麻醉護(hù)理課件(上)

麻醉護(hù)理AnesthesiaNursing

1KeyTermsAnesthesiaItindicatesthatmedicineorothermethodisusedtomakepatientlosesensecompletelyorpartly,andfinallytomakethemfeelnopainduringoperation.GeneralanesthesiaItisananestheticmethodthatnarcoticactsoncentralnervoussystemandrestrainsitsfunction.LocalanesthesiaItisananestheticmethodthatnarcoticonlyactsonperipheralnervoussystemandrestrainssomeoronenerve’sfunctionalpasswordtomakeonepartofthebodylosingsenseofpain.2教學(xué)要求掌握麻醉前胃腸道準(zhǔn)備及麻醉前用藥的目的；掌握麻醉后蘇醒期的護(hù)理；掌握蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉及硬膜外腔阻滯麻醉的并發(fā)癥；掌握局麻藥常用劑量、掌握局麻藥毒性反響的預(yù)防和護(hù)理；理解常用的麻醉方法(全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉)；理解全麻呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥；了解氣管插管并發(fā)癥的護(hù)理；了解麻醉的概念和臨床任務(wù)；了解麻醉前準(zhǔn)備的必要性和麻醉中觀察病人的重要性。3教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)麻醉概述第二節(jié)全身麻醉第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉第四節(jié)局部麻醉第五節(jié)圍麻醉期監(jiān)護(hù)重點(diǎn):麻醉前準(zhǔn)備，局部麻醉藥、局麻方法，腰麻、硬膜外麻醉，全身麻醉，疼痛治療難點(diǎn):椎管內(nèi)麻醉，局麻方法，全身麻醉，疼痛治療4第一節(jié)麻醉概述5麻醉的開(kāi)展史6一、吸入麻醉inhalationanesthesia

概念:將氣體或揮發(fā)性液體麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生全身麻醉作用的方法，稱為吸入麻醉。分類:開(kāi)放吸入法:如乙醚半開(kāi)放吸入法半緊閉吸入法緊閉吸入法麻醉機(jī)根本結(jié)構(gòu)氣源、蒸發(fā)器呼吸環(huán)路系統(tǒng)麻醉呼吸器吸入麻醉:深度容易調(diào)節(jié)91、吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)某種揮發(fā)性麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入，能使50％病人切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反響的最低肺泡濃度。反映不同麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強(qiáng)。影響肺泡藥物濃度的因素通氣效應(yīng):濃度效應(yīng):吸入藥物濃度(F1)越高，肺泡濃度(FA)上升越快。心排出量:血/氣分配系數(shù):與可控性呈反比，越小誘導(dǎo)恢復(fù)越快。麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-V):10常用吸入麻醉藥氧化亞氮(nitrousoxide，N2O又稱笑氣)優(yōu)點(diǎn):鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，毒性低。缺點(diǎn):麻醉作用弱，易發(fā)生缺氧(FiO2＞0.3)。安氟醚(enflurane,Ethrane)優(yōu)點(diǎn):麻醉效能強(qiáng)，誘導(dǎo)快，蘇醒快平穩(wěn)，對(duì)呼吸道無(wú)刺激。缺點(diǎn):呼吸抑制和循環(huán)抑制。異氟醚(isoflurane,Forane)優(yōu)點(diǎn):性能好，誘導(dǎo)最短，蘇醒最快缺點(diǎn):對(duì)循環(huán)影響小，呼吸抑制輕、但價(jià)格較貴。新型吸入麻醉藥七氟醚(sevoflurane)、地氟醚(desflurane,Suprane)偶用吸入麻醉藥氟烷(Fluothane):效能強(qiáng)，蘇醒快，降血壓，肌松差、氟烷性肝炎乙醚(diethylether,ether)古老,效能強(qiáng)，平安范圍廣，分期明顯，呼吸道刺激，燃燒，爆炸。112、吸入麻醉實(shí)施12氣管內(nèi)插管導(dǎo)管13適應(yīng)證14經(jīng)口腔明視氣管插管法借助喉鏡在直視下暴露聲門(mén)后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。準(zhǔn)備用具：準(zhǔn)備適宜的喉鏡，選擇適宜的氣管導(dǎo)管；導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等；準(zhǔn)備麻醉面罩和通氣裝置；聽(tīng)診器、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。麻醉：靜脈誘導(dǎo)插管法:常用藥有2.5％硫噴妥鈉可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加外表麻醉插管。清醒插管:用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙。經(jīng)口明視插管術(shù)15插管步驟將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開(kāi)。左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見(jiàn)到懸雍垂。鏡片進(jìn)入咽喉部并見(jiàn)到會(huì)厭。彎鏡片置入舌根與會(huì)厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會(huì)厭翹起而顯露聲門(mén)。直鏡片插管直接挑起會(huì)厭，聲門(mén)即可顯露。右手持導(dǎo)管經(jīng)右口角進(jìn)入口腔，同時(shí)雙目注視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門(mén)裂。借助管芯插管入聲門(mén)后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導(dǎo)管尖端至門(mén)齒的距離約18～22cm。塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上麻醉機(jī)。確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。確認(rèn)方法有：托下頜使口張開(kāi)喉鏡聲門(mén)會(huì)厭舌聲門(mén)①壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。②人工呼吸時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，并可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音。③用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧〞樣變化。④病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤監(jiān)測(cè)呼氣末ETCO2那么更易判斷，ETCO2圖形有顯示那么可確認(rèn)無(wú)誤。16經(jīng)鼻腔盲探氣管插管法將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。插管方法:插管時(shí)必須保存自主呼吸，根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。1%丁卡因作鼻腔粘膜外表麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮以減少出血。選用適宜管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在插管過(guò)程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽(tīng)呼出氣流的強(qiáng)弱，同時(shí)左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置。在聲門(mén)張開(kāi)時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)，如進(jìn)入聲門(mén)那么感到推進(jìn)阻力減小，呼出氣流明顯，有時(shí)病人有咳嗽反射，接麻醉機(jī)可見(jiàn)呼吸囊隨患者呼吸而張縮，說(shuō)明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為誤入食管。17氣管插管并發(fā)癥及護(hù)理183、肌肉松馳藥在麻醉中的應(yīng)用

肌松藥阻斷神經(jīng)-肌傳導(dǎo)而使骨骼肌松馳，是麻醉輔助藥。分類:去極化肌松藥(琥珀膽堿):呈持續(xù)去極化狀態(tài)、首次用藥出現(xiàn)肌顫、膽堿酯酶抑制藥(新斯的明)可增強(qiáng)效應(yīng)。非去極化肌松藥(筒箭毒堿、泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨):競(jìng)爭(zhēng)性阻滯神經(jīng)-肌肉接頭處，受體被占據(jù)；自身釋放的乙酰膽堿量不減少；無(wú)肌肉顫抖；能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。應(yīng)用:氣管插管和急救、需控制呼吸的檢查和介入治療、危重病人使用呼吸機(jī)、輔助治療肌肉抽搐:電休克、破傷風(fēng)本卷須知:194、麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)哌替啶(pethidine)芬太尼(fentanyl)瑞芬太尼(remifentanil)20二、靜脈麻醉將麻醉藥注入靜脈，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的麻醉方法稱靜脈麻醉。臨床麻醉的階段

意識(shí) 痛覺(jué) 生理反射麻前準(zhǔn)備

+ + +麻醉誘導(dǎo)

+→–

+→– +→

麻醉維持

–

– –麻醉蘇醒

–

→+

–

→+

–

→+211、靜脈麻醉藥依托咪酯(etomidate):短效催眠，無(wú)鎮(zhèn)痛。起效快，對(duì)循環(huán)、呼吸影響小。用于全麻誘導(dǎo)、年老體弱和危重病人麻醉。副作用有肌陣攣、靜脈刺激、惡心嘔吐、抑制腎上腺皮質(zhì)。咪達(dá)唑侖(midazolam):鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力。用于麻醉前用藥、麻醉輔助用藥、全麻誘導(dǎo)。r-羥丁酸鈉(-hydroxybutyrate):鎮(zhèn)靜、催眠，毒性小，鎮(zhèn)痛弱。BP↑、P↓—高BP病人禁忌用。K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)流—低K+病人慎用。222、靜脈麻醉實(shí)施誘導(dǎo):面罩吸純氧2~3分鐘，靜注麻藥，意識(shí)喪失后注肌松行氣管插管，接麻醉機(jī)人工呼吸或呼吸機(jī)機(jī)械通氣。維持:誘導(dǎo)后，用單次、分次或連續(xù)給藥以維持深度。靶控輸注法(targetcontrolledinfusion,TCI)優(yōu)缺點(diǎn):優(yōu)點(diǎn):誘導(dǎo)迅速、呼吸道無(wú)刺激、無(wú)環(huán)境污染、蘇醒平穩(wěn)。缺點(diǎn):麻醉深度不易調(diào)節(jié)、對(duì)循環(huán)影響大。233、吸入麻醉VS靜脈麻醉24三、復(fù)合麻醉25四、全麻護(hù)理26全麻護(hù)理診斷及措施27告知病人有關(guān)麻醉須知和配合方面的知識(shí)告知和簽署麻醉同意書(shū)。麻醉前用藥:用藥目的:麻前用藥:用藥選擇:本卷須知:安定鎮(zhèn)靜藥:安定、咪唑安定催眠藥:硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、度冷丁、芬太尼抗膽堿藥:阿托品、東莨菪堿(抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，抑制迷走神經(jīng)反射)特殊用藥:過(guò)敏史者給異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏，有支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給胰島素等一般情況差、年老、體弱、惡病質(zhì)、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類及巴比妥類藥劑量應(yīng)酌減。呼吸功能不全、顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦應(yīng)禁用嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥。體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥均應(yīng)酌增。甲亢、高熱、心動(dòng)過(guò)速者應(yīng)不用或少用抗膽堿藥，必須用者可選用東莨菪堿。小兒、迷走神經(jīng)緊張型及使用硫噴妥鈉、氟烷或椎管內(nèi)麻醉時(shí)，抗膽堿藥劑量應(yīng)增大。28麻醉前用藥的選擇麻醉種類鎮(zhèn)靜安定藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥局麻任選一種用不用乙醚全麻任選一種酌情使用用椎管內(nèi)麻醉任選一種腹部手術(shù)用用氯胺酮麻醉任選一種不用用硫噴妥鈉麻醉一般不用可小量使用大劑量使用29并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理惡心、嘔吐:窒息:麻醉藥過(guò)敏:普魯卡因常規(guī)作皮膚敏試。麻醉意外:準(zhǔn)備麻醉物品和急救物品；加強(qiáng)觀察。呼吸道梗阻:低氧血癥:低血壓:高血壓最常見(jiàn):心律失常和心搏驟停最嚴(yán)重:墜積性肺炎:向病人及家屬解釋其原因囑病人放松情緒、深呼吸嘔吐頻繁者保持胃腸減壓通暢按醫(yī)囑注射胃復(fù)安30呼吸道梗阻上呼吸道梗阻舌后墜、口腔分泌物或異物、喉頭水腫等引起機(jī)械性梗阻。主要表現(xiàn)為呼吸困難。不全梗阻為呼吸困難及鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動(dòng)和三凹征。護(hù)理:①密切觀察病人有無(wú)舌后墜、口腔內(nèi)分泌物積聚、發(fā)紺或呼吸困難征象；②舌后墜者托其下頜、頭后仰、置入口咽或鼻咽通氣管；③去除咽喉局部泌物和異物以解除梗阻；④喉頭水腫輕者靜注激素或霧化腎上腺，重者行氣管切開(kāi)。下呼吸道梗阻31下呼吸道梗阻氣管導(dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面過(guò)長(zhǎng)、分泌嘔吐物誤吸所致。輕者肺部啰音，重者呼吸困難、潮氣量低、缺氧發(fā)紺、心率增快、血壓下降。護(hù)理:及時(shí)去除分泌物、觀察病人表現(xiàn)、防止因變換體位引起氣管導(dǎo)管扭折。32低氧血癥吸空氣時(shí)，SpO2＜90%、PaO2＜8kPa(60mmHg)或吸純氧時(shí)PaO2＜12kPa(90mmHg)即為低氧血癥。表現(xiàn):呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、心動(dòng)過(guò)速、心律失常和血壓升高等。原因:麻醉機(jī)故障、氧氣供給缺乏、氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外；呼吸道梗阻；吸入性麻醉藥所致彌散性缺氧；誤吸、肺不張、肺水腫等。護(hù)理:密觀病情注意有無(wú)低氧表現(xiàn)；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果；有效吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣；針對(duì)病因執(zhí)行醫(yī)囑。33低血壓34高血壓35心律失常和心搏驟停36墜積性肺炎37緩解疼痛切口疼痛影響休息、睡眠、早期活動(dòng)和飲食，使傷口愈合延遲、康復(fù)過(guò)程減慢。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛:解熱鎮(zhèn)痛；阿片類嗎啡、杜冷丁；不及時(shí)病人自控止痛法(PatientControlledAnagesia,PCA):是病人自己通過(guò)鎮(zhèn)痛泵注射鎮(zhèn)痛藥，按需調(diào)控。PCA類型:病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)以阿片為主；病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)以局麻藥為主，效果最好；皮下輸入自控鎮(zhèn)痛(PCSA)