投入。3分聽取醫(yī)院匯報(bào)，實(shí)地查看醫(yī)院信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)建設(shè)不能萍蹤醫(yī)保工作需要的，扣1-3分。2.新政策出臺(tái)或調(diào)整政策時(shí)，應(yīng)及時(shí)修改程序。及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)保障，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。3分查看日常信息系統(tǒng)維護(hù)。修改程序不及時(shí)的扣1分，排除故障不及時(shí)的扣1-2分.3.醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口計(jì)算機(jī)操作人員應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)上崗。2分檢查窗口計(jì)算機(jī)人員的操作技能。窗口人員示經(jīng)培訓(xùn)上崗的扣1-2分。4.確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)變動(dòng)或丟失。2分察看醫(yī)院信息系統(tǒng)的記錄情況。不符合規(guī)定的，扣1-2分。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳10分1.定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。工作人員對(duì)醫(yī)保政策熟練掌握。5分聽取醫(yī)院學(xué)習(xí)情況介紹，抽查部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的了解情況。未定期組織學(xué)習(xí)的扣2分，未及時(shí)傳達(dá)貫徹政策的扣1分，工作人員業(yè)務(wù)不熟悉的扣2分。2.采取各種形式進(jìn)行宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、編印簡報(bào)、宣傳資料等2分查閱