慢性肢體威脅性缺血的血運(yùn)重建干預(yù)手段

一般來(lái)說(shuō)，對(duì)位于主-骼動(dòng)脈流入道的局限性病變，多數(shù)可通過(guò)腔內(nèi)技術(shù)處理，而且腔內(nèi)治療的通暢率較高，臨床效果較肯定，旁路手術(shù)則多應(yīng)用于流入道的廣泛病變以及一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者腔內(nèi)治療失敗后的補(bǔ)救措施。若病變位于股總動(dòng)脈，且患者的血流動(dòng)力學(xué)變化明顯(管腔狹窄>50%),可考慮行股動(dòng)脈內(nèi)膜切除+補(bǔ)片成形術(shù)(GVG1C級(jí)證據(jù))。而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或腹股溝解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的嚴(yán)重股總動(dòng)脈病變患者則應(yīng)考慮行腔內(nèi)重建(GVG2C級(jí)證據(jù))。此外，還可以考慮對(duì)累及股總動(dòng)脈的主-骼動(dòng)脈病變(GLASSIb期)進(jìn)行雜交手術(shù)血運(yùn)重建，以獲得更持久的管腔通暢(GVG2C級(jí)證據(jù))。雖然多數(shù)主-髂動(dòng)脈病變可經(jīng)腔內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，但腔內(nèi)治療術(shù)后再狹窄仍然是一個(gè)無(wú)法忽視的問題，而股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷不大并、發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低、遠(yuǎn)期通暢率高，如髂動(dòng)脈支架+股動(dòng)脈內(nèi)膜切除+股深動(dòng)脈成形，創(chuàng)傷小，臨床效果較好，是治療骼動(dòng)脈并累及股總動(dòng)脈病變的最佳治流出道病變對(duì)位于腹股溝以下的流出道病變，一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者可以自體靜脈的可用性來(lái)決定采用腔內(nèi)治療或動(dòng)脈旁路手術(shù)(GVG1C級(jí)證據(jù))。旁路手術(shù)重建則更多地應(yīng)用于重度肢體威脅(WIfl3-4期)、嚴(yán)重灌注不足(WIfl缺血2-3級(jí))、晚期復(fù)雜病變(GLASSⅢ期)或既往腔內(nèi)治療失敗且癥狀未緩解的患者(GVG2C級(jí)證據(jù)、AHAⅡaB-NR級(jí)證據(jù))。若患者自身大隱靜脈不可用或質(zhì)量較差，鑒于人工血管的功能性較差且遠(yuǎn)期效果較差，在制定治療策略時(shí)可以根據(jù)患者具體情況選擇腔內(nèi)治療、同種異體靜脈或手臂靜脈拼接搭橋。而高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果存在中-重度肢體威脅(WIfl2-4期)和明顯灌注不足(WIfl缺血2-3級(jí)),可考慮行腔內(nèi)血運(yùn)重建；若組織缺血程度較輕(WIfl缺血1級(jí)),且經(jīng)適當(dāng)?shù)母腥究刂婆c創(chuàng)口護(hù)理4-6周后仍無(wú)好轉(zhuǎn)或有惡化跡象，也可考慮進(jìn)行腔內(nèi)血運(yùn)重建，盡管其證據(jù)尚不充分(GVG2C級(jí)證據(jù))。但目前對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重程度與解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性的中間范圍，如GLASSⅢ期-WIfl缺血2級(jí)和GLASSⅡ期-WIfl缺血3-4級(jí)，尚無(wú)明確共識(shí)與有效的高質(zhì)量研究，在制定治療策略時(shí)仍需根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇重建手段。對(duì)于腔內(nèi)治療與旁路手術(shù)的選擇，目前眾說(shuō)紛紜，尤其是最新報(bào)道的BASIL-2試驗(yàn)與BEST-CLI、BASIL試驗(yàn)的結(jié)果略有不同。據(jù)BASIL-2試驗(yàn)的結(jié)果顯示，首次血運(yùn)重建選擇腔內(nèi)治療的患者免于截肢生存率更高。而BASIL、BEST-CLI試驗(yàn)均提示對(duì)于自身大隱靜脈可用的患者，自體大隱靜脈旁路手術(shù)的臨床獲益更佳。BASIL試驗(yàn)與BASIL-2試驗(yàn)的差異可能與主要觀察終點(diǎn)不同，納入標(biāo)準(zhǔn)不夠一致及臨床醫(yī)師操作等因素所致，BASIL和BEST-CLI試驗(yàn)比較了腹股溝下血運(yùn)重建策略的差異而BASIL-2試驗(yàn)還包括膝下動(dòng)脈的處理，且BASIL試驗(yàn)期間因腔內(nèi)治療器械發(fā)展的限制較少采用支架置入策略。并非所有CLTI患者都存在可用的自體靜脈，下肢動(dòng)脈旁路術(shù)后的吻合口再狹窄同樣是困擾臨床的實(shí)際問題。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是全身動(dòng)脈硬化的肢體表現(xiàn)，是進(jìn)展性疾病，應(yīng)以積極控制動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素作為最基礎(chǔ)治療，血管重建不是預(yù)防性方法，而應(yīng)視為救肢、緩解CLI癥狀及促進(jìn)缺血潰瘍愈合的重要策略，在選擇血管重建時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到血管重建后也可能面臨靶血管再堵塞的可能。盡管自體靜脈旁路術(shù)有相對(duì)較高的遠(yuǎn)期通暢率，臨床醫(yī)師也應(yīng)綜合考慮患者的身體條件、并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率等做出合理選擇?？傊瑒?dòng)脈硬化閉塞癥是一種進(jìn)展性疾病，對(duì)于CLTI患者首次血運(yùn)重建無(wú)論選擇腔內(nèi)治療還是動(dòng)脈旁路手術(shù)，都可能面臨再干預(yù)的問題，因此首次外科干預(yù)方法和指征意義重大，應(yīng)根據(jù)肢體威脅程度(WIfl)、病變解剖特征(GLASS)和自體靜脈的可用性等因素來(lái)整體考慮。CLTI作為下肢缺血的晚期階段，病情復(fù)雜、伴隨疾病多、治療難度較大、整體預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量與預(yù)期壽命。隨著器材和技術(shù)的進(jìn)步、