結核病防治核心信息知曉率調查問卷全套

結核病防治核心信息知曉率調查問卷全套您好！我們是

（單位名稱）的工作人員，為了解公眾對結核病防治核心知識的知曉情況，開展本問卷調查，向您了解一些有關結核病防治知識的問題，您的回答將對下一步做好結核病防治宣傳教育工作很有意義，同時我們將按照有關規(guī)定嚴格做好保密工作，希望您能按照實際情況回答我的問題，配合我們做好這次調查，對您的支持配合表示衷心的感謝！問卷編碼：□□□□□□□□□□□調查地點：

縣（市、區(qū)）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道

村/居委會聯(lián)系電話：調查日期：

年

月

日調查員（簽名）：一、一般情況1.

姓名：2.

性別：□(1)男(2)女3.

戶口所在地：□(1)本縣（市、區(qū)）(2)本省非本縣（市、區(qū)）(3)外省4.

民族：□（1）漢族（2）壯族（3）滿族（4）回族（5）苗族（6）維吾爾族（7）其他

（請在橫線上寫明具體民族）5.

出生日期：□□□□□□年

月

日6.

文化程度：□（1）文盲與半文盲（2）小學（3）初中及同等學歷（4）高中及同等學歷（5）大專及以上7.

職業(yè)狀況：□（1）機關、事業(yè)單位（2）企業(yè)、商業(yè)人員（3）在校學生（3）農業(yè)勞動者（從事農林牧漁工作）（5）離退休（6）其他二、結核病核心信息8.

肺結核（肺癆）主要通過下列哪些途徑傳染？□（1）呼吸道（2）消化道（3）血液（4）不知道9.

您認為出現(xiàn)下列哪種癥狀，應該懷疑得了肺結核？□（1）頭痛,眩暈（2）反復咳嗽、咳痰或痰中帶血（3）腹痛、腹瀉（4）不知道10.

如果懷疑自己得了肺結核，最好應到哪去看病?□（1）自己買藥進行治療（2）到正規(guī)醫(yī)療機構就診（3）不就診（4）不知道11.

我國對肺結核患者有哪些優(yōu)惠政策？□（1）全部免費（2）部分免費（3）不免費（4）不知道12.

肺結核能治好嗎？□（1）全都能治好（2）大部分能治好（3）不能治好（4）不知道三、接受健康教育情況13.

您以前是否接受過有關結核病的宣傳教育？□（1）接受過（2）未接受過（跳至15題）14.

您是通過以下哪種途徑接受的？（可多選）□□□□□□（1）廣播（2）報紙、雜志、書刊（3）傳單、折頁、宣傳畫（4）電視（5）磁帶、錄像帶、光盤（6）集會、展覽、義診（7）宣傳欄、墻報、黑板報（8）網站、微博、微信（9）學校教育（10）就診時醫(yī)生宣傳（11）村干部宣傳（12）聽親友及其他人說（13）健康講座（14）其他15.

您希望通過哪種途徑了解結核病防治信息？（可多選）□□□□□□（1）廣播/電視/電影/網絡/音像材料（2）報刊雜志（3）張貼畫/宣傳欄/板報/展板/墻體標語（4）傳單/折頁/小冊子（5）學校教育（6）醫(yī)生宣傳（7）村干部宣傳（8）聽親友及其他人說（9）其他16.

如果送你一些有關預防結核病的宣傳材料，你最喜歡哪類？（可多選）□□□□□□（1）什么都行（2）聲像制品（磁帶、錄像帶、光盤）（3）文字為主的材料（報紙、雜志、書、小冊子）（4）圖畫為主的材料（宣傳畫、折頁、連環(huán)畫）（5）網絡版（專門的網站、微博、微信朋友圈）17.

你喜歡什么樣的網絡咨詢或查詢方式？（可多選）□□□□□□（1）到醫(yī)學專業(yè)的網站查看（2）醫(yī)學專業(yè)人員在線咨詢（3）12320服務網站（4）到微信朋友圈詢問（5）用百度或谷歌搜索（6）不知道18.

你喜歡下面哪種網絡傳播知識的形式？（可多選）□□□□□□（1）文字+圖片（2）長微博或長微信（3）文字+鏈接（4）文字+視頻（5）動畫或者演示（6）不知道填表說明一、填表須知1．調查表填寫一律用鋼筆或圓珠筆，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚，書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯正楷字書寫，如1，2，3，....10，不得用自由體書寫。2．數(shù)字和編碼不要填出格外，如數(shù)字填錯，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去（不要只劃某一數(shù)碼），并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。3．調查的問題要求患者本人回答，不可代答。4．凡涉及年月日的項目，均應填寫陽歷年月日。關于具體時間的填寫，若患者只能回憶到年和月而無法確定到日，則詢問是哪一旬。若為上旬，則填寫5日，若為中旬，填寫15日，若為下旬，填寫25日。5．本調查表除注明可多選以外，其余均為單選題。6．有多項選擇的項目，請將相應的號碼填在右邊的方框中；如選擇“其他”則將具體情況填寫在“其他”的橫線上，并將號碼填在右邊的方框中。為有利于核查，防止錯填，請同時在問卷選好的項目號碼上劃圈，如。7．調查表填寫完成之后，調查人員對調查表進行核查，核實無邏輯錯誤后，簽字上交。二、問卷內容說明及相關指標解釋1．第6題-文化程度文盲或半文盲指不識字或識字不足一千五百個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條的人。2．第7題-職業(yè)狀況（1）機關、事業(yè)單位：指在黨政機關、事業(yè)單位和社會團體中的公務人員；（2）企業(yè)、商業(yè)人員：指在企業(yè)和商業(yè)（包括商貿業(yè)、餐飲業(yè)、旅游業(yè)、體育事業(yè)、科技教育事業(yè)、文化娛樂業(yè)以及社會服務事業(yè)）中從事非專業(yè)性的、非體力的或體力工作的人員；（3）農業(yè)勞動者：指承包集體所有的耕地，以農（林、牧、漁）業(yè)為唯一主要的職業(yè)，并以農（林、牧、漁）業(yè)為唯一收入來源或主要收入來源的農民；（4）在校學生：指調查時為在校學生的