急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范課件

急診PCI操作及規(guī)范急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范急性心肌梗死再灌注治療

急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命再灌注治療是急性心肌梗死患者的首選，且越早越好急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范藥物溶栓的缺點(diǎn)20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）仍然閉塞再通后還有45%的IRA的前向血流僅為T(mén)IMI≤Ⅱ級(jí)血管再通的中位數(shù)為45分鐘缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo)0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

急診PCI的方式直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI補(bǔ)救（rescue，salvage）PCI：溶栓失敗后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI延遲（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范急診PCI的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，擴(kuò)大了治療范圍即刻了解冠狀動(dòng)脈病變情況，迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMIⅢ級(jí)血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低高?；颊叽婊盥瘦^高致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù)急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范急診PCI適應(yīng)癥急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)PCISTEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時(shí)，如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)延誤時(shí)間（D2B-D2N）預(yù)計(jì)小于1小時(shí)，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心進(jìn)行直接PCI組的復(fù)合終點(diǎn)事件較就地溶栓組降低了42％，再梗死的發(fā)生率降低了68％，中風(fēng)的發(fā)生率降低了56％。特別對(duì)于發(fā)病＞3h、年齡＞75歲、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診PCI的獲益更明顯。急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范急診PCI術(shù)前用藥急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范抗血小板（基石）阿司匹林300mg(非腸溶片，嚼服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg沒(méi)有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶片制劑可以獲益氯吡格雷術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300mg負(fù)荷劑量；行直接PCI或術(shù)前6h以?xún)?nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg負(fù)荷劑量急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與300mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，600mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件發(fā)生率下降34％，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。新型抗血小板藥物替格瑞洛起效更快、藥效更強(qiáng)，因此能夠縮短準(zhǔn)備手術(shù)所需要的時(shí)間，在急診PCI使用中具有優(yōu)勢(shì)。在強(qiáng)化抗血小板治療的同時(shí)，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑在直接PCI中的作用目前尚無(wú)明確答案，但2013ACCF/AHAGuidelines推薦對(duì)于預(yù)期進(jìn)行直接PCI的STEMI患者，在進(jìn)導(dǎo)管室前給予靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能是合理的。(IIb、B)急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范抗凝2012ESCGuidelines：必須應(yīng)用一種可

以注射的抗凝藥物。急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范比伐盧定優(yōu)于肝素+GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑依諾肝素優(yōu)于普通肝素若無(wú)比伐盧定和依諾肝素時(shí)，必須使用普通肝素嚴(yán)重腎功能障礙患者(肌酐清除率＜30ml/min)建議優(yōu)先選用普通肝素磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于直接PCI治療。（III、B）急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范調(diào)脂·穩(wěn)定斑塊2013ACCF/AHASTEMIGuidelines2014中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2012ESCSTEMIGuidelines所有STEMI患者，急診室或PCI術(shù)前，只要沒(méi)有禁忌證和不能耐受史，均應(yīng)立即啟動(dòng)大劑量他汀治療，如阿托伐他汀鈣

80mg/d。急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范BRB/ACEI2013ACCF/AHAGuidelines：STEMI患者沒(méi)有下列情況時(shí)，應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服β阻滯劑：HF跡象、低輸出狀態(tài)證據(jù)、漸增性心源性休克風(fēng)險(xiǎn)，或其它使用口服β阻滯劑的禁忌癥（PR間隔超過(guò)0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘，或反應(yīng)性氣道病）

(I、B)對(duì)于所有前壁位置、HF或射血分?jǐn)?shù)(EF)≤0.40的STEMI患者，除非有禁忌癥，在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑

(I，A)

急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范急診PCI術(shù)中術(shù)中抗凝GPIIb/IIIa受體拮抗劑IABP的使用血栓抽吸及遠(yuǎn)端輔助裝置球囊擴(kuò)張還是支架植入靶血管及非靶血管的鑒別及處理急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范術(shù)中抗凝1.普通肝素：PCI術(shù)前用過(guò)普通肝素者，PCI術(shù)中必要時(shí)追加普通肝素應(yīng)用普通肝素劑量的建議：與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70u／kg，使活化凝血時(shí)間(ACT)>200s；如未與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為60-100U/kg，使ACT達(dá)到250-350s或300-350s。（I、C）急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范術(shù)中抗凝2.低分子肝素：若PCI術(shù)前已用低分子肝素抗凝，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)使用低分子肝素：例如PCI術(shù)前8-12h接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，應(yīng)于PCI前靜脈追加0.3mg/kg的依諾肝素，如PCI術(shù)前8h內(nèi)接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，無(wú)需追加依諾肝素不推薦普通肝素與低分子肝素混用及不同低分子肝素之間交叉使用急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范GPIIb/IIIa受體拮抗劑行直接PCI的患者無(wú)論是否置入支架，出現(xiàn)下列情況建議予以替羅非班：血栓負(fù)荷重、血流慢、無(wú)復(fù)流或未接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療通常在造影之后支架前給藥，在導(dǎo)絲通過(guò)病變后或球囊擴(kuò)張前，可通過(guò)指引導(dǎo)管和造影導(dǎo)管給藥。推薦劑量500~750

pug/次，每次間隔3～5

min，總量1500~2250

pdg。急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范IABP的應(yīng)用急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范IABP的應(yīng)用急性心肌梗死的高?；颊撸琁ABP聯(lián)合急診PCI：增加舒張期冠脈血流，減輕心臟后負(fù)荷，有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，減少心肌耗氧，改善患者預(yù)后。

IABP應(yīng)用越早越好，獲益：預(yù)見(jiàn)性〉補(bǔ)救性。對(duì)于STEMI合并心源性休克，各指南均對(duì)IABP做推薦：2013ACCF/AHASTEMIGuidelines2012ESCSTEMIGuidelines2010中國(guó)STEMI指南推薦級(jí)別

Ⅱa

Ⅱb

Ⅰ

證據(jù)水平

B

B

C急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范IABP的應(yīng)用IABP的適應(yīng)證

1.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）

2.難治性不穩(wěn)定性心絞痛

3.血流動(dòng)力不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變、嚴(yán)重多支病變或重度左心室功能不全）

4.PCI失敗需過(guò)渡到外科手術(shù)

急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范IABP的應(yīng)用急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范IABP的應(yīng)用IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：精神狀況改善，四肢溫暖組織灌注好：尿量〉30ml/h無(wú)心衰（無(wú)啰音、無(wú)S3無(wú)惡性心律失常）血液動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：心臟指數(shù)>2.0L/（min·m2）心律<110次/分MAP>70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范血栓抽吸與遠(yuǎn)端保護(hù)裝置DiverCE快速交換血栓抽吸導(dǎo)管GuardwirePlus裝置急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范血栓清除裝置的分類(lèi)

1.普通抽吸導(dǎo)管：2.機(jī)械抽吸導(dǎo)管：3.血栓保護(hù)裝置：急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范血栓保護(hù)裝置1.遠(yuǎn)端濾過(guò)：2.近端阻塞：3.遠(yuǎn)端阻塞：急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范循證醫(yī)學(xué)證據(jù)迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)TAPAS研究表明，與常規(guī)直接PCI組比較，血栓抽吸組心肌再灌注指標(biāo)明顯改善，1年全因死亡減少38％，心源性死亡下降46％，再梗死事件降低49％，心肌再灌注指標(biāo)改善與預(yù)后改善相關(guān)。2008年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與常規(guī)直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使術(shù)后6個(gè)月死亡減少39％，而機(jī)械性抽吸使術(shù)后5個(gè)月死亡增加89％，采用血栓保護(hù)裝置對(duì)術(shù)后4個(gè)月死亡率無(wú)影響。專(zhuān)門(mén)對(duì)普通抽吸導(dǎo)管策略薈萃分析(9項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)2417例患者,STEMI<9~12h)顯示,與常規(guī)直接PCI相比,采用普通抽吸導(dǎo)管策略可以使心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流3級(jí)和心肌染色分級(jí)(MBG)3級(jí)比率分別提高7.3％和64％、遠(yuǎn)端栓塞率降低60％、術(shù)后1個(gè)月死亡減少45％。急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2014最新METE分析顯示：人工血栓抽吸裝置與傳統(tǒng)PPCI（16項(xiàng)研究，n=10743。其中，血栓抽吸組5374例，占50.02％；單純PPCI組5369例，占49.98％）比較顯示：人工血栓抽吸裝置顯著降低MACE、再梗死和靶血管再次血運(yùn)重建，且有降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。機(jī)械血栓抽吸裝置與傳統(tǒng)PCI比較（8項(xiàng)研究，n=1833。其中，血栓抽吸組927例，占50.57％；單純PPCI組906例，占49.43％）與傳統(tǒng)PCI相比：兩者在MACE、全因死亡、再梗死和靶血管再次血運(yùn)重建方面均無(wú)差異，未增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范結(jié)論及指南推薦2012ESC和2013ACCH/AHA指南均認(rèn)為STEMI患者急診PCI時(shí)實(shí)施人工血栓抽吸術(shù)是合理的(IIa,B)，但不應(yīng)作為常規(guī)應(yīng)用對(duì)缺血時(shí)間短且血栓負(fù)荷大，血管較大較直，病變位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸裝置。血栓保護(hù)裝置和機(jī)械血栓抽吸未能使STEMI患者獲益，故不推薦與單純血栓抽吸相比，血栓抽吸后聯(lián)合抽吸導(dǎo)管內(nèi)灌注替羅非班，可以增加PCI術(shù)后罪犯血管TIMI血流3級(jí)的比例，而不增加出血事件急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范血栓抽吸導(dǎo)管注意事項(xiàng)將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端后，應(yīng)當(dāng)首先使用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，反復(fù)抽吸，間斷造影，直至確認(rèn)抽吸干凈抽吸導(dǎo)管頭端接近閉塞段時(shí)就需要開(kāi)始施加負(fù)壓，除了閉塞段，遠(yuǎn)段血管也要進(jìn)行血栓抽吸回撤抽吸導(dǎo)管時(shí)要保持負(fù)壓狀態(tài)，避免抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落至閉塞血管近端，甚至脫落至其他血管，造成災(zāi)難性后果血栓抽吸過(guò)程中如停止回血或回血緩慢，提示可能有較大血栓阻塞抽吸導(dǎo)管，應(yīng)在負(fù)壓狀態(tài)下撤出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗后再行血栓抽吸；急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范血栓抽吸導(dǎo)管注意事項(xiàng)5.撤出抽吸導(dǎo)管后，要回吸指引導(dǎo)管內(nèi)血液，避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞6.抽吸后可以經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來(lái)解除IRA痙攣，行血管造影評(píng)估抽吸結(jié)果，幫助評(píng)估IRA病變段的直徑和長(zhǎng)度，選擇適合尺寸的支架。必要時(shí)可能需要使用球囊行預(yù)擴(kuò)張。急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范靶血管及非靶血管的鑒別及處理急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范靶血管的鑒別急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范非靶血管的處理急診PCI時(shí)對(duì)非梗死相關(guān)血管的處理尚有爭(zhēng)議目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)的STEMI指南和PCI指南一致推薦，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，直接PCI僅應(yīng)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）；而對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈（N-IRA），應(yīng)在病情穩(wěn)定一周后，酌情行擇期PCI或繼續(xù)藥物保守治療對(duì)于N-IRA，在直接PCI時(shí)其功能性狹窄程度往往被高估。因此，指南僅推薦對(duì)心源性休克（存在多支血管真正狹窄或高度不穩(wěn)定病變時(shí)）以及在開(kāi)通IRA后仍存在持續(xù)性缺血者行N-IRA的PCI急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范球囊擴(kuò)張VS支架植入急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范支架植入優(yōu)于單純擴(kuò)張大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張（PTCA）可以使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI3級(jí)血流，但PTCA術(shù)后冠脈夾層和殘余狹窄常導(dǎo)致血管急性閉塞，術(shù)后再狹窄率也高，而植入支架可以明顯降低血管急性閉塞和靶血管重建率2013ACCH/AHASTEMIGuidelines：STEMI患者直接PCI時(shí)放置支架是合理的（I、A）：與球囊血管成形術(shù)相比，直接PCI時(shí)植入支架減少后續(xù)靶病變和靶血管重建的風(fēng)險(xiǎn)，并可能減少再梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但與降低死亡率無(wú)相關(guān)性急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（阜外醫(yī)院近3年來(lái)）對(duì)血栓負(fù)荷過(guò)重的患者，抽吸或單純球囊擴(kuò)張后血流達(dá)到TIMI三級(jí)者中止手術(shù)，先強(qiáng)化抗栓治療，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和低分子肝素，治療1~2周后再行支架植入急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范DESOrBMS目前的薈萃分析認(rèn)為裸支架（BMS）和藥物涂層支架（DES）治療的死亡率或MI發(fā)生率無(wú)差異，支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)亦無(wú)差異，DES相對(duì)BMS的主要優(yōu)勢(shì)在于降低靶血管重建率（TVR）小血管、長(zhǎng)病變、慢性完全閉塞和分叉病變以及糖尿病患者，可考慮選擇DES患者不能耐受長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療、血栓負(fù)荷重或者年齡過(guò)大出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者推薦使用BMS急診PCI在防止近期支架內(nèi)血栓形成上，選擇支架應(yīng)該盡可能長(zhǎng)，以覆蓋病變?nèi)?，?shí)現(xiàn)從正常到正常的目標(biāo)，臨床得益更大急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范無(wú)復(fù)流/慢復(fù)流定義：在無(wú)夾層、血栓或痙攣的情況下，冠脈造影發(fā)現(xiàn)急性冠脈血流減少(TIMI

0-1級(jí))，或者在原靶病變處出現(xiàn)嚴(yán)重殘余狹窄的現(xiàn)象稱(chēng)為無(wú)復(fù)流(no-reflow)；血流受阻較輕(TIMI

2級(jí))時(shí)則通常稱(chēng)為慢血流(slow

flow)診斷：1.血管造影評(píng)估：TIMI血流分級(jí)（TFG），TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG），

心肌呈色分級(jí)（MBG）和校正的TIMI計(jì)幀數(shù)（CTFC）2.心電圖評(píng)估：體表心電圖ST段回落指數(shù)（STR）

3

.冠狀動(dòng)脈血流評(píng)估：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）

4.心肌聲學(xué)造影評(píng)估急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范無(wú)復(fù)流/慢復(fù)流預(yù)防與治療：1.根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，目前最有效且最常使用的治療方案仍然是血栓抽吸和GPIIb/IIIa受體拮抗劑，從上游控制無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生2.不行球囊預(yù)擴(kuò)的直接支架植入術(shù)

3.多種藥物被用于減少心肌梗死時(shí)無(wú)復(fù)流的發(fā)生，其中有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持的包括Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，腺苷，尼克地爾和硝普鈉

急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂（夾層）X線影像常表現(xiàn)為血管腔內(nèi)的充盈缺損和管腔外造影劑滯留以及擴(kuò)張部位繼發(fā)的內(nèi)膜撕裂片。急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范夾層的處理1.對(duì)無(wú)臨床癥狀、無(wú)缺血性心電圖改變、TIMI血流III級(jí)的小的損傷，因其預(yù)后相對(duì)較好，一般不需特殊處理。

2.直徑≥2.5mm的血管一旦出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂等情況，應(yīng)及時(shí)植入冠狀動(dòng)脈支架以覆蓋內(nèi)膜撕裂片，穩(wěn)定血管腔，防止夾層擴(kuò)展。

3.直徑≤2.5mm的血管發(fā)生夾層，盡量應(yīng)用球囊長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張使之再通。

4.如發(fā)生螺旋形撕裂，特別是范圍廣泛的螺旋形撕裂，首先應(yīng)于撕裂的遠(yuǎn)端點(diǎn)狀植入支架，以防止撕裂繼續(xù)向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，然后于撕裂近端點(diǎn)狀植入支架，以使夾層完全封閉5.大血管近端夾層導(dǎo)致大面積心肌梗死或缺血，特別是合并低血壓、休克而球囊擴(kuò)張或支架植入不成功時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行急診CABG。急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范冠狀動(dòng)脈痙攣

病變部位血管痙攣：最常見(jiàn)病變遠(yuǎn)端血管痙攣：硝甘可預(yù)防微血管痙攣：對(duì)硝甘幾乎無(wú)效介入術(shù)后的冠脈痙攣：目前已較低急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范冠脈痙攣處理首先予硝酸甘油經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入。若病變部位血管痙攣，應(yīng)將導(dǎo)引鋼絲保留在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，同時(shí)向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油，多可使痙攣緩解。若為靶病變遠(yuǎn)端血管痙攣，可將導(dǎo)引鋼絲回撤至血管近端，常可使痙攣解除鈣離子拮抗劑

維拉帕米（100ug/分，總量1～1.5mg）或

地爾硫卓（0.5～2.5mg,總量5～10mg）冠脈內(nèi)注射可使應(yīng)用硝酸甘油后再次發(fā)生的血管痙攣解除若上述方法無(wú)效，可用球囊以低壓力（1～4atm）持續(xù)2～5分鐘擴(kuò)張病變部血管，常可明顯改善痙攣而達(dá)到滿(mǎn)意的冠脈血流對(duì)反復(fù)而嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣，植入支架已被廣泛應(yīng)用，并獲得了良好的治療效果，目前較多應(yīng)用于伴有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷而引起痙攣的患者。急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范急性冠狀動(dòng)脈閉塞根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和冠脈血流分為三型：急性閉塞X線影像學(xué)表現(xiàn)為血管腔的完全閉塞。TIMI冠脈血流分級(jí)為0～1級(jí)血流瀕臨閉塞

為急性嚴(yán)重狹窄的進(jìn)一步惡化，伴T(mén)IMI2級(jí)血流高危閉塞

X線影像學(xué)表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或血栓形成導(dǎo)致>50％的殘余狹窄，此時(shí)冠脈血流正常（TIMI3級(jí)血流）急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范急性閉塞的處理

應(yīng)當(dāng)是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和恢復(fù)血運(yùn)同時(shí)進(jìn)行：

1.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：予以靜脈輸液、升壓藥物、正性肌力藥物，必要時(shí)應(yīng)用IABP以維持血壓和組織灌注；安置心臟臨時(shí)起搏器維持心率及心律2.恢復(fù)血運(yùn)：(1)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以除外冠脈痙攣急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

(2)藥物不能緩解者，可重新送入球囊再次擴(kuò)張閉塞部位，使血管再通，并植入支架

(3)一旦出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，應(yīng)立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內(nèi)膜，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈血管壁。注意：支架直徑不宜過(guò)大，不宜以過(guò)高壓力充盈球囊。標(biāo)準(zhǔn)以造影下，支架充盈后直徑與病變近端血管直徑一致為宜

(4)經(jīng)以上處理效果不好時(shí)考慮急診CABG治療急診pci實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范冠狀動(dòng)脈穿孔

冠狀動(dòng)脈穿孔可分為3型:

I型穿孔：血管腔外龕影但無(wú)造影劑外滲;

Ⅱ型穿孔：心外膜墊或心