慢性肢體威脅性缺血的血運重建干預手段

一般來說，對位于主-骼動脈流入道的局限性病變，多數(shù)可通過腔內技術處理，而且腔內治療的通暢率較高，臨床效果較肯定，旁路手術則多應用于流入道的廣泛病變以及一般手術風險患者腔內治療失敗后的補救措施。若病變位于股總動脈，且患者的血流動力學變化明顯(管腔狹窄>50%),可考慮行股動脈內膜切除+補片成形術(GVG1C級證據(jù))。而手術風險較高或腹股溝解剖結構復雜的嚴重股總動脈病變患者則應考慮行腔內重建(GVG2C級證據(jù))。此外，還可以考慮對累及股總動脈的主-骼動脈病變(GLASSIb期)進行雜交手術血運重建，以獲得更持久的管腔通暢(GVG2C級證據(jù))。雖然多數(shù)主-髂動脈病變可經腔內進行血運重建，但腔內治療術后再狹窄仍然是一個無法忽視的問題，而股動脈內膜剝脫術的手術創(chuàng)傷不大并、發(fā)癥發(fā)生率相對較低、遠期通暢率高，如髂動脈支架+股動脈內膜切除+股深動脈成形，創(chuàng)傷小，臨床效果較好，是治療骼動脈并累及股總動脈病變的最佳治流出道病變對位于腹股溝以下的流出道病變，一般手術風險患者可以自體靜脈的可用性來決定采用腔內治療或動脈旁路手術(GVG1C級證據(jù))。旁路手術重建則更多地應用于重度肢體威脅(WIfl3-4期)、嚴重灌注不足(WIfl缺血2-3級)、晚期復雜病變(GLASSⅢ期)或既往腔內治療失敗且癥狀未緩解的患者(GVG2C級證據(jù)、AHAⅡaB-NR級證據(jù))。若患者自身大隱靜脈不可用或質量較差，鑒于人工血管的功能性較差且遠期效果較差，在制定治療策略時可以根據(jù)患者具體情況選擇腔內治療、同種異體靜脈或手臂靜脈拼接搭橋。而高手術風險患者，如果存在中-重度肢體威脅(WIfl2-4期)和明顯灌注不足(WIfl缺血2-3級),可考慮行腔內血運重建；若組織缺血程度較輕(WIfl缺血1級),且經適當?shù)母腥究刂婆c創(chuàng)口護理4-6周后仍無好轉或有惡化跡象，也可考慮進行腔內血運重建，盡管其證據(jù)尚不充分(GVG2C級證據(jù))。但目前對于臨床癥狀嚴重程度與解剖結構復雜性的中間范圍，如GLASSⅢ期-WIfl缺血2級和GLASSⅡ期-WIfl缺血3-4級，尚無明確共識與有效的高質量研究，在制定治療策略時仍需根據(jù)臨床實際情況選擇重建手段。對于腔內治療與旁路手術的選擇，目前眾說紛紜，尤其是最新報道的BASIL-2試驗與BEST-CLI、BASIL試驗的結果略有不同。據(jù)BASIL-2試驗的結果顯示，首次血運重建選擇腔內治療的患者免于截肢生存率更高。而BASIL、BEST-CLI試驗均提示對于自身大隱靜脈可用的患者，自體大隱靜脈旁路手術的臨床獲益更佳。BASIL試驗與BASIL-2試驗的差異可能與主要觀察終點不同，納入標準不夠一致及臨床醫(yī)師操作等因素所致，BASIL和BEST-CLI試驗比較了腹股溝下血運重建策略的差異而BASIL-2試驗還包括膝下動脈的處理，且BASIL試驗期間因腔內治療器械發(fā)展的限制較少采用支架置入策略。并非所有CLTI患者都存在可用的自體靜脈，下肢動脈旁路術后的吻合口再狹窄同樣是困擾臨床的實際問題。下肢動脈硬化閉塞癥是全身動脈硬化的肢體表現(xiàn)，是進展性疾病，應以積極控制動脈硬化危險因素作為最基礎治療，血管重建不是預防性方法，而應視為救肢、緩解CLI癥狀及促進缺血潰瘍愈合的重要策略，在選擇血管重建時，應當考慮到血管重建后也可能面臨靶血管再堵塞的可能。盡管自體靜脈旁路術有相對較高的遠期通暢率，臨床醫(yī)師也應綜合考慮患者的身體條件、并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率等做出合理選擇?？傊瑒用}硬化閉塞癥是一種進展性疾病，對于CLTI患者首次血運重建無論選擇腔內治療還是動脈旁路手術，都可能面臨再干預的問題，因此首次外科干預方法和指征意義重大，應根據(jù)肢體威脅程度(WIfl)、病變解剖特征(GLASS)和自體靜脈的可用性等因素來整體考慮。CLTI作為下肢缺血的晚期階段，病情復雜、伴隨疾病多、治療難度較大、整體預后較差，嚴重影響患者日常生活質量與預期壽命。隨著器材和技術的進步、