藥理學(xué) 第26章 治療充血性心力衰竭的藥物

第二十三章治療充血性心力衰竭的藥物概述：慢性或充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。是在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對或相對減少，不能滿足機(jī)體組織所需要的一種病理狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。

1/18/20241治療目標(biāo)的改變：傳統(tǒng)的治療是緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，增加心輸出量，降低左心室舒張末壓?，F(xiàn)代的治療是能防止并逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，延長生存期，提高生活質(zhì)量，降低病死率和改善預(yù)后。

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第一節(jié)藥物分類

1.強(qiáng)心苷類藥地高辛等2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利、依那普利等血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥如氯沙坦3.利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。1/18/202434.其他治療CHF的藥物（1）

受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等。（2）鈣拮抗藥氨氯地平等。（3）非苷類正性肌力藥米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。（4）其他血管擴(kuò)張藥硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。1/18/20244第二節(jié)強(qiáng)心苷類

一概述是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物，其來源于植物的提取有效成分，臨床應(yīng)用治療心血管疾病歷史悠久。1/18/20245常用藥物代表有：洋地黃毒苷（Digitoxin）地高辛（Digoxin）去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地蘭）毒毛花苷K（StrophanthinK）。其中地高辛最為常用。藥物的脂溶性高低排列順序?yàn)檠蟮攸S毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。1/18/20246二.藥理作用及機(jī)制1.正性肌力作用：即加強(qiáng)心肌收縮性，提高最高張力和最大縮短速率，使心肌收縮有力，增加心輸出量。1/18/20247強(qiáng)心機(jī)制：

強(qiáng)心苷類藥能選擇性抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶（即受體），抑制Na+-K+交換，促使Na+-Ca2+交換，使胞外Ca2+內(nèi)流增加，胞內(nèi)Ca2+量增加，從而加強(qiáng)心肌收縮力。

使胞內(nèi)缺K+，導(dǎo)致自律性提高。是強(qiáng)心苷中毒引起心律失常的機(jī)制。1/18/202482.對心肌電生理特性的影響：與增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性有關(guān)。（1）降低竇房結(jié)自律性，減慢心率（負(fù)性頻率）（2）減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性（負(fù)性傳導(dǎo)）1/18/20249三、臨床應(yīng)用：

1慢性充血性心力衰竭：凡是心肌收縮功能障礙者，都可用強(qiáng)心苷，伴房顫者是最佳選擇。⑴對高血壓病、輕度心瓣膜病、輕度先天心臟病所致者為最佳適應(yīng)癥。⑵對甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血等為相對適應(yīng)癥。⑶對嚴(yán)重心瓣膜病、心包纖維化者為禁忌癥。1/18/2024102心房顫動(dòng)：通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻止心房過多沖動(dòng)進(jìn)入心室，產(chǎn)生保護(hù)心室作用。3心房撲動(dòng)：通過縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉款潱缓笠种品渴医Y(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生治療作用。1/18/202411四、不良反應(yīng)：1.胃腸道反應(yīng)：較常見如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。應(yīng)注意與心衰時(shí)胃腸道不適的區(qū)別。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。3.心臟毒性反應(yīng)：是較嚴(yán)重的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡?？梢姼鞣N類型的心律失常，以室性早搏為多見早見，致命的是心室纖維顫動(dòng)。1/18/202412防治措施：停藥、補(bǔ)鉀;嚴(yán)重者可用苯妥英鈉、利多卡因治療；對危及生命的極嚴(yán)重中毒者宜用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射搶救。1/18/202413第三節(jié)ACEI及AT1拮抗藥一.

ACEI：不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療CHF的主要藥物。常用藥物：卡托普利（Captopril)、依那普利（Enalapril)等。1/18/202414作用及機(jī)制：

1.改善血流動(dòng)力學(xué)作用能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒張末壓及容積，改善心舒張功能；降低腎血管阻力，增加腎血流量。2.抑制AngⅡ所致的心肌及血管的肥厚、增生抑制AngⅡ所誘導(dǎo)的原癌基因的異常表達(dá)，從而產(chǎn)生防止和逆轉(zhuǎn)心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加運(yùn)動(dòng)耐力，及提高生活質(zhì)量。1/18/202415二.AT1拮抗藥氯沙坦（Losartan)

纈沙坦(Valsartan)1.選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，對AngⅡ的產(chǎn)生都有拮抗作用。2.AngⅡ的促生長作用被抑制,故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。降低病死率和再住院率；而且不良反應(yīng)少，不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。1/18/202416第四節(jié)利尿藥1.能促進(jìn)Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解水腫。2.對輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中度CHF可口服袢利尿藥或噻嗪類和留鉀類藥合用；嚴(yán)重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用。1/18/202417第五節(jié)其他治療CHF藥一.

受體阻斷藥：主要是針對慢性CHF時(shí)，交感神經(jīng)的活性持續(xù)增高，造成心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷和兒茶酚胺的增加，使冠脈血流減少和心肌耗氧量增加；并能夠阻止癥狀的惡化，對CHF的改善預(yù)后有價(jià)值。1/18/202418常用的代表藥：美托洛爾（Metoprolol)、卡維洛爾(Carvedilol)等。臨床應(yīng)用應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量；起效時(shí)間比較慢，應(yīng)與其他藥物合并使用。

1/18/202419二.鈣拮抗藥：臨床主要用長效鈣拮抗藥如氨氯地平（Amlodipine)來治療CHF。因其作用出現(xiàn)較慢，維持時(shí)間較長，不伴有激活神經(jīng)激素方面的作用，并能降低左室肥厚。1/18/202420三.非苷類正性肌力藥：磷酸二酯酶（PDE）抑制藥通過對PDE的抑制而明顯提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性；并能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟負(fù)荷的一類具有正性肌力和擴(kuò)張血管的藥物。代表藥有：米力農(nóng)（Milrinone)、維司力農(nóng)（Vesnarinone)等。1/18/202421四血管擴(kuò)張藥1.硝酸酯類：主要通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降壓前負(fù)荷，略降后負(fù)荷。明顯改善呼吸困難等癥狀。藥物有硝酸甘油等。2.肼屈嗪：通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，增加心排出量。常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，主要用于腎功能不良或不耐ACEI的CHF者。3.硝普鈉：通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心