醫(yī)院培訓課件：《癌性疼痛的臨床處理原則》

癌性疼痛的臨床處理原則目的和要求1.了解癌痛的現(xiàn)狀及診斷機制2.學習癌痛的評估及治療原則3.全面掌握癌痛臨床指導實踐

疼痛一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質的或潛在的組織損傷,是人類最常見的痛苦之一。疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。

一、概述

癌癥疼痛：是指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛。

癌痛現(xiàn)狀

癌癥疼痛是患者最懼怕的癥狀之一新診斷的癌癥患者約1/4出現(xiàn)疼痛接受治療的1/3癌癥患者有不同程度的疼痛3/4的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀1/4具有難以忍受的劇烈疼痛鎮(zhèn)痛藥可以解除70%病人的疼痛

癌癥疼痛如果得不到緩解，將極大地影響他們的行動、生活積極性、與家人朋友的交往以及總體的生活質量。慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病。導致患者自殺的重要原因之一。

癌痛的危害五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛＋2000年以后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認二、病因癌痛的原因手術治療后：手術切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉移與癌癥治療有關(6%)由癌癥本身引起(85%)與癌癥有關(5%)與癌癥無關(4%)衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等三、病理生理機制（一）傷害感受性疼痛：軀體和（或）內臟結構遭受傷害最終激活傷害感受器所引起的（分布于皮膚、內臟、肌肉等）進一步分為軀體痛和內臟痛。（二）神經(jīng)病理性疼痛：由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導致的。四、診斷

疼痛是患者的一種主觀感受，診斷患者是否存在疼痛的主要方法是依據(jù)患者的主訴。

要相信患者關于疼痛的主訴。還應評估疼痛對患者日?；顒?、情緒、行走能力、日常工作、與其他人的關系、睡眠、生活樂趣等情況的影響。（一）癌癥疼痛的評估相信患者的主訴全面詢問病史仔細體格檢查不僅評估患者疼痛的程度，評估原則：常規(guī)、量化、動態(tài)、全面（二）疼痛的評估方法數(shù)字分級法為主面部表情評估量表法和主訴疼痛程度

分級法為輔患者自我評估曲線記錄疼痛波動

（三）癌痛的治療

以“WHO三階梯止痛原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

強阿片類藥物

±非阿片類鎮(zhèn)痛藥

±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度1、WHO癌痛三階梯治療原則

口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)2、常用藥物

(1)非甾體類抗炎藥：用于輕中度疼痛治療。常用藥物包括：對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸等。

(2)弱阿片類藥：用于中度疼痛治療。常用藥物包括：可待因、雙氫可待因，曲馬多、弱阿片類藥復方制劑，如氨酚待因Ⅱ、舒爾芬、路蓋克等。

(3)強阿片類藥：用于重度疼痛的治療。其他藥物包括：嗎啡、羥考酮、芬太尼、美沙酮等。①抗抑郁藥：如去甲替林、阿米替林、多慮平。該類藥物對于灼痛、麻木樣疼痛、帶狀皰疹引起的疼痛，化學藥物外漏引起的神經(jīng)病理性疼痛,療效明顯。②抗驚厥藥：如卡馬西平。對于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛、槍擊樣疼痛療效較好。③糖皮質激素：如地塞米松等。適用于癌癥腦轉移所致的腦水腫顱內壓增高的頭痛，腫瘤浸潤腦脊膜所致疼痛。④抗心律失常藥：如美西律。⑤安定類藥。⑥羥嗪類藥；精神興奮劑等等。3、輔助性用藥：4.阿片類藥物的用藥原則：

①選擇既鎮(zhèn)痛效果好，不良反應可耐受的劑量。②口服是最常見的給藥途徑。③短效阿片類止痛藥劑量滴定,發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，應立即給予短效阿片類解救治療。長效阿片類藥物做癌痛的維持治療。④如果疼痛控制不住或不良反應持續(xù)存在，考慮從一種阿片類藥物轉換為另一種阿片類藥物。鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法應當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調整劑量、給藥頻率，防治不良反應，獲得最佳止痛效果(1)非甾體類抗炎藥物：是癌痛治療的基本藥物，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛(2)阿片類藥物：是中、重度疼痛治療的首選藥物鎮(zhèn)痛藥物使用方法—非甾體類藥常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等非甾體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量鎮(zhèn)痛藥物使用方法—阿片類藥物

目前臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥短效阿片類藥物的滴定--口服即釋阿片（NCCN）疼痛評分≥4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）*未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者**阿片類藥物耐受的患者包括每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者劑量增加50-100%如果2~3個劑量周期后，療效不佳，考慮靜脈滴定或進行后續(xù)疼痛的處理和治療重復相同劑量后續(xù)疼痛的處理和治療

未使用

過阿片類藥物的患者*阿片類藥物耐受的患者**初始劑量后續(xù)劑量劑量增加50-100%重復相同劑量在初始24小時內按需給予當前有效劑量疼痛得到滿意控制計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分下降但仍未滿意控制劑量滴定中患者是否對阿片耐受阿片未耐受患者：

對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥阿片耐受患者：

對持續(xù)使用阿片類超過兩周、疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，同時備用短效阿片類藥物，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛阿片藥物初始劑量滴定加量方法在密切觀察疼痛程度及不良反應的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝縿┝康味ㄔ黾臃葏⒖紭藴嗜绻霈F(xiàn)不可控制的不良反應，疼痛強度<4，應該考慮將滴定劑量下調25％，并重新評價病情疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％

（4）阿片類藥物之間的劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量口服嗎啡與口服的羥考酮轉化系數(shù)為2男，45歲，肺癌骨轉移，上午8:30入院，主訴軀體痛，NRS評分8分，未使用過二階梯鎮(zhèn)痛藥物。使用鹽酸羥考酮緩釋片背景用藥劑量滴定：

8:40鹽酸羥考酮緩釋片20mg9:40再評估，NRS評分4分

9:45嗎啡即釋片15mg10:45再評估，NRS評分2分

13:45再評估，NRS評分5分

13:50嗎啡即釋片15mg14:50再評估，NRS評分2分

20:40鹽酸羥考酮緩釋片20mg舉例1、確定前24小時鎮(zhèn)痛藥物總量：羥考酮緩釋片40mg/d+即釋嗎啡30mg/d2、計算羥考酮緩釋片等效劑量:即釋嗎啡30mg/d=羥考酮緩釋片20mg24小時羥考酮總劑量40mg+20mg=60mg3、目前患者疼痛評分4分，需加量25-50%，即為75-90mg/d綜上給予該患者40mgQ12H同時給予乳果糖口服液預防便秘，胃復安預防惡心、嘔吐確定該患者第二天使用劑量

癌痛治療目標：有效安全緩解癌痛患者疼痛評分≤3分24小時疼痛頻率＜3次24小時內需要解救藥物＜3次盡可能在24小時之內

控制疼痛目標1234遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版總結癌痛治療阿片類藥物具有不可取代的地位；弱化二階梯是目前癌痛治療的趨勢，起始使用強阿片類藥物止痛效果更快，調整藥物少，止痛滿意度高，生活質量改善明顯；對于中重度癌痛患者可直接使用低劑量強效阿片類：嗎啡、羥考酮謝謝！開放病床170張醫(yī)師人員2